Факторы риска развития опухолей

__________________________________________________________________

Основные факторы риска развития новообразований разделены на четыре группы.

I. Старение. Около 70% случаев онкологических заболеваний отмечается у людей старше 50-55 лет. Чаще всего смерть от злокачественных новообразований наблюдается в период от 55 до 74 лет.

II. Географические условия и другие внешние факторы. Показатели заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний имеют существенные различия в разных странах, поскольку зависят от территориальных условий, в которых проживает население и от его образа жизни. В развитии ряда опухолей (рак толстой кишки, легкого) имеют значение особенности питания, превышение массы тела, курение, злоупотребление алкоголем, для других (рак шейки матки) важно раннее начало половой жизни и большое число половых партнеров. Существенную роль играют промышленные воздействия, солнечная радиация и т.д.

III. Наследственность. Наследственная предрасположенность обусловливает развитие злокачественных новообразований в 5-10% случаев. Существуют наследственные опухолевые синдромы; семейные формы неоплазии; аутосомно-рецессивные синдромы нарушенной репарации ДНК. Среди ближайших родственников больных, умерших от рака легкого, смертность от этой опухоли в 4 раза выше, чем у родственников лиц, умерших других болезней.

IV. Хронические пролиферативные процессы. К ним относят: метаплазию и дисплазию эпителия бронхов; дисплазию, метаплазию, атрофию слизистой оболочки желудка, дисплазию эпителия кишечника, слизистой оболочки шейки матки, гиперплазию эндометрия и др. Высокий риск развития рака имеют такие заболевания как хроническая язва желудка, цирроз печени.

ЭТИОЛОГИЯ ОПУХОЛЕЙ

Существует мнение, что от 80 до 90% злокачественных опухолей возникают вследствие внешних причин. Факторы, способные вызвать опухоли, получили название канцерогенов, а процесс развития новообразований под их влиянием – канцерогенеза. Обозначено несколько теорий канцерогенеза:

теория химических канцерогенов;

теория физических канцерогенов;

вирусно-генетическая, инфекционная теория;

полиэтиологическая теория.

Выделяемая ранее дизонтогенетическая теория Ю. Конхайма представляет сейчас исторический интерес.

Химические канцерогены вызывают у человека развитие опухолей примерно в 80% случаев всех новообразований. У лабораторных животных канцерогенным действием обладают свыше 1000 химических веществ. У человека, бесспорно, доказано – менее 100 веществ. Химические канцерогены делят на экзогенные и эндогенные.

По убывающей способности вызывать злокачественные опухоли разнообразные экзогенные факторы можно расположить в следующем порядке:

пищевые факторы;

табак;

профессиональные вредности;

инфекционные факторы;

загрязнение окружающей среды;

алкоголь;

диагностические средства и др.

Так, при длительном употреблении в пищу продуктов, богатых углеводами, жирами, поваренной солью, копченостей, маринадов на фоне недостатка белков, свежих овощей и фруктов резко повышается риск заболевания раком желудка, поджелудочной железы, толстой, особенно прямой, кишки и простаты.

У курильщиков смертность от рака легких – в 11 раз, а от рака глотки, гортани и пищевода – в 7 раз выше, чем у некурящих. Курение также повышает риск развития опухолей печени, поджелудочной железы, мочевого пузыря и других органов.

К экзогенным канцерогенам промышленного, производственного, лекарственного, бытового пищевого и другого происхождения относят полициклические ароматические углеводороды, аминосоединения, ароматические азосоединения и др.

К эндогенным канцерогенам относят холестерин и его производные (стероидные гормоны, особенно эстрогены, и желчные кислоты), производные тирозина, триптофана и других аминокислот, свободные радикалы, перекиси и др. В эксперименте на мышах показано, что введение больших доз эстрогенов вызывает развитие рака молочной железы у этих животных. Роль желчных кислот как эндогенных канцерогенов можно доказать высокой частотой рака толстой кишки у людей, в чей рацион входит большое количество жиров (жиры стимулируют образование и выделение желчи, а желчные кислоты способствуют повреждению слизистой оболочки толстой кишки и развитию опухолей).

К физическим канцерогенам относят следующие факторы:

солнечная, космическая и ультрафиолетовая радиация;

ионизирующая радиация;

радиоактивные вещества.

Согласно инфекционной теории, развитие ряда опухолей возможно под действием особых вирусов, называемых онкогенными.

Ранее вирусный канцерогенез считали присущим только животным. Была установлена вирусная этиология лейкоза у кур, рака молочных желёз у мышей и папилломы у кроликов. В последние десятилетия установлена роль вирусов в развитии опухолей человека: африканской лимфомы Беркитта и назофарингеальной карциномы (ДНК-вирус Эпстайна-Барр), папилломы и рака кожи гениталий (ДНК-вирус папилломы), T-клеточных лейкозов и лимфом (РНК-вирус HLTVI) и др. Онкогенные вирусы относят к семействам ДНК - и РНК-содержащих вирусов.

Канцерогенез может быть связан и с бактериями. Helicobacter pylori - бактерия, обитающая в полости желудка, признана этиологическим фактором развития лимфом (мальтом). Не исключено значение H. pylori в возникновении рака желудка.

Полиэтиологическая теория объединяет все остальные, поскольку опухоли – множество болезней, в развитии каждой из них могут участвовать разные этиологические факторы. Кроме того, возможно суммирование и усиление эффекта всех известных канцерогенов.

МОРФОЛОГИЯ ОПУХОЛИ

Внешний вид опухоли разнообразен. Она может иметь форму узла, шляпки гриба или напоминать цветную капусту. Поверхность ее бывает гладкой, бугристой или сосочковой. В некоторых органах (например, в яичниках) опухоль имеет кистозное строение. Опухоль может быть расположена в толще органа или на его поверхности. В одних случаях она диффузно пронизывает орган и тогда границы ее не определяются, в других - расположена на поверхности органа (слизистой оболочки) в виде полипа.

Размеры опухоли различные, консистенция зависит от преобладания в опухоли паренхимы или стромы: в первом случае она мягкая, во втором – плотная. Опухоль нередко подвергается некрозу и изъязвляется.

На разрезе опухоль обычно представлена светло-серой или серо-розовой тканью. Развитие в опухоли вторичных изменений – кровоизлияний, очагов некроза, ослизнения, склероза, гиалиноза, обызвествления придает её пестрый вид.

Микроскопическое строение опухоли отличается большим разнообразием. Однако все опухоли имеют некоторые общие черты строения: опухоль состоит из паренхимы и стромы, соотношения которых могут сильно варьировать.

Паренхиму опухоли образуют клетки, которые характеризуют данный вид опухоли, ими определяется морфологическая ее специфика. Строма опухоли образована как соединительной тканью органа, в котором она развилась, так и клетками самой опухоли.

Различают три вида роста опухоли:

экспансивный;

аппозиционный;

инфильтрирующий (инвазивный).

При экспансивном росте опухоль растет «сама из себя», отодвигая окружающие ткани. Экспансивный рост опухоли медленный, он характерен для зрелых, доброкачественных опухолей. Однако и некоторые злокачественные опухоли (рак почки, рак щитовидной железы и др.) могут расти экспансивно.

Аппозиционный рост опухоли происходит за счет неопластической трансформации нормальных клеток в опухолевые, что наблюдается в опухолевом поле.

При инфильтрирующем (инвазивном) росте клетки опухоли врастают в окружающие ткани и разрушают их. Инвазия обычно происходит в направлении наименьшего сопротивления по межтканевым щелям, по ходу нервных волокон, кровеносных и лимфатических сосудов. Комплексы клеток опухоли разрушают стенки сосудов, проникают в ток крови и лимфы. Если по пути инвазии опухоли встречаются капсула органа, мембрана и другие преграды, то опухолевые клетки, перед тем как преодолеть их, вначале распространяются по их поверхности. Границы опухоли при инфильтрирующем ее росте четко не определяются. Инфильтрирующий рост опухоли быстрый, он характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

По отношению к просвету полого органа или поверхности кожи рост опухоли может быть:

эндофитным;

экзофитным.

Эндофитный рост – инфильтрирующий рост опухоли вглубь стенки органа. При этом опухоль с поверхности слизистой оболочки (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки) может быть почти незаметна.

Экзофитный рост – экспансивный рост опухоли в полость органа (например, желудка, мочевого пузыря, бронха, кишки). Опухоль при этом может заполнить значительную часть полости, соединяясь со стенкой ее ножкой.

В зависимости от числа очагов возникновения опухоли говорят об уницентрическом (один очаг) и мультицентрическом (множественные очаги) росте.

ОСНОВНЫЕ СВОЙСТВА ОПУХОЛЕЙ

Как указывалось выше, для опухоли характерны нарушения пролиферации, дифференцировки и гибели её клеток.

Нарушения пролиферации сопровождаются наличием патологических фигур митоза в ткани опухоли, её автономным ростом, не управляемым со стороны организма, а также инвазивностью и метастазированием.

Нарушения дифференцировки проявляются в недостаточном созревании опухолевых клеток, приводящем к анаплазии и катаплазии и атипизму. Приобретение опухолевой клеткой новых, не присущих нормальной клетке свойств получило название анаплазии (от греч. ana – приставка, обозначающая обратное действие, и plasis – образование) или катаплазии (от греч. kata – приставка, обозначающая движение сверху вниз, и plasis – образование).

Термины «анаплазия» и «катаплазия» неоднозначны.

Под анаплазией понимают возврат клеток и тканей в недифференцированное состояние.

Термин «катаплазия» отражает приобретение опухолевой клеткой лишь особых свойств, он более принят в современной литературе.

Атипизм клетки – утрата первоначальной тканевой специфичности. Он касается ее структуры, обмена, функции, антигенной структуры, размножения и дифференцировки.

Морфологический атипизм опухоли может быть тканевым и клеточным.

Тканевый атипизм характеризуется нарушением тканевых взаимоотношений, свойственных данному органу. Речь идет о нарушении формы и величины эпителиальных структур, соотношений паренхимы и стромы, о различной толщине, хаотичном расположении волокнистых (соединительнотканных, гладкомышечных и др.) структур. Тканевый атипизм наиболее характерен для зрелых, доброкачественных опухолей.

Клеточный атипизм на светооптическом уровне выражается в полиморфизме или, напротив, мономорфизме клеток, ядер и ядрышек, гиперхромии ядер, изменениях ядерно-цитоплазматического индекса в пользу ядер в связи с их укрупнением, появлении множества митозов. Клеточный атипизм характерен для незрелых, злокачественных опухолей.

Опухолям присущи другие виды атипизма:

Атипизм ультраструктур, выявляемый при электронно-микроскопическом исследовании (увеличение числа рибосом, изменение формы, величины и расположении митохондрий и т.д).

Биохимический атипизм – метаболические изменения опухолевой ткани (в опухолевых клетках обнаруживают усиленный синтез онкобелков, факторов роста и их рецепторов, синтез эмбриональных белков и рецепторов к ним, превращение опухолевых клеток в факультативные анаэробы, и др.).

Антигенный атипизмопухоли проявляется в том, что она содержит ряд свойственных только ей антигенов.

Функциональные свойства опухолевой клетки зависят от степени её катаплазии. Более дифференцированные опухоли сохраняют функциональные особенности клеток исходной ткани. Например, опухоли, исходящие из клеток островков поджелудочной железы, выделяют инсулин; опухоли надпочечников, передней доли гипофиза выделяют большое количество соответствующих гормонов и дают характерные клинические синдромы. Опухоли из печеночных клеток выделяют билирубин и бывают нередко окрашены в зеленый цвет. Клетки рака желудка вырабатывают слизь.

Для опухолевой ткани характерна патология митоза, выявляемая гистологически и цитологически, а также при проточной цитофотометрии. Митотический цикл, как и в нормальных клетках, состоит из пяти фаз (G₀, G₁, S, G₂, M). Длительность митотического цикла в опухолевых клетках, как правило, равна или больше, чем в гомологичных зрелых неопухолевых клетках. Однако фракция делящихся клеток в опухолевой ткани значительно выше (около 20% клеток).

Нарушения гибели клеток опухоли обусловлены недостаточностью и незавершённостью апоптоза.

Недостаточный апоптоз (по отношению к уровню пролиферации). Снижение уровня апоптоза способствует выживанию мутированных клеток и развитию опухолей, что наблюдают в гормонально-зависимых карциномах молочной, предстательной железы, яичника.

Незавершённый апоптоз (без последующего фагоцитоза апоптозных телец) – проявление его патологии при опухолевом росте. Предполагают, что незавершённый апоптоз при раке лёгкого с последующим аутолизом апоптозных телец может ещё в большей степени стимулировать рост опухоли.

Таким образом, рост опухолевой ткани связан, в основном, с увеличением числа делящихся клеток, дисбалансом между митозом и апоптозом, незавершённым характером апоптоза.

Традиционная и самая распространенная клинико-морфологическая классификация подразделяет все новообразования на два важнейших класса: доброкачественные и злокачественные.

Весьма важными в клиническом и прогностическом отношении являются гистологическая градация злокачественных новообразований по степени дифференцировки паренхимы, а также классификация по стадии инвазии. По уровню гистологической дифференцировки выделяют:

Высокодифференцированные опухоли (степень G₁, по строению и функции ткань опухоли ближе всего к своему нормальному аналогу; клеточный атипизм и полиморфизм в них выражены слабо; склонность к росту, инвазии и метастазированию не достигает максимального уровня).

Умереннодифференцированные опухоли (степень G_2, перечисленные показатели выражены сильнее, степень злокачественности выше).

Низкодифференцированные опухоли (степень G_3, атипизм, полиморфизм, быстрый инвазивный рост, метастазирование выражены особенно сильно, что реализуется в более значительных злокачественных потенциях.

Для обозначения стадий инвазии и метастазирования чаще всего пользуются классификацией, отражающей стадии прорастания и распространения опухоли и получившей название системы TNM.

Буквой Т (tumоr) обозначают протяженность местной инвазии в зоне основного опухолевого узла.

Буквой N (пodes) – вовлечение в метастатический процесс региональных лимфатических узлов.

Буквой М (metastases) – наличие дистантных гематогенных метастазов. Индексация символа Т, означающая ту или иную стадию (уровень) внутриорганной инвазии первичного опухолевого узла, имеет отличия, специфичные для разных органов. Однако укажем на некоторые общие принципы:

ТХ – опухоль не обнаруживается;

ТО – инвазивного процесса нет, но может быть доброкачественная опухоль;

TIS – внутриэпителиальная форма рака – карциномы iп sitи (рака "на месте"), возникающего в толще эпителия без прорастания через базальную мембрану, т. е. без главного признака злокачественности – инвазии;

Т1 – опухолевая инвазия в толщу слизистой оболочки и подслизистого слоя трубчатых и полых органов;

Т2-3 – инвазия в/через мышечные слои;

Т4 – прорастание сквозь стенку органа.

Несколько иная индексация принята в отношении букв N и М:

NO – нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

Nl, N2 или NЗ – один, два или три лимфогенных метастаза (или же: поражены первый, второй или третий уровни регионарных коллекторов);

МО – нет гематогенных метастазов;

Мl_(печ) или M2_(лeг) – один метастаз в печени или два в легких, а М l _(печ), 2_(лег) - один метастаз в печени и два в легких одновременно.

Наиболее демонстративной для изучения опухолей, как общего патологического процесса, представляется классификация опухолей основанная на нескольких принципах: гистогенетическом, морфологии, локализации, особенностей структуры в отдельных органах (органоспецифические, органонеспецифические). Согласно этой классификации выделяют семь групп опухолей (включающих более 200 наименований):

Эпителиальные (органонеспецифические) опухоли.

Эпителиальные (органоспецифические) и железистые опухоли.

Мезенхимальные опухоли.

Опухоли меланинобразующей ткани.

Опухоли центрального и периферического отделов нервной системы и оболочек мозга (нейроэктодермальные и менингососудистые).

Опухоли системы крови (гемобластозы).

Тератомы.

Следует заметить, что разделение эпителиальных опухолей, согласно классификации, на органоспецифические и органонеспецифические в настоящее время не оправдано, так как для большинства эпителиальных опухолей найдены органоспецифические маркеры. Это имеет огромное значение для морфологической диагностики опухолей.

14. Опухоли: определение, этиология, виды роста. Различия доброкачественных и злокачественных опухолей.

Доброкачественные опухоли:

растут экспансивно, раздвигая и сдавливая окружающие ткани; как правило, четко ограничены и могут иметь фиброзную капсулу;

в полых и трубчатых органах характеризуются экзофитным типом роста (растут в просвет);

почти всегда растут медленно;

не дают метастазов;

обладают тканевым атипизмом, но не имеют атипии и полиморфизма клеток;

характеризуются митотической активностью опухолевой паренхимы, редко выходящей за пределы соответствующей нормы.

Злокачественные опухоли:

обладают инвазивным (инфильтрирующим) ростом с прорастанием окружающих тканей и их разрушением;

в полых и трубчатых органах характеризуются эндофитным типом роста (растут в толщу стенки органа);

почти всегда растут быстро;

часто дают метастазы;

обладают тканевым атипизмом, а также атипизмом и полиморфизмом клеток опухолевой паренхимы (отличиями этих клеток от нормальных аналогов и отличиями между собой по расположению, величине, форме и степени окраски);

часто характеризуются повышенной митотической активностью опухолевой паренхимы и наличием зон некроза.

Выделяют также пограничные опухоли, которые обладают чертами как доброкачественных (например, состоят из зрелых дифференцированных клеток), так и злокачественных опухолей (инвазивный рост, рецидивирование).

15. Опухоли: причины смерти, виды метастазирования, морфология доброкачественных и злокачественных опухолей из покровного и железистого эпителия.