Отравление грибными токсинами гастро-энтеротропного действия

ОТРАВЛЕНИЕ ГРИБНЫМИ ТОКСИНАМИ ГАСТРО-ЭНТЕРОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ

Клинические периоды заболевания

1. Латентный период (промежуток времени от момента поступления яда в организм до появления первых клинических симптомов отравления), длящийся в среднем около 2–4 часов.

2. Гастро-интестинальный период (промежуток времени от возникновения первых симптомов до развития всего синдрома отравления), начинающийся, как правило, через 2–4 часа и достигающий максимума клинических проявлений в течение 6–8 часов с момента употребления грибов.

3. Период исхода, приходящийся на 2-е–3-и сутки от момента употребления грибов.

Диагностические критерии

1. Сезонность. Отравления регистрируются на протяжении всего года независимо от сезона, тем не менее большинство случаев отравлений этими грибами приходится на вторую половину лета и первую половину осени. Поскольку эти грибы могут быть высушены и законсервированы, то отравления ими наблюдаются и зимой, и весной.

2. Пищевой или тактильный контакт ребенка с дикорастущими грибами.

3. Нарушение функций желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, боль в животе) в первые 24 часа (преимущественно в первые 4–6 часов) после употребления грибов.

4. Однотипность возникновения жалоб у других людей, которые употребляли грибы вместе с ребенком, в течение первых 24 часов после контакта с грибами.

5. Продолжительность гастроинтестинальных нарушений от 24 до 72 часов.

Следует помнить, что отсутствие информации относительно контакта пострадавшего с грибами и информации о наличии однотипных жалоб у других людей, которые употребляли грибы, не исключает возможности отравления грибами.

Возможные лабораторные изменения вследствие отравления

1. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышение уровня гематокрита.

2. Умеренная протеинурия с лейкоцитурией.

3. Изменения уровня электролитов (К, Nа, Сl, Са) в крови.

4. Повышение уровня α-амилазы крови.

Лечение

Проводится общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии при экзогенных интоксикациях: выведение из организма токсинов, не всосавшихся в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), а также поступивших в кровяное русло; ситуационная и корригирующая терапия.

Мероприятия по выведению токсинов, которые не всосались в ЖКТ:

— предварительное опорожнение желудка перед его промыванием путем рефлекторной стимуляции рвоты;

— промывание желудка гипертоническим 2 % раствором хлорида натрия с добавлением перманганата калия до слаборозового окрашивания. При этом объем жидкости для одномоментного введения не должен превышать 75 % от возрастного объема желудка ребенка, а объем воды, задержавшейся в желудке, — максимум 200 мл. Промывание проводят до чистых вод, суммарное количество жидкости — 0,5–1,0 л/год жизни, но не более 10 литров;

— после промывания в желудок ввести энтеросорбенты (углеволоконные сорбенты, в крайнем случае — растертый в порошок активированный уголь, доза которого должна составлять 1 г/кг массы тела). В последующем в течение всего острого периода заболевания следует проводить энтеросорбцию указанными препаратами в возрастных дозах;

— с учетом выделения грибных токсинов и продуктов нарушенного метаболизма в просвет желудка в течение первых суток от момента госпитализации пациента каждые 8 часов повторять промывания.

Применение солевых слабительных не обосновано из-за клиники гастроэнтерита.

Мероприятия по удалению из организма токсинов, которые всосались:

— при условии прекращения рвоты — энтеральная водная нагрузка солевыми растворами. Если рвота сохраняется, то парентеральное введение изотонических глюкозо-солевых растворов со скоростью 10–15 мл/кг/час в течение первых 6 часов лечения;

— стимуляция мочеотделения салуретиками (фуросемид 1–2 мг/кг массы тела) допустима только при задержке мочеиспускания;

— после 6 часов лечения продолжительность водной нагрузки, ее объем и скорость введения растворов определяются индивидуально, с учетом регресса интоксикации.

Мероприятия по проведению ситуационной и корригирующей терапии направлены на ликвидацию интоксикации и нарушений водно-электролитного баланса. Носят строго индивидуальный характер. Назначение их может быть обосновано возникновением клинико-лабораторных симптомов и синдромов.

Критерии эффективности — прекращение гастроинтестинальных нарушений и купирование интоксикации и эксикоза в течение 2–4 дней лечения.

Диагностические критерии

1. Сезонность. Отравления регистрируются чаще в летне-осенний период. Токсичными грибными агентами являются алкалоиды мускарин, мускаридин, гиосциамин, скополамин и прочие биогенные амины. Мускарин и мускаридин являются основными действующими грибными токсинами. При этом мускаридин определяет антихолинергическую симптоматику отравления, мускарин — холинергическую симптоматику отравления. Соотношение содержания приведенных основных нейротропных токсинов в грибах может быть разным. В зависимости от того, концентрация которого из них преобладает, у детей могут наблюдаться симптомы или антихолинергического, или холинергического отравления. Отравление этими грибами наблюдается очень редко, тем не менее заболевание протекает в довольно тяжелой форме и в некоторых случаях может привести к летальному исходу.

2. Пищевой или тактильный контакт ребенка с дикорастущими грибами.

3. Нарушения функций ЖКТ и/или неврологические нарушения в первые 2 часа после употребления грибов. Возможные клинические проявления: гипертермия или бледность кожи; сухость ротовой полости или гиперсаливация; нарушения зрения; нарушения сознания вплоть до комы; судороги; галлюцинаторный синдром; рвота; диарея; спастические боли в животе.

4. Однотипность возникновения жалоб у других людей, которые употребляли грибы вместе с ребенком, в течение первых 2–4 часов после контакта с грибами.

5. Продолжительность гастроинтестинальных или неврологических нарушений в среднем от 24 до 48 часов, преимущественно до 24 часов.

Следует помнить, что отсутствие информации относительно контакта ребенка с грибами и информации о наличии однотипных жалоб у других людей, которые употребляли грибы, не исключает возможности отравления.

Лечение

Проводится общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии при экзогенных интоксикациях: выведение из организма токсинов, не всосавшихся в ЖКТ, а также поступивших в кровяное русло; ситуационная и корригирующая терапия (изложена в разделе лечения отравлений грибными токсинами гастро-энтеротропного действия); введение антидотов. В случаях тяжелого течения отравления ситуационная и корригирующая терапия предусматривает использование методов поддержки или замещения нарушенных жизненно важных функций организма: дыхательной поддержки вплоть до искусственной вентиляции легких, применения допамина, противосудорожных средств и других препаратов для купирования острой дыхательной, сердечно-сосудистой и церебральной недостаточности.

Антидотная терапия (чаще всего одноразовая):

— при условии наличия в клинической картине преимущественно холинергического синдрома мускаринового отравления (пото- и слюнотечение, бронхорея, усиленная перистальтика, миоз) — введение атропина в дозе, которая приводит к появлению начальных симптомов переатропинизации;

— при условии наличия в клинической картине преимущественно антихолинергического синдрома мускаридинового отравления (головокружение, спутанность сознания, галлюцинации, бред, судороги) — введение антихолинэстеразных препаратов. Преимущество следует отдавать галантамину (нивалин), который в отличие от неостигмина (прозерин) хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер.

Критерий эффективности — прекращение неврологических и гастроинтестинальных нарушений в течение 2–3 дней лечения.

Диагностические критерии

1. Сезонность. Отравления грибами, которые содержат токсины гепато-нефротропного действия, регистрируются чаще в летне-осенний период.

2. Пищевой или тактильный контакт ребенка с дикорастущими грибами.

3. Температура тела нормальная или субфебрильная.

4. Продолжительность латентного периода чаще составляет не менее 6 часов, однако если в съеденных грибах были токсины гастро-энтеротропного действия, то скрытый период может быть коротким.

5. Нарушения функций ЖКТ (тошнота, рвота, диарея на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела).

6. Постепенное исчезновение гастроинтестинальных нарушений и внезапная манифестация гепатита на фоне «полного здоровья» ребенка.

7. Появление по окончании гастроинтестинальных нарушений легкой желтизны кожных покровов, иктеричности склер (при уровне билирубинемии около 50 мкмоль/л), затем — желтухи, геморрагического синдрома, энцефалопатии.

8. Возникновение симптомов отравления разной степени выраженности, тяжести, с разными интервалами времени у всех, кто употреблял грибы вместе с ребенком. Однако о тсутствие информации относительно контакта с грибами, информации о наличии однотипных жалоб у других людей, которые употребляли грибы, не исключает возможности грибного отравления.

Лечение

Проводится общепринятый комплекс мероприятий интенсивной терапии при экзогенных интоксикациях: выведение из организма токсинов, не всосавшиеся в ЖКТ, а также поступивших в кровяное русло; ситуационная и корригирующая терапия ( изложена в разделе лечения отравлений грибными токсинами гастро-энтеротропного действия); профилактическое лечение в период проведения дифференциальной диагностики, лечение в гастроинтестинальном периоде отравления, в период фаллоидного гепатита, в период исхода.

Профилактическое лечение в латентном периоде (проведение дифференциальной диагностики):

— бензилпенициллин используют как средство антидотной терапии до трех суток с момента употребления грибов в пищу в дозе 1 млн. ЕД/кг массы тела в сутки в 4–6 приемов. Действующее вещество препарата связывается с аммонитинами, образует устойчивые комплексы и тем самым затрудняет проникновение токсинов в гепатоциты [9];

— в качестве антидота используют препараты из расторопши пятнистой в суточной д озе 10–20 мг/кг в 2 приема. Их активные вещества блокируют захват аматоксинов клетками печени и сохраняют свое действие на протяжении 24 ч;

— внутривенное капельное введение Берлитиона (α-липоевой кислоты) по 300–600 мг 2 раза в сутки. Препарат стимулирует антитоксическую функцию печени. Благодаря содержанию тиоловых (сульфгидрильных) групп молекула липоевой кислоты обладает антиоксидантными свойствами: связывает свободные радикалы, подавляет их образование, что приводит к восстановлению мембран гепатоцитов, а также повышает их резистентность. Антиоксидантный эффект Берлитиона способствует более эффективной репарации молекул ДНК после повреждения в результате «окислительного стресса». В результате препарат оказывает благоприятное влияние на обмен углеводов, белков, холестерина и является детоксицирующим агентом. Берлитион включен в Протокол лечения отравлений грибными токсинами гепато-нефротропного действия у детей, утвержденный Приказом МОЗ № 325 от 30.06.2004 г.

Лечение в гастроинтестинальном периоде (проведение дифференциальной диагностики):

— бензилпенициллин до трех суток с момента употребления грибов в пищу в дозе 1 млн ЕД/кг массы тела в сутки в 4–6 приемов, с 4-х суток дозу снижают до терапевтической;

— препараты расторопши пятнистой в дозе 10–20 мг/кг/сут;

— внутривенное капельное введение препаратов тиоктовой кислоты (Берлитион и др.) по 300-600 мг 2 раза в сутки.

Лечение в периоде фаллоидного гепатита:

— антибактериальная терапия — по показаниям;

— препараты расторопши пятнистой 10–20 мг/кг/сут;

— лактулоза в возрастной дозе;

— внутривенное капельное введение препаратов тиоктовой кислоты (Берлитион и др.) по 300–600 мг 2 раза в сутки;

— глюкокортикоидная терапия в дозах (по преднизолону) в зависимости от степени тяжести печеночной недостаточности: при уровне АЛТ в крови менее 2 ммоль/л — 5 мг/кг в сутки; от 2 до 10 ммоль/л — 10 мг/кг в сутки; более 10 ммоль/л — 15-20 мг/кг в сутки;

— внутривенное капельное введение растворов кристаллических аминокислот с повышенным содержанием аминокислот с разветвленной боковой цепью, позволяющих предотвратить развитие печеночной энцефалопатии;

— препараты для связывания аммиака в нетоксичные продукты, гепатопротекторного действия, усиления дезинтоксикационной функции печени;

— гемостатическая терапия: парентеральное введение в возрастной дозе дицинона, викасола. Следует помнить, что викасол начинает действовать через 12–18 часов после введения;

— трансфузии свежезамороженной плазмы в дозе 10–20 мл/кг в сутки как источник факторов свертывания крови;

— ингибиторы протеолиза для профилактики и лечения коагулопатии;

— витамины группы В, С, Е в возрастных дозах;

— экстракорпоральная гемокоррекция методом гемосорбции с использованием гемосорбента ГСГД-4 в модификации «искусственная печень»; обменный плазмаферез в расчете на 1 объем циркулирующей плазмы (30 мл/кг массы тела) с обязательным замещением свежезамороженной донорской плазмой. Диализные методы лечения проводятся в случаях возникновения острой почечной недостаточности.

Лечение в периоде исхода — гепатопротекторная терапия (препараты тиоктовой кислоты (Берлитион), препараты расторопши пятнистой, эссенциальных фосфолипидов, слепые зондирования, α-токоферол и др. в возрастных дозах) курсом до 3 месяцев.

Критерий эффективности — прекращение проявлений печеночно-почечной недостаточности (геморрагического синдрома, желтухи, нарушений сознания, периферических отеков) на протяжении 3 недель лечения.

Одним из видов отравления является вегетативно-сенсорная полинейропатия, развивающаяся в интервале от нескольких часов до нескольких дней после употребления грибов. Клиническое проявление полинейропатии — нарастающий болевой синдром с гиперестезией в дистальных отделах одновременно верхних и нижних конечностей по типу перчаток и носков. Может сопровождаться умеренной отечностью кистей и стоп. Характерно нарушение микроциркуляции с «мраморностью» кожи. Наблюдающееся ограничение активных движений в конечностях обусловлено выраженным болевым синдромом и гиперестезией. Длительность клинических проявлений варьирует от 3–5 дней до 2–3 недель.

Лечение грибной полинейропатии заключается в улучшении микроциркуляции (пентоксифиллин), применении салуретиков (фуросемид, гипотиазид), витаминов группы В (В₁, В₆, В₁₂), анальгетиков (нимесулид, парацетамол, анальгин), а при стойком выраженном болевом синдроме — финлепсина (10 мг/кг/сут). Следует отметить: несмотря на временное уменьшение интенсивности боли при охлаждении кистей и стоп (чем активно пользуются больные), это холодовое воздействие затягивает процесс излечения из-за усугубления нарушений микроциркуляции.

Следует подчеркнуть, что лечение детей с отравлением грибами должно проводиться только в условиях стационара. Наиболее оперативное, квалифицированное использование всего арсенала интенсивной терапии возможно в случае проведения лечения в токсикологическом центре [1, 4]. Эффективность терапии при отравлении грибами у детей зависит от сроков начала и адекватности проведения детоксикационных мероприятий.

Больная А., 47 лет,
находилась в Центре острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского с 24.05.06 г. (9 к/дней) по поводу отравления грибами. Доставлена самотеком в сопровождении родственников. Со слов больной известно, что за 10 ч до поступления употребляла в пищу грибы (сморчки), купленные на рынке, после чего появилась тошнота, многократная рвота, потемнение мочи. Страдает ИБС, гипертонической болезнью, САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ .
При поступлении состояние тяжелое, отмечались проявления интоксикации: в сознании, контактна, ориентирована, заторможена, быстро истощается, засыпает, жалобы на резкую слабость, головную боль, тошноту, многократную рвоту, сухость во рту, озноб. Кожные покровы бледные, склеры желтушной окраски, гемодинамика стабильная: АД – 100/80 мм рт. ст., ЧСС – 96 уд/мин. Повышения температуры тела не отмечалось. В биосредах обнаружен СвHb (свободный гемоглобин), в плазме крови – 5,09 мг/мл, в моче – 6,78 мг/мл. Лечение осуществлялось в условиях токсикореанимационного отделения: энтеросорбция, инфузионно-детоксикационная (ощелачивание крови), симптоматическая, антибактериальная, витаминотерапия, форсированный диурез, ноотропная терапия, прием гепатопротекторов (фосфоглив, липоевая кислота, эссенциале).
При поступлении (от 25.05.06 г.) клинический анализ крови: Hb – 105 г/л, Ht – 27 %, эритроциты – 3,9 х 10 -------

/л, лейкоциты – 15,1 х 10 -------

/л. Показатели биохимического анализа крови: общий белок – 53 г/л, мочевина – 16,1 ммоль/л, креатинин – 177 ммоль/л, билирубин общий – 53,3 мкмоль/л.
Ферменты: ЛДГ – 1526,3 U/l (N 225,00-460,00), АсТ – 341,5 U/l (N 10,00–40,00), АлТ – 429,6 U/l (N 10,00–40,00). Амилаза крови – 507,7 U/l (N 00-220).
На ЭКГ – без патологии. На R-графии легких от 25.05.06 г. – легочные поля прозрачны.
На УЗИ органов брюшной полости: печень, правая доля – 18,0 см, паренхима однородная. Почки: размеры справа – 11,5 х 4,0 см, слева – 12,0 х 4,0 см, эхоструктура однородная. Заключение: эхо-признаки увеличения и диффузных изменений печени, почек, ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА .
На фоне проведенной терапии проявления интоксикации и осложнений (острый гемолиз, токсическая гепатонефропатия, энцефалопатия) купированы.
02.06.06 г. состояние относительно удовлетворительное. Больная в сознании, контактна, ориентирована. Жалоб не предъявляет. Гемодинамика стабильная. АД – 130/80 мм рт. ст., ЧСС – 82 уд/мин. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски. Диурез адекватный.
Выписывается домой. Рекомендовано: ДИЕТА № 9, № 5, наблюдение терапевта по месту жительства.
Клинический анализ крови от 31.05.06 г.: Hb – 104 г/л, Ht – 36 %, эритроциты – 3,6 х 10 --л, лейкоциты – 12,1 х 10 -------
| bookZ.ru collection
/л. Показатели биохимического анализа крови: общий белок – 66 г/л, мочевина – 8,2 ммоль/л, креатинин – 101 ммоль/л, билирубин общий – 8,4 мкмоль/л, сахар в крови – 9,0 ммоль/л.
Ферменты: ЛДГ – 677,3 U/l (N 225,00-460,00), АсТ – 89,5 U/l (N 10,00–40,00), АлТ – 86,6 U/l (N 10,00–40,00). Амилаза крови – 96,8 U/l (N 00-220).
Клинический диагноз: 1. Отравление грибами (сморчки). Острый гемолиз. 2. Токсическая гепатонефропатия, энцефалопатия. Астенический синдром.
P.S. Клинический пример типичного отравления сморчками, содержащими гиромитрин, с развитием гемолиза, гемоглобинурийного нефроза и гепатопатии с благоприятным исходом вследствие своевременного (первые сутки) комплексного лечения.

ОТРАВЛЕНИЕ ГРИБНЫМИ ТОКСИНАМИ ГАСТРО-ЭНТЕРОТРОПНОГО ДЕЙСТВИЯ