Тромболитические препараты. Схемы лечения.
В качестве тромболитических препаратов используют стрептокиназу, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплазу) и его модификацию – Тенектеплазу, модифицированную (рекомбинантную) проурокиназу (Пуролазу).
Стрептокиназа вводится внутривенно в дозе 1500000 МЕ за 30-60 минут в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия. Коронарный кровоток удается восстановить в среднем в 55% случаев.
При использовании стрептокиназы, особенно недостаточно очищенных препаратов, может наблюдаться снижение АД, брадикардия, анафилактическая реакция, вплоть до шока. Стрептокиназа – чужеродный для организма белок, ее введение вызывает выработку антител. Это делает повторное ее использование позже 5 дней и в последующие годы неэффективным и даже опасным. Стрептокиназа относится к так называемым нефибринспецифичным тромболитикам. Она приводит к более выраженному снижению уровня фибриногена в общем кровотоке, чем фибринспецифичные (обладающие сродством к фибрину тромба) препараты.
Преимущество рекомбинантного тканевого активатора плазминогена и его производных, а также Пуролазы заключается в отсутствии антигенности (это позволяет повторно вводить препараты в любое время, как только в этом появляется необходимость) и в тропности к фибрину тромба, что повышает частоту восстановления коронарного кровотока при их использовании до 70%.
Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза) вводится внутривенно (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг). Болюс составляет 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 минут (общая продолжительность инфузии 1,5 часа).
Отличие Тенектеплазы от Алтеплазы в том, что более длительный период полувыведения из организма позволяет использовать препарат в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении на догоспитальном этапе. Дозировка определяется массой тела больного: 30 мг при массе <60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг; 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела >90 кг.
Пуролаза вводится внутривенно (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30-60 мин.
Сопутствующая терапия.
Независимо от того, какой тромболитический препарат используется при лечении ИМпST, присоединение АСК (нагрузочная доза 250 мг внутрь с последующим приемом 75-160 мг 1 раз/сут) и клопидогрела (у больных не старше 75 лет нагрузочная доза 300 мг внутрь, поддерживающая доза 75 мг 1 раз/сут) улучшает прогноз.
Применение НФГ рекомендуется у больных, получающих фибринспецифические тромболитические препараты. Пациентам, которые получают стрептокиназу, НФГ вводится при высоком риске тромбозов и эмболий (при обширном и/или переднем ИМ, наличии тромба в полости левого желудочка, предшествующих эпизодах периферических артериальных тромбоэмболий, фибрилляции предсердий, выраженной сердечной недостаточности, указании на тромбоэмболию в анамнезе, тромбозе вен ног и таза). В последнее время наблюдается тенденция к использованию гепарина у всех больных ИМпST, получающих лечение стрептокиназой.
Внутривенная инфузия НФГ осуществляется в течение 24-48 часов. Первоначально вводят внутривенно болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ) и начинают постоянную внутривенную инфузию с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). В последующем дозу НФГ подбирают, ориентируясь на значения АЧТВ, которое должно превышать верхнюю границу нормы для лаборатории конкретного лечебного учреждения в 1,5-2 раза. АЧТВ следует определять через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата, а затем через 6 часов после каждого изменения дозы.
Эноксапарин, не влияя на частоту реперфузии коронарной артерии, снижает риск повторной окклюзии, повторного ИМ и ишемических событий по сравнению с НФГ. Особенно целесообразна замена НФГ на эноксапарин при сопутствующем сахарном диабете, так как в этих случаях отмечено и снижение летальности. Первую дозу эноксапарина (внутривенно болюсом в дозе 30 мг и под кожу живота в дозе 1 мг/кг) следует ввести перед началом ТЛТ. В последующем препарат вводится в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8-го дня болезни или выписки из стационара, если она произошла раньше. У лиц 75 лет и старше для профилактики геморрагического инсульта внутривенный болюс эноксапарина не вводится, а доза уменьшается до 0,75 мг/кг. Уменьшается доза препарата и при почечной недостаточности.
Фондапаринукс может с успехом применяться при ТЛТ с помощью стрептокиназы, особенно при повышенной опасности геморрагических осложнений и гепарининдуцированной тромбоцитопении. Первую дозу препарата 2,5 мг следует ввести внутривенно перед началом ТЛТ. В последующем препарат вводится подкожно в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки в течение госпитализации, но не более 8-ми дней.