Протокол грудного вскармливания недоношенных детей
| Для матери | Для ребенка |
| Первая ступень | |
| 1. Психологическая поддержка матери, родившей недоношенного ребенка | 1. Состояние тяжелое. Находится в инкубаторе |
| 2. Уверенность в необходимости грудного вскармливания недоношенного ребенка, в успешности хорошей лактации (беседы с матерью и родственниками) | 2. Начало энтерального вскармливания грудным сцеженным молоком матери через зонд |
| 3. Сцеживание молока 8 раз в сутки, что позволяет матери активно участвовать в выхаживании ребенка (обеспечение питанием, контакт с ребенком) | 3. Возможно сосание пустышки во время введения молока через зонд и в любое другое время для стимуляции развития сосательного рефлекса |
| 4. Беседа по рациональному питанию кормящей матери | |
| Вторая ступень | |
| 1. «Непитательное» пребывание ребенка у груди матери | 1. Состояние стабильное. Продолжается вскармливание через зонд |
| 2.Продолжается сцеживание молока 8 раз в сутки | 2. Возможно пребывание вне инкубатора на руках у матери в течение 5—10 мин для «непитательного» прикладывания к груди |
| 3. Разъяснить цели «непитательного» пребывания у груди: а) стимуляция лактации; б) психологический аспект; в) способствует выработке антител направленного ответа в иммунной энтеросистеме молочной железы | 3. У ребенка имеется глотательный рефлекс |
| 4. Обучение навыкам грудного вскармливания | 4. На любой ступени возможно использование добавок (обогатителей) грудного молока |
| Третья ступень | |
| 1. Начало грудного вскармливания — кормление с «коктейльной» трубочкой | 1. Состояние ребенка улучшается. Сосательный рефлекс устойчивый |
| 2. Медперсонал помогает матери регулировать скорость поступления молока | 2. Способен высосать положенную норму сцеженного молока через «коктейльную» трубочку |
| 3. Продолжается сцеживание молока 8 раз в сутки | 3. Ребенок сосет и трубочку, и сосок молочной железы одновременно |
| Четвертая ступень | |
| Полное грудное вскармливание. Мать сцеживает молоко только по необходимости после кормления ребенка | Ребенок способен высасывать норму молока из груди |
Адаптированные смеси для недоношенных детей. В случаях, когда грудное вскармливание невозможно, недоношенного ребенка следует кормить специализированной смесью для недоношенных детей. Такие смеси разрабатываются и готовятся в соответствии с международными рекомендациями по их рецептуре. Они содержат относительно большее количество энергии в единице объема по сравнению со стандартными смесями. Кроме того, для недоношенных детей важно, чтобы соотношение белок/килокалории также было выше, чем в обычных смесях. Качество белка, используемого в питательных смесях, также имеет большое значение.
В настоящее время доступны следующие смеси для недоношенных детей – Фрисопре, Пре-НАН, Энфамил, Пре-Бона, Пре-Пилти, Хумана О, Симилак 24 и другие.
Необходимо обратить внимание, что в смесях для доношенных детей нет такой важной полиненасыщенной жирной кислоты, как докозагексаеновая кислота (DHA). В настоящее время не вызывает сомнений ее необходимость для нормального психомоторного развития, развития умственных способностей и нормальной функции зрения. У недоношенных детей синтез ее значительно ограничен. Это очень важная причина, по которой они не должны вскармливаться стандартными смесями.
В настоящее время появились белково-витаминно-минеральные добавки к грудному молоку («фортификаторы» грудного молока).
Примером такой добавки может быть «Пре Сэмп протеин и минерал», разработанная в Швеции. Добавка предназначена для недоношенных детей с массой тела при рождении менее 1500 г. Применяется с первого месяца жизни до достижения ребенком массы тела 2000-2500 г. Способствует улучшению белкового и минерального баланса, увеличивает темпы прибавки массы тела. Способ приготовления: содержимое одного пакета «Пре Сэмп» растворяют в 100 мл грудного молока непосредственно перед кормлением ребенка. Состав: гидролизат кукурузного крахмала, белок молочной сыворотки, минеральные вещества (фосфат кальция, лактат кальция, хлорид магния, хлорид калия, сульфат цинка).
Четвертый вопрос – методика вскармливания.
Первое кормление. В случаях отсутствия тяжелой соматической патологии энтеральное кормление всем недоношенным детям может быть начато в первые сутки жизни, но методика его проведения зависит от срока гестации, массы тела, функциональной зрелости.
Недоношенных детей с большим сроком гестации (35-37 недель) можно начать кормить сразу после или через 2-3 часов после рождения. Их можно приложить к груди (при уверенности в абсолютном здоровье детей). При отсутствии возможности приложить к груди в ближайшее время недоношенных детей можно кормить из чашки или ложечкой.
Детям, родившимся до 32-33 недель гестации, как правило, вскармливание проводится через зонд с целью исключения риска аспирации как результата отсутствия координации между сосанием и глотанием. Кормление через зонд может быть прерывистым (болюсным) и продолженным (капельным, микроструйным). При болюсном введении молока зонд используют для доставки разовой порции молока и после этого сразу удаляют (обычно каждые 3 часа). Зонд вводят на длину, равную расстоянию от переносицы до мечевидного отростка, что составляет около 10-12 см. На свободном конце зонда имеется отверстие для ввода шприца, по которому отмеренное количество молока медленно, под действием силы тяжести, подается ребенку. Молоко должно быть теплым. Орогастральноевведение зонда предпочтительнее, чем назогастральное,так как последнее создает дополнительное сопротивление на пути прохождения воздуха, что может способствовать возникновению апноэ. Разовое введение молока через зонд (болюсное, прерывистое) приводит к циклическому выбросу гормонов, и это стимулирует рост и развитие ЖКТ у недоношенных детей.
Недоношенным детям с ОНМТ (менее 1500 г), так же как и более крупным, но вялым, с тенденцией к застою в желудке, необходимо ввести постоянный зонд. Такой зонд может находиться в желудке 3-7 дней. Введение молока осуществляется медленно: либо капельно, при помощи специальной капельницы, либо с заданной скоростью, при помощи инфузионного насоса (молоко не должно находиться выше уровня желудка ребенка).
Важным условием при нарастающем объеме вскармливания, особенно у детей, находящихся на интенсивном лечении, является необходимость отсасывания(при помощи шприца с поршнем) содержимого желудкаперед каждым последующим введением молока. Если оно состоит в основном из воздуха и остатков слизи, то кормление следует продолжать по стандартной схеме. Если при этом получают более 10% от объема предыдущего введения молока, следует уменьшить порцию молока (минимум на 50%) и потом очень медленно ее увеличивать (при отсутствии ухудшения состояния ребенка). В случае более упорного застоя и/или наличия патологических примесей в аспирате (желчь, «зелень») энтеральное кормление временно прекращают. После выяснения и устранения причины нарушений энтеральное питание целесообразнее вновь начинать с малых объемов (2-3 мл) с постепенным наращиванием. Срыгивание, рвота, вздутие живота служат показаниями к отмене стандартной схемы вскармливания до выяснения причин, их вызвавших.
При невозможности энтерально ввести необходимое количество питательных веществ энтеральное питание сочетают с парентеральным, четко проводя калькуляцию всех вводимых ингредиентов и калоража.
Общая схема начала энтерального кормления следующая.
1. Введение постоянного зонда. После введения убедиться в течение 30-40 минут, что нет нарушений жизненно важных функций.
2. Проба на толерантность к вскармливанию – введение дистиллированной воды (недоношенным детям с массой менее 1000 г – 1 мл, остальным – 2-3 мл). Необходимо убедиться, что нет вздутия живота и других нарушений состояния в течение последующих 3 часов.
3. Несколько введений дистиллированной воды (для более тяжелых детей) или 5% раствора глюкозы в нарастающем объеме (плюс 1-3 мл, но в целом не более 5-7 мл) каждые 3 часа без ночного перерыва. Убедиться, что дальнейшее функционирование ЖКТ протекает без осложнений и не утяжеляет респираторную функцию. Количество этих пробных введений очень индивидуально.
4. Начало трофического питания с постепенным наращиванием до полного энтерального вскармливания.
Начинать кормление недоношенных с массой тела 2000-1500 г следует с объема 5-7 мл и далее постепенно его увеличивать, добавляя по 5 мл. Для недоношенных с массой тела 1500-1000 г первый объем составляет 2-4 мл, также с последующим его увеличением на 2-3 мл. Как правило, всех детей с массой тела более 1000 г кормят каждые 3 часа (8 раз в сутки).
Начинать кормление детей с ЭНМТ (до 1000 г) рекомендуют с введения 1-2 мл грудного молока или специализированной смеси, разведенной дистиллированной водой (1:1), каждые 3 часа без ночного перерыва. Последующее увеличение разовой дозы – также на 1-2 мл в сутки.
Ребенок, родившийся на 24-й неделе беременности, может вскармливаться поэтапно несколькими методами в течение длительного подхода к успешному кормлению из бутылочки или грудному вскармливанию. Все используемые методы связаны с определенным риском, и в то же время любой из них может оказаться эффективным, поэтому их следует подбирать индивидуально для каждого ребенка.
Контролем адекватного вскармливания будут достаточные прибавки массы тела.