Оценка и прогнозирование нарушений ритма и проводимости.
Желудочковые аритмии и внезапная сердечная смерть.
При любых формах проявления желудочковой эктопической активности дисфункция ЛЖ является важнейшим фактором возрастания риска внезапной смерти. Каждое снижение величины ФВ на 5% в диапазоне значений от 40% до 20% сопряжено с возрастанием риска аритмической смерти на 19%.
Три формы желудочковых тахиаритмий могут регистрироваться после ИМ: неустойчивая ЖТ, устойчивая ЖТ и остановка сердца вследствие ЖТ или ФЖ.
Большинство эпизодов неустойчивой ЖТ – важного маркера электрической нестабильности миокарда, регистрирующегося с помощью Холтеровского мониторирования ЭКГ, протекает без симптомов. У таких больных, при наличии сократительной дисфункции ЛЖ летальность в течение 2 лет составляет 30%, и 50% случаев смерти имеют аритмическую природу. Поэтому для уточнения степени риска внезапной сердечной смерти таким больным целесообразно проведение внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ). Относительный риск внезапной смерти составляет 63%, если при проведении ЭФИ достигается индукция устойчивого пароксизма ЖТ.
Возникновение устойчивого пароксизма ЖТ или остановки сердца в следствие ЖТ или ФЖ после 48 часов от начала ОИМ, свидетельствует, как правило, о формировании хронического аритмогенного субстрата, что сопряжено с высоким риском (до 80% в течение года) рецидива этих угрожающих жизни состояний. Риск внезапной аритмической смерти наиболее высок у больных со сниженной сократительной функцией ЛЖ.
В проведении диагностического ЭФИ после ИМ нуждаются пациенты с симптоматикой (сердцебиения, предобморочные и обморочные состояния и др.), позволяющей предполагать ЖТ, спонтанное развитие которой не удается зарегистрировать, а также больные с тахикардиями, проявляющимися уширенными комплексами QRS, о механизме которых достоверно судить по стандартной ЭКГ невозможно.
Суправентрикулярные аритмии.
Возникновение фибрилляции или/или трепетания предсердий после ИМ, как и у других категорий сердечно-сосудистых больных, сопряжено с ухудшением отдаленного прогноза жизни. Это обусловлено риском развития системных тромбоэмболии, прежде всего кардиоэмболических инсультов, а также возможным появлением и/или прогрессированием явлений сердечной недостаточности. При этом отсутствуют данные, указывающие на то, что устранение фибрилляции предсердий и ее успешная профилактика средствами антиаритмической терапии после ИМ, как и при других видах патологии, способны оказать положительное влияние на прогноз.
Брадиаритмии.
Основным методом выявления нарушений проводимости, а также дисфункции синусового узла, которые могут носить преходящий характер, является Холтеровское мониторирование ЭКГ. Все больные с нарушениями внутрижелудочковой проводимости после ИМ, за исключением изолированной блокады передней ветви ЛНПГ, имеют неблагоприятный отдаленный прогноз и повышенный риск внезапной смерти. Прогноз наиболее неблагоприятен при блокаде ЛНПГ в сочетании с АВ-блокадой II или III степени, а также при блокаде правой ножки пучка Гиса, сочетающейся с блокадами передней или задней ветвей ЛНПГ.
Дисфункция синусового узла может быть обусловлена перенесенным ИМ, т.е. быть следствием нарушения кровоснабжения этой структуры. Проявления дисфункции синусового узла нередко наблюдаются и как результат применения b-адреноблокаторов. Клиническое и прогностическое значение этого состояния такое же, как и у других категорий больных.
Лечение больных ИМпST после выписки из стационара.
Стратегия лечения после выписки из стационара направлена на предупреждение повторного развития ОКС (вторичная профилактика) и лечение осложнений перенесенного ИМпST (сердечная недостаточность, аритмии). Вторичная профилактика включает в себя модификацию факторов риска и медикаментозную терапию.
Контроль АД.
АД должно быть ниже 130/80 мм рт.ст. Для медикаментозного лечения больных с АД, превышающим этот уровень, предпочтительны β-адреноблокаторы и/или иАПФ. Если больной уже получает эти средства, а целевой уровень АД не достигнут, следует скорригировать дозы или добавить третий антигипертензивный препарат.
Физическая активность.
Необходимо поощрять больных, у которых заболевание протекает без осложнений, к расширению физической активности. Рекомендации по физической активности в ближайший период после выписки из стационара могут основываться на результатах электрокардиографического теста с физической нагрузкой. В дальнейшем минимальной целью является аэробная физическая активность умеренной интенсивности (например, ходьба в умеренном темпе по ровной местности) в течение 30-40 мин (суммарно в течение дня) не менее 4-5 дней в неделю в сочетании с увеличением обычной (повседневной) физической активности.
У больных с более высоким риском развития осложнений желательно проводить расширение режима под руководством специалистов. Оптимально участие в программах пролонгированной реабилитации.
Курение.
Прекращение курения является обязательным условием. Следует привлечь внимание окружения больного, в первую очередь, членов семьи, к этому вопросу, указав, в частности, на вред вторичного курения.
Диета.
Перенесшим ИМ рекомендуется диета, которая способствует нормализации липидного обмена с низким количеством насыщенных жирных кислот (менее 7% от общего калоража) и холестерина (менее 200 мг/сут). Поэтому им рекомендуют сократить потребление продуктов, являющихся основным внешним источником их поступления в организм: мяса, жирного молока, животного масла, жирных сыров, яичных желтков и т.п. Основу диеты должны составлять овощи, фрукты, рыба (важный источник ώ-3-полиненасыщенных жирных кислот), растительное масло, продукты, богатые растворимыми волокнами, хлеб и другие продукты из зерна грубого помола. Количество калорий должно обеспечивать поддержание нормального веса. Диету составляют с учетом коморбидных состояний (сахарный диабет, болезни почек, гастрит и пр.) и осложнений ИБС, в первую очередь сердечной недостаточности.
Контроль веса.
Ожирение – важный фактор риска ИБС и компонент метаболического синдрома. Оно способствует развитию артериальной гипертензии и неблагоприятно влияет на гемодинамику при снижении функции ЛЖ. Ожирению часто сопутствуют нарушения липидного обмена. Желательно, чтобы индекс массы тела находился в нормальных пределах: от 18,5 до 25 кг/м2 поверхности тела. Окружность талии более 102 см у мужчин и 88 см у женщин (по другим данным у лиц европеоидной расы – более 94 см у мужчин и 80 см у женщин) обычно свидетельствует об абдоминальном типе ожирения, характерном для метаболического синдрома. Этих лиц необходимо обследовать для уточнения диагноза.
Основные пути нормализации веса: диета с пониженной калорийностью и - при удовлетворительном состоянии - контролируемые физические нагрузки. Желательно, чтобы больные с избыточной массой тела потеряли до 10% веса за 6 месяцев (200-400 г/нед). Оправданность и безопасность подключения лекарственной терапии (в частности, римонабанта) пока дискутируется.