Лечение нарушений ритма сердца и профилактика внезапной смерти.

Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть.

В настоящее время отсутствуют данные о том, что подавление неустойчивой ЖТ, также как и желудочковой экстрасистолии, способствует увеличению продолжительности жизни, а использование в этих целях антиаритмических препаратов класса I и особенно IC (как и для лечения любых других форм сердечных аритмий после ИМ) противопоказано в связи с высоким риском опасных желудочковых аритмогенных эффектов.

Имплантация кардиовертера-дефибриллятора – наиболее эффективный способ предотвращения внезапной сердечной смерти после ИМпST. Это вмешательство оправдано только у больных высокого риска. Показания к использованию прибора и оптимальные сроки вмешательства продолжают уточняться.

В настоящее время показания к имплантации кардиовертера-дефибриллятора формулируются следующим образом.

· ФЖ или гемодинамически значимая устойчивая ЖТ, возникшая не ранее, чем через 2 суток после ИМпST, и не связанная с преходящей или устранимой ишемией миокарда или рецидивом ИМ.

· Больные без ФЖ или устойчивой ЖТ после первых 48 часов заболевания, перенесшие ИМпST как минимум 1 месяц назад, у которых ФВ составляет 31-40%, имеются дополнительные признаки электрической нестабильности миокарда (пробежки неустойчивой ЖТ) и ФЖ или устойчивая ЖТ провоцируется во время ЭФИ.

· Если значения ФВ не превышают 30% и имеются клинические проявления сердечной недостаточности, соответствующие II-IV функциональному классу по NYHA, то для принятия решения о необходимости профилактической имплантации устройства поиска дополнительных критериев не требуется. При этом величину ФВ следует оценивать не ранее, чем через 1 месяц после ИМпST или 3 месяца после реваскуляризации миокарда.

Использование комбинации амиодарона с b-адреноблокаторами или соталола (в качестве монотерапии) является целесообразным, когда изолированное применение b-адреноблокаторов не оказывает влияния на течение рецидивирующих пароксизмов ЖТ, в том числе после выполненной имплантации кардиоветера-дефибриллятора. Назначение амиодарона также целесообразно при наличии пароксизмов ЖТ у больных с признаками систолической дисфункции ЛЖ, если они отказываются от имплантации кардиовертера-дефибриллятора или эта операция не может быть выполнена по каким-либо другим причинам.

Суправентрикулярные аритмии.

Перенесенный ИМ имеет принципиальное значение для выбора средств антиаритмической терапии больных с фибрилляцией и/или трепетанием предсердий. Из соображений безопасности в этих целях могут использоваться только препараты III класса (амиодарон, соталол) и, как было указано выше, должны быть исключены препараты I класса.

Отказ от длительной антиаритмической терапии, обязывающий к применению средств, контролирующих частоту ритма желудочков, не должен допускать использования в этих целях монотерапии сердечными гликозидами и всегда должен предполагать применение (-адреноблокаторов. Использование верапамила или дилтиазема в силу их выраженного отрицательного инотропного действия, может рассматриваться как временная мера, лишь у больнных с абсолютными противопоказаниями к применению (-адреноблокаторов.

Перенесенный ИМ, наряду с возрастом, анамнестическими указаниями на инсульт, артериальной гипертонией, проявлениями сердечной недостаточности, сахарным диабетом, является одним из основных дополнительных факторов, повышающих риск артериальных тромбоэмболий у больных с фибрилляцией предсердий, что следует учитывать при выборе подхода к профилактике подобных осложнений (применение антикоагулянтов непрямого действия или АСК).

Пароксизмы реципрокной АВ-узловой тахикардии, реципрокных тахикардии обусловленных аномальными путями проведения, трепетания предсердий I типа и других форм суправентрикулярных тахикардии, имеющих отчетливый анатомический субстрат развития, подлежат радиочастотной катетерной аблации. Предсердная экстрасистолия не требует лечения.

Брадиаритмии.

Постоянная ЭС сердца (имплантация искусственного водителя ритма сердца) показана при персиситирующейАВ-блокаде II степени на уровне системы Гиса-Пуркинье при наличии бифасцикулярной блокады, а также при персистирующейблокаде III степени на том же уровне, развившихся после острого ИМ. Такие же показания имеют больные с преходящейблокадой II или III степени, если доказано (с помощью ЭФИ), что уровень блокады, возникшей после ИМ, располагается ниже АВ-узла. Наличие или отсутствие симптомов для принятия решения у представленных выше категорий больных не имеет значения. В постоянной электрокардиостимуляции нуждаются также все больные с персистирующими АВ-блокадами II-III степени, развившимися после ИМ и сопровождающимися соответствующей симптоматикой.

Помимо представленных выше нарушений АВ-проводимости, обусловленных перенесенным ИМ, показаниями к имплантации искусственного водителя ритма сердца, могут быть и другие формы брадиаритмий вследствие дисфункции синусового узла и нарушений АВ-проведения, которые не имеют прямой связи с ИМ. Среди них: альтернация блокады ножек при наличии бифасцикулярной блокады; брадикардия (ЧСС <40 ударов в минуту в период бодрствования) и асистолии (>3 сек) вследствие дисфункции синусового узла или АВ-блокады II-III степени (даже при отсутствии симптомов); необходимость регулярного и длительного применения лекарственных препаратов, не имеющих альтернативы, использование которых будет заведомо усугублять тяжесть брадикардии на фоне имеющихся проявлений дисфункции синусового узла или нарушений АВ-проводимости.

Все больные, имеющие показания к постоянной ЭС сердца после ИМ, подлежат оценке возможных показаний к имплантации кардиовертера-дефибриллятора.

Лечение сахарного диабета.

Тщательный контроль за уровнем гликемии улучшает прогноз перенесших ИМпST. Активность специфической гипогликемической терапии основывается на определении уровня гликозилированного гемоглобина, который не должен превышать 6,5%. Уровень АД должен быть ниже 130/80 мм рт.ст. У всех больных, перенесших ИМ и имеющих сахарный диабет, особенно показано применение статинов и иАПФ.