Отравление фосфорорганическими соединениями
Фосфорорганические соединения широко используются в сельском хозяйстве и быту. Летальность при отравлении этими веществами составляет приблизительно 20%. Пути попадания фосфорорганических соединений в организм — дыхательная система, кожные покровы и пищеварительный канал. Высокая их водо- и жирорастворимость позволяет им легко проникать через биологические мембраны во все органы и ткани. 50% веществ метаболизируется в печени с образованием продуктов летального синтеза —-соединений более токсичных, чем сами фосфорорганические соединения. 20% этих метаболитов выделяется дыхательной системой, 30% — почками.
Летальная доза при пероральном приеме для метафоса составляет 0,2—2 г, для карбофоса, хлорофоса, трихлорметафоса — 5—10 г.
Механизм действия на организм. Фосфорорганические соединения характеризуются антихолинэстеразным действием, что способствует накоплению эндогенного ацетилхолина и беспрерывному возбуждению М-и Н-холинореактивных систем организма. Характерно также прямое блокировочное действие фосфорорганических соединений на холинорецепторы. Действие этих веществ на мускариновые рецепторы проявляется в обильном потовыделении, гиперсаливации, бронхорее, бронхоспазме, миозе, спазмах кишечника. Возбуждение Н-холинорецепторов и центральное действие фосфорорганических соединений сопровождаются гиперкинезами, клоническими и тоническими судорогами, параличами, психическими нарушениями, потерей сознания с развитием комы.
Клиническая картина. Отравления, обусловленные пероральным употреблением фосфорорганических соединений, имеют три стадии протекания:
1) стадия возбуждения (при легком отравлении): в течение 15—20 мин с момента отравления развиваются головокружение, головная боль, снижение остроты зрения, тошнота, рвота, боль в животе, возбуждение, страх, отмечаются умеренный миоз, потливость, саливация, тахикардия и гипертензия;
2) стадия гиперкинезов и судорог (при отравлении средней и тяжелой степени) характеризуются психомоторным возбуждением, сменяющимся ошеломленностью, сопором, комой. Зрачки резко сужены, реакция на свет отсутствует. Изо рта и носа выделяется пена, сохраняется обильное потовыделение. Миофибрилляции охватывают почти все мышцы тела. Периодически возникают тонические судороги. Ригидность дыхательных мышц ухудшает обтурационно-аспирационные нарушения дыхания, развивается цианоз. Артериальное давление возрастает до 200—250/150—160 мм рт. ст. в результате гиперадреналинемии. Развивается брадикардия или же сильная тахикардия. Возможно снижение сердечно-сосудистой деятельности. Выделения частые, жидкие, могут появиться болезненные тенезмы;
3) стадия паралича (при сверхтяжелой форме отравления) характеризуется снижением активности холинэстеразы до 5—10% от нормы. Глубокое коматозное состояние сопровождается резким исчезновением или ослаблением всех рефлексов. Наблюдается устойчивый миоз и гипергидроз. Гипертонус мышц и судороги сменяются их параличом, в том числе и дыхательных. Наблюдается центральное угнетение дыхания. Частота сердечных сокращений снижается до 40—20 в 1 мин или превышает 140—160 в 1 мин. Возможна внутрижелудочковая сердечная блокада или фибрилляция сердечных желудочков. Вследствие неврогенной вазоплегии и относительной гиповолемии артериальное давление снижается вплоть до возникновения глубокого коллапса. При этом отмечаются гипокоагуляция и фибринолиз, поражение почек.
Летальность при экзотоксическом шоке составляет 60%. У 7—8% пациентов со 2-х по 8-е сутки возможен рецидив заболевания в результате замедленности всасывания фосфорорганических соединений из пищеварительного тракта.
Лабораторная диагностика. Специфическими методами исследования являются количественный и качественный анализ фосфорорганических соединений, а также определение активности холинэстеразы.
К осложнениям тяжелых отравлений фосфорорганическими соединениями относятся пневмония, интоксикационный психоз, полиневрит.
Лечение при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями состоит из детоксикации, антидотной терапии и реанимационных мероприятий.
При попадании фосфорорганических соединений на кожу ее следует промыть слабыми щелочными растворами и растворами аммиака или хлорамина. При ингаляционных поражениях пострадавшего следует немедленно эвакуировать из помещения или из зараженной зоны. При пероральном отравлении желудок промывают 10—12 л прохладной воды, вводят 300—400 мл вазелинового масла или 50 г магния сульфата, энтеросорбенты, назначают сифонные клизмы.
Форсированный диурез при отравлениях данными веществами проводят по стандартным схемам.
Экстракорпоральные методы детоксикации включают в себя гемодиализ и гемосорбцию. Показаниям к их применению является тяжелая степень отравления, при котором активность холинэстеразы снижена до 50% от нормы. На 2-е — 3-и сутки после применения экстракорпоральных методов детоксикации их следует применить повторно для более полного удаления метаболитов фосфорорганических соединений из организма.
Антидотная терапия предусматривает комбинированное применение холинергических препаратов (чаще всего атропина) и реактиваторов холинэстеразы. Интенсивную атропинизацию проводят в ближайшее время до купирования мускаринотропного эффекта и появления признаков атропинизации (мидриаза, тахикардии). В первой стадии отравления доза атропина составляет 2—3 мг, во второй — 20—25 мг, в третьей — 30—50 мг внутривенно. В поддерживающей дозе (приблизительно 80—90% от основной) атропин вводят до исчезновения признаков действия «интенсивной» дозы. Суточная доза атропина при тяжелых отравлениях может достигать более 200 мг. Снижать суточную дозу атропина следует постепенно, параллельно нарастанию уровня активности холинэстеразы. При резкой отмене поддерживающего применения атропина на фоне невозобновления уровня холинэстеразы возможна внезапная смерть. Блокирование центральных холинорецепторов обеспечивается введением амизила.
Реактиваторыхолинэстеразы (оксимы) необходимо применять как можно раньше, так как на исходе первых суток после отравления реактивация холинэстеразы составляет лишь 30%. При легких отравлениях используют дипироксим в дозе 150 мг 1—3 раза в сутки внутримышечно. В среднетяжелых и тяжелых случаях отравления лечебная доза дипироксима вводится через каждые 1—3 ч, а суточная доза достигает 1,2—2 г.
Одновременно внутримышечно или внутривенно вводят 40% раствор изонитрозина в дозе 3 мл. Очень тяжелым пострадавшим дозу изонитрозина повышают до 1,2 г, вводя его с интервалом 30—40 мин 3 раза в сутки. Дополнительно вводят оксимы центрального действия - диэтоксим по 250 мг 5-6 раз в сутки, алоксим — по 75 мг.
С целью ускорения метаболизма фосфорорганических соединений в печени применяются индукторы монооксигеназной системы — бензобарбитал (бензонал) — 40 мг/кг 3 раза в сутки и зиксарин — 50 мг/кг. Введение реактиваторовхолинэстеразы на 2-е сутки после отравления неэффективно и опасно в связи с их токсическим действием (приводящим к нарушению внутрисердечной проводимости, снижению активности холинэстеразы и развитию токсической гепатопатии). Используют также препарат холинэстеразы — до 4—8 мг в сутки.
Симптоматическая терапия при отравлении фосфорорганическими соединениями должна быть направлена на устранение дыхательных и гемодинамических нарушений, устранение судорог и психомоторного возбуждения, а также на лечение осложнений.