Отравление прижигающими ядами

Отравление веществами прижигающего действия целесообразно разделить на отравление кислотами, щелочами и окислителями. Около 70% всех отравлений прижигающими веществами вызывают органические кислоты (уксусная, щавелевая).

Летальность при отравлении уксусной эссенцией достигает в тяжелых случаях 40%. Смертельная доза составляет 50 мл.

Механизм действия на организм. Уксусная кислота является слабо диссоциирующей, что определяет ее высокий резорбтивный эффект. Растворяя липиды клеточных мембран, она оказывает местное прижигающее действие и легко проникает в кровь. Резорбция длится 2-6 часов и зависит от концентрации кислоты, глубины и размера ожога. Разрушение слизистой оболочки пищеварительного тракта сопровождается болью и плазмопотерей, что приводит к развитию экзотоксического шока. Уксусная кислота вызывает тяжелый метаболический ацидоз и гемолиз эритроцитов. Все то становится пусковым механизмом развития синдрома токсической коагулопатии, гемоглобинурического нефроза и инфарктов печени.

Клиническая картина отравления уксусной эссенцией характеризуется прежде всего химическим ожогом пищеварительного тракта. Чаще всего поражаются ротовая полость, глотка, грудная и брюшная части пищевода, желудок, а в тяжелых случаях -тонкая кишка. Некроз может охватывать подслизистую прослойку и мышечный слой. Ожог сопровождается болью, усиливающейся при глотании, рвотой. Обширные ожоги жкт сопровождаются нарушением антибактериальной функции желудка, развитием реактивного перитонита и панкреатита, а в тяжелых случаях -панкреонекроза. Острые проявления ожогов исчезают в конце первой недели после отравления, затем в течение следующей недели наступает период временного благополучия, переходящий в период рубцевания (в конце третей недели). У 3-5% пациентов рубцевание заканчивается стенозом пищевода и желудка, в ряде случаев возникают жкт кровотечения: ранние -из-за повреждения кислотой сосудов и поздние - обусловленные отторжением некротизированной ткани.

Боль и гиповолемия приводят к развитию экзотоксического шока, который проявляетя нарушением сознания, тахикардией, удушьем, олигурией и смертностью до 60% случаев.

Рвота у больных может приводить к аспирации рвотных масс, ожогу дыхательных путей, развитию гнойного трахеобронхита и сливной пневмонии.

Гемолиз эритроцитов под действием уксусной кислоты сопровождается окрашиванием мочи в коричневый или вишневый цвет. При легком гемолизе в плазме крови образуется до 5 г/л свободного гемоглобина, средней тяжести - 5-10 г/л, тяжелом - более 10 г/л.В течение первых дней после отравлений легкой и средней тяжести возникает гиперкоагуляция. У пациентов с тяжелым поражением развивается коагулопатия потребления: снижаются концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, увеличивается тромбиновое время и фибринолитическая активность. Клинически это проявляется кровоизлияниями и кровотечениями.

Экзотоксический шок, гемокоагуляционные нарушения и появление свободного гемоглобина, наблюдающиеся при отравлении уксусной кислотой, служат основой для формирования у 80-85% пациентов токсической нефропатии. Тяжесть отравления определяет степень почечных нарушений от макрогематурии, лейкоцитурии и протеинурии до прогресирующей почечной недостаточности с олигурией и азотемией. Тяжелая нефропатия у больных перенесших экзотоксический шок, нередко сопровождается гепатопатией. Печень увеличена, болезненна, появляется иктеричность склер и кожи, резко повышается активность митохондриальных и цитоплазматических ферментов. Летальность при почечно-печеночной недостаточности достигает 60%. Основными причинами смерти в ранний период являются интоксикация и шок, а в более поздний - острая дыхательная и острая почечно-печеночная недостаточность, кровотечение, панкреонекроз.

Неотложная помощь и интенсивная терапия при отравлении уксусной кислотой должны быть направлены на быстрое удаление яда из пищеварительного тракта, лечение химического ожога и поддержание жизненно-важных функций. При этом следует соблюдать ряд правил:

Промывание желудка проводится только зондом, предварительно густо смазанным вазелином, и только после выполнения пациенту обезболивания. Промывание пищеварительного тракта эффективно только в первые 6 часов после поступления уксусной кислоты в организм, через 12 ч оно нецелесообразно. Нельзя применять натрия гидрокарбонат в качестве нейтрализующего средства поскольку при реакции гидрокарбоната с уксусной кислотой и желудочным соком, образуемый углекислый газ вызывает острое расширение желудка и усиливает желудочное кровотечение.

Инфузионная терапия по поводу экзотоксическоо шока проводится при контроле объема циркулирующей крови, центрального венозного и артериального давления, показателей центральной гемодинамики. Одновременно вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната. При невозможности определения КЩС, натрия гидрокарбонат вводят в количестве, обеспечивающем ощелачивание мочи.

Форсированный диурез применяется для выведения из крови свободного гемоглобина при стабильной гемодинамике с коррекцией метаболического ацидоза. Если концентрация свободного гемоглобина равна или превышает 10 г/ (свидетельство тяжелого гемолиза), проводят операцию замещения крови.