Анатомо-физиологические особенности пищеварения недоношенных детей
| 01. | Способность к сосанию и глотанию, координация этих рефлексов не развиты до 32-34-й недели, кроме того, зрелость сосательно-глотательного рефлекса также зависит и от постнатального возраста (в целом – от постконцептуального) |
| 02. | Малый объем желудка и удлинение времени эвакуации его содержимого при несформированном нижнем пищеводном сфинктере приводят к склонности к срыгиваниям и рвоте |
| 03. | Способность кислотообразования и продукции пепсиногена в желудке снижена |
| 04. | Перистальтика кишечника снижена, что приводит к вздутию живота, перерастяжению кишечника |
| 05. | Снижена активность лактазы (показатель транзиторный, так как с началом энтерального кормления активность фермента быстро нарастает) |
| 06. | Всасывание жиров снижено из-за пониженной продукции солей желчных кислот и панкреатической липазы, сниженной способности к образованию мицелл |
| 07. | Расщепление белков неполное |
| 08. | Секреция иммуноглобулинов в кишечнике и иммунологический ответ снижены |
| 09. | Уровень клеточной пролиферации и миграции в стенке кишечника низкий |
| 10. | Снижена функциональная активность следующих органов: • печени – незрелость ферментативной активности для гликогенолиза и глюконеогенеза; • почек – снижена способность сохранять такие важные электролиты, как натрий и хлориды; поэтому в первые недели жизни необходимо дополнительно вводить в правильно рассчитанных количествах жидкость и электролиты; • легких – это приводит к необходимости длительной вентиляционной поддержки и кислородотерапии, при которых для продолжения развития и созревания легочной ткани и ее функции требуются большие затраты энергии и белков |
При решении практических задач по энтеральному кормлению недоношенных детей необходимо ответить на четыре основных вопроса: когда, в каком объеме, чем и каким методом кормить.
Первый вопрос: когда начинать энтеральное питание?
Переход от парентерального питания к энтеральному должен осуществляться постепенно. Для подготовки ЖКТ к энтеральному кормлению используется методика трофического (минимального, начального, гипокалорийного) питания. В мировой литературе чаще приводится начальный объем 10-14 мл/кг/день. Предпочтительнее цельное грудное молоко, но может быть использована и специализированная смесь для недоношенных детей в половинном разведении дистиллированной водой. Вскармливание в этом объеме продолжается от 7 до 14 дней, затем медленно увеличивают концентрацию и объем смеси.
Принять решение, когда начать энтеральное кормление у детей с ОНМТ, часто затруднительно. У наиболее стабильных детей даже с ОНМТ раннее энтеральное кормление начинается в конце первого дня жизни, у детей с ЭНМТ – чаще со второго дня.
Второй вопрос: какое количество молока должен
получать недоношенный ребенок?
Расчет должен быть основан на потребностях ребенка в калориях и нутриентах и непременно ежедневно корригироваться. Вследствие более ускоренного роста потребности в питательных веществах у недоношенных детей выше, чем у доношенных.
Калории. Энергетические потребности детей с низкой массой тела при рождении складываются из следующих затрат на физиологические процессы:
| Основной обмен | 50 ккал/кг/день |
| Тепловой баланс | 10 ккал/кг/день (при термонейтральном окружении) |
| Физическая активность | 15 ккал/кг/день |
| Всего на основные жизненные функции | 75 ккал/кг/день |
| Специфическое динамическое действие пищи | 8 ккал/кг/день |
| Потери с фекалиями | 12 ккал/кг/день |
| Рост ребенка | 25 ккал/кг/день |
| Всего на дополнительные потребности | 45 ккал/кг/день |
| ОБЩИЕ ЭНЕРГЕТИЧЕСКИЕ ПОТРЕБНОСТИ | 120 ККАЛ/КГ/ДЕНЬ |
Существуют определенные факторы, которые увеличивают или уменьшают потребности в калораже. Энергетические потребности увеличены у детей со ЗВУР и ЭНМТ (130-140 ккал/кг/день) вследствие более высокого уровня метаболизма и ускоренного роста.
Энергетические потребности увеличиваются также при стрессовых состояниях: усиление метаболизма (сепсис, лихорадка); проблемы мальабсорбции (синдром короткой кишки); респираторный дистресс и хроническая легочная болезнь (бронхолегочная дисплазия). Увеличиваются энерготраты и при нарушении необходимых условий режима выхаживания (нестабильность теплового окружения, большие потери жидкости и энерготраты при обогреве лучистым теплом).
Белки. Количество белка и энергетические потребности взаимосвязаны. Для поддержания оптимального роста ребенок должен получать с белками 9-12,4% от общей калорийности.
Углеводы. Углеводы пищи должны покрывать приблизительно 35-55% от общего суточного калоража.
Жиры. Желательно, чтобы в целом жиры составляли 40-55% от общего суточного калоража.
Витамины и минералы. Дети с ОНМТ имеют повышенные потребности в некоторых витаминах и минералах. После рождения водорастворимые витамины не накапливаются в ощутимых количествах (за исключением витамина В12), и поэтому необходимо вводить их, чтобы избежать дефицита.
Быстрый рост недоношенных детей требует, в первую очередь, повышенного количества кальция, фосфора, а также витамина D для оптимальной минерализации костей.
Начинать дополнительное введение витамина D следует после стабилизации состояния недоношенного ребенка, с началом его активного роста. Ежедневное введение 400 ME витамина D достаточно для большинства недоношенных детей, хотя рекомендуемый диапазон составляет 400-800 ME в день. Дополнительно надо давать кальций – 50 мг/кг/день, фосфор – 30 мг/кг/день (если ребенок получает только грудное молоко).
Запасы железа у детей с ОНМТ снижены, и уже к 2-3-месячному возрасту у них может развиться железодефицитная анемия. Усвоение железа из грудного молока происходит лучше, чем из искусственных смесей. При введении железа рекомендуемая доза составляет 2 мг/кг/день (суточная потребность), но для недоношенных с ОНМТ ее следует увеличить.
Витамин Ε действует как антиоксидант и защищает биологические мембраны от окислительного распада в них липидов, в том числе и в мембранах эритроцитов.
В специализированных смесях для недоношенных детей поддерживается соответствующее соотношение между витамином Ε и полиненасыщенными жирными кислотами.
У недоношенных детей более высокие потребности в фолиевой кислоте, так как у них вследствие ускоренного роста происходит усиленная утилизация фолатов. Рекомендуемая доза составляет от 50 до 70 мкг/день.
Третий вопрос: чем кормить?
Грудное молоко. Для недоношенного ребенка оптимальным питанием является материнское молоко. Женское молоко – это источник не только всех необходимых ребенку пищевых веществ, которые в нем оптимально сбалансированы и легко усваиваются, но и большого количества биологически активных и защитных факторов (иммуноглобулины, гормоны, факторы роста, полинуклеотиды, таурин, бифидогенные факторы и др.). Имеются данные, что у недоношенных детей реже встречаются НЭК, диарея и инфекции мочевыводящих путей, а также короче курс антибактериального лечения, если они вскармливаются молоком собственной матери, а не смесью.
Очень важно то, что основные защитные свойства грудного молока обеспечиваются непосредственно иммунной системой молочной железы.
В связи с этим в выхаживании недоношенных детей используются такие приемы, как «непитательное прикладывание к груди», «метод кенгуру», «кожа к коже (skin-to-skin)», которые чрезвычайно благоприятны для ребенка,ибо в этих случаях у матери индуцируется выработка специфических антител против нозокомиальных патогенных агентов, присутствующих в отделениях новорожденных.
В молоке женщины, родившей преждевременно, содержится больше белка и электролитов, чем в молоке матери доношенного ребенка. Эти различия сохраняются в течение 3-4 недель после родов. Необходимо отметить и другие преимущества: благоприятный состав аминокислот, поступление липазы и амилазы, снижение нагрузки на почки (оптимальная осмолярность), введение противоинфекционных факторов, которые снижают случаи как нетолерантности ЖКТ, так и некротизирующего энтероколита.
Одним из самых важных достоинств грудного вскармливания недоношенных детей является то, что это дает матери чувство необходимости ребенку и включает ее в его выхаживание. Обеспечение ребенка грудным молоком способствует более тесной взаимосвязи между матерью и ее ребенком. Это помогает матери преодолевать те трудности, которые возникают при длительном сцеживании молока.
В 2003 г. появились сообщения о возможности заражения цитомегалией детей с массой тела при рождении менее 1000 г через материнское молоко и рекомендации при помощи ПЦР обследовать кровь и молоко матерей таких детей и при наличии цитомегаловирусов все же кормить ребенка смесью для недоношенных.
Существует две проблемы при вскармливании детей с ОНМТ грудным молоком:
1) В грудном молоке содержание минералов, особенно кальция и фосфора, может быть неадекватным;
2)Проблема возникает, когда калораж и содержание белка в молоке матери недоношенного ребенка снижается до уровня их в молоке женщины, родившей доношенного ребенка. При этом дети с ОНМТ, с их высокими энергетическими потребностями при ограниченных возможностях введения им больших объемов питания, не получают достаточно нутриентов для их быстрого роста.
В связи с этим в мировой практике вскармливания недоношенных детей используется два вида добавок к грудному молоку («обогатителей» – «усилителей», «фортификаторов»): выпускаемых в виде дозированного порошка, рекомендуемого разводить в 25 мл грудного молока, либо в виде жидкого обогатителя, который рекомендуется смешивать с грудным молоком в соотношении 1:1.
Многим матерям недоношенных детей сложно сохранить адекватное количество молока при длительном сцеживании, поэтому применение жидких обогатителей очень удобно, поскольку способствует продлеванию периода грудного вскармливания. В случаях, когда обогатители добавляются в молоко женщин, родивших преждевременно, достигаются такие же концентрации нутриентов, минералов и витаминов, как в специализированных смесях для недоношенных детей. В результате улучшается минерализация костей, накапливаются запасы азотистых веществ и увеличиваются прибавки веса и роста.
В случае отсутствия этих «усилителей» грудного молока, можно часть необходимого объема грудного молока заменить специализированной смесью для недоношенных детей со строгой калькуляцией ингредиентов, осмолярности и калоража полученной смеси.
Учитывая вышеописанные особенности, грудное вскармливание недоношенных детей можно систематизировать в виде следующего протокола: