Инфаркт миокарда правого желудочка
Изолированный ИМ правого желудочка редкость. Гораздо чаще ишемическое поражение правого желудочка наблюдается при ИМ нижней локализации (30-50% всех случаев). Обычно в основе такого ИМ лежит проксимальная окклюзия правой коронарной артерии, реже – огибающей.
Значимое поражение правого желудочка быстро приводит к его расширению, повышению давления в правом предсердии (до 10 мм рт.ст. и более), растяжению кольца трикуспидального клапана с развитием трикуспидальной недостаточности.
Подозревать (и искать) поражения правого желудочка при ИМ нижней локализации следует у всех больных. Особенно часто вовлечению правого желудочка при ИМ нижней локализации сопутствуют такие клинические признаки, как артериальная гипотензия, вздутие вен шеи, симптом Куссмауля (увеличение давления в венах шеи и их расширение на вдохе). При этом характерно отсутствие физикальных и рентгенологических признаков застоя в малом круге кровообращения.
Для диагностики ИМ правого желудочка рекомендуется зарегистрировать ЭКГ в отведениях V3R-V6R, на которой в остром периоде обычно появляется элевация сегмента ST >1 мм над изолинией и монофазная кривая. Окклюзия огибающей артерии может привести к депрессии ST и образованию негативного Т в правых грудных отведениях. При ультразвуковом исследовании находят расширение полости, нарушение локальной сократительной функции правого желудочка. Характерный признак – трикуспидальная регургитация и уменьшение амплитуды изменения диаметра нижней полой вены в связи с фазами дыхания. Поражение миокарда правого желудочка может быть подтверждено радионуклидным исследованием (накопление Тс-пирофосфата в очаге поражения или отсутствие микроциркуляции в соответствующей области) или с помощью магнитно-резонансной томографии с контрастированием.
ИМ с поражением правого желудочка имеет значительно худший прогноз: госпитальная летальность в 3-4 раза выше, чем при нижнем ИМ без вовлечения правого желудочка.
Основные направления терапии: поддержание адекватного притока крови к сердцу (при артериальной гипотензии положение с приподнятыми нижними конечностями, внутривенная инфузия плазмоэкспандеров, подогретых до температуры тела). Если быстрое (0,5-1,0 л за 15-30 минут) введение плазмоэкспандеров не обеспечивает стабилизацию АД на желаемом уровне, прибегают к инотропным средствам (внутривенная инфузия добутамина). Для поддержания гемодинамики в этих условиях особенно важна роль систолы предсердий. Поэтому при сопутствующей полной поперечной блокаде преимущество за последовательной ЭС предсердий и желудочков. Поэтому же скорейшее восстановление синусового ритма необходимо при фибрилляции и трепетании предсердий.
При лечении больных ИМ с поражением правого желудочка противопоказаны средства, уменьшающие венозный приток к сердцу: периферические вазодилятаторы, например, нитраты, мочегонные средства, а морфин следует применять с большой осторожностью и только дробными дозами.
Важная составляющая лечебных мероприятий – восстановление коронарного кровотока (реперфузионная терапия).
При определении показаний к хирургическому лечению больных нижним ИМ с вовлечением правого желудочка необходимо учитывать, что восстановление гемодинамики после операции у этой группы больных затруднено и если такому лечению нет альтернативы, его следует осуществить в первые 4-6 часов заболевания или по истечении 4-х недель.
Лечение в обычных палатах кардиологического отделения.
Антиагреганты.
Прием АСК в суточной дозе 75-160 мг (при отсутствии противопоказаний) должен быть продолжен в течение всего периода пребывания в стационаре и затем неопределенно долго. Таблетки, содержащие 100 мг АСК, широко распространены в нашей стране и удобны для поддерживающей терапии. Если больному предстоит операция коронарного шунтирования, иногда во избежание геморрагических осложнений предпочитают отменить АСК за 4-5 дней до операции. По мнению большинства, эти опасения преувеличены и, например, у больных с повторяющимися ишемическими приступами не отменяют препарат вплоть до операции и вновь назначают его в ближайшие после операции сутки. При невозможности применять АСК из-за аллергии или выраженных желудочно-кишечных расстройств о ответ на прием препарата, рекомендуется использовать клопидогрел или тиклопидин.
Большинству больных показано совместное использование АСК и клопидогрела как минимум во время пребывания в стационаре. Обычная доза клопидогреля составляет 75 мг/сутки, однако если больной нуждается в экстренной ТБА, следует начать с нагрузочной дозы 300 мг и даже 600 мг. При этом антиагрегантное действие препарата проявляется быстрее (при дозе 600 мг уже через 2-4 часа). После ТБА со стентированием клопидогрел (в сочетании с АСК) рекомендуется использовать до 1 года.
Если больному планируется операция коронарного шунтирования, клопидогрел следует отменить за 5-7 суток до предполагаемого вмешательства с целью снижения частоты геморрагических осложнений.
Антикоагулянты.
Антикоагулянты прямого действия.
Если в остром периоде было начато лечение эноксапарином или фондапаринуксом, подкожные инъекции этих препаратов следует продолжить до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. Возможное исключение – успешно выполненная ТБА, после которой антикоагулянты разрешается отменить.
Внутривенная инфузия НФГ с поддержанием АЧТВ в 1,5-2 раза выше верхней границы нормы для лаборатории конкретного лечебного учреждения обычно заканчивается в БИК, до перевода в обычную палату кардиологического отделения.
У больных с высоким риском периферических артериальных тромбоэмболий, тромбозом вен ног или тромбоэмболией легочной артерии использование антикоагулянтов прямого действия должно быть продолжено до достижения терапевтических значений МНО на фоне приема антикоагулянтов непрямого действия (см. Приложение 11).
Низкомолекулярные гепарины и фондапаринукс имеют преимущество перед НФГ из-за возможности подкожного введения и отсутствия необходимости в коагулологическом контроле. Поэтому их применение не препятствует раннему переводу из БИК и даже ранней выписке из стационара.
В отдельных случаях (например, необходимость соблюдать постельный режим) оправдано продление профилактики тромбоза вен ног и тромбоэмболии легочной артерии с помощью подкожного введения антикоагулянтов прямого действия (НФГ в дозе 7500-12500 ЕД 2 раза в сутки или 5000 ЕД 3 раза в сутки, эноксапарина в дозе 40 мг 1 раз в сутки, далтепарина в дозе 5000 МЕ 1 раз в сутки). Продолжительность профилактики венозного тромбоза при ИМпST не установлена; ее разумно осуществлять как минимум до прекращения постельного режима.
Антикоагулянты непрямого действия.
Показанием к использованию антикоагулянтов непрямого действия (преимущественно варфарина) после ИМпST является фибрилляция предсердий, предшествующие эпизоды артериальных тромбоэмболий, наличие тромба в левом желудочке, механические искусственные клапаны сердца, венозный тромбоз, тромбоэмболия легочной артерии и, возможно, нарушенная сократимость обширных участков ЛЖ.
Длительность их применения зависит от клинической ситуации. Например, при наличии флоттирующего или негомогенного тромба в полости левого желудочка, особенно склонного к фрагментации, она составляет не менее 3 месяцев и может быть более длительной у больных с низким риском кровотечений. Для продолжения лечения антикоагулянтами непрямого действия после выписки из стационара обязательна возможность адекватного контроля МНО в амбулаторных условиях.
11.3. Блокаторы β-адренергических рецепторов.
Больные, получавшие β-адреноблокаторы в БИК, при отсутствии побочных эффектов, должны продолжить их прием в отделении. Если больные при отсутствии противопоказаний не получали их в период пребывания в БИК, β-адреноблокаторы должны быть безотлагательно назначены.
Считается, что через 24-48 часов после исчезновения противопоказаний, имевших место в остром периоде ИМпST (брадикардия, предсердно-желудочковая блокада, выраженные признаки сердечной недостаточности) β-адреноблокаторы могут быть назначены внутрь в постепенно возрастающих дозах, начиная с малых. Позитивное влияние β-адреноблокаторов в остром периоде ИМ и в последующем – класс-эффект этой группы препаратов.
Органические нитраты.
Применение органических нитратов внутривенно или перорально оправданно спустя 24-48 часов от начала ИМ только в случае сохранения у больного ангинозных приступов или явлений сердечной недостаточности, но при условии, что их применение не исключает назначения β-адреноблокаторов и иАПФ.
Нитраты не следует использовать при систолическом АД менее 90 мм рт.ст., выраженной брадикардии (ЧСС менее 50 ударов в 1 мин) или тахикардии (ЧСС более 100 ударо в в 1 мин), ИМ правого желудочка, приеме ингибиторов фосфодиэстеразы V в предыдущие 24-48 часов.
При склонности больного к гипотонии и невозможности одновременно назначить β-адреноблокаторы и нитраты, предпочтение следует отдать β-адреноблокаторам.
Ингибиторы АПФ.
Прием иАПФ, начатый в остром периоде ИМпST, следует продолжить и после перевода в обычную палату отделения. Если по каким-то причинам больной не получал иАПФ в остром периоде заболевания, при отсутствии противопоказаний они должны быть назначены. Позитивное влияние иАПФ при ИМпST – класс-эффект этой группы препаратов. В рандомизированных контролируемых исследованиях в ранние сроки ИМ более детально изучены каптоприл, лизиноприл и зофеноприл, при достаточно длительном применении – каптоприл, рамиприл, трандолаприл и отчасти эналаприл.
Как и во многих других случаях, эффективность иАПФ относительно выше при осложненном течении заболевания, особенно при снижении сократительной функции ЛЖ (ФВ менее 40%) или клинически выраженных признаках сердечной недостаточности. Однако и при неосложненном течении ИМ их польза очевидна. Не следует медлить с назначением иАПФ, так как существенная доля снижения летальных исходов наблюдается в первую неделю и особенно в первые 2-е суток заболевания.
Результаты клинических испытаний показывают, что при отсутствии противопоказаний лечение иАПФ целесообразно продолжать неопределенно долго, в том числе и у больных без значительного (ФВ менее 40%) поражения функции ЛЖ. В пользу этого же говорят наблюдения, подтверждающие пользу длительного применения иАПФ при хронической ИБС и особенно при некоторых сопутствующих заболеваниях, в частности, сахарном диабете.