Эпидемиология мочекаменной болезни

Мочекаменная бо­лезнь во всем ми­ре но­сит эн­де­ми­чес­кий ха­рак­тер и за­ни­ма­ет од­но из важ­ных мест в струк­ту­ре уро­ло­ги­чес­кой за­бо­ле­ва­емос­ти. Око­ло 5 - 10 % все­го на­се­ле­ния Ев­ро­пы и Се­вер­ной Аме­ри­ки стра­да­ют уро­ли­ти­азом [106, 119]. Око­ло 40 % гос­пи­та­ли­за­ций в уро­ло­ги­чес­кие от­де­ле­ния в Бе­ло­рус­сии при­хо­дит­ся на МКБ. У муж­чин МКБ встре­ча­ет­ся ча­ще, чем у жен­щин (2/3 М: 1/3 Ж). В ин­дус­т­ри­аль­но раз­ви­тых стра­нах еже­год­но по­яв­ля­ет­ся 1.500 - 2.000? 1 млн. лю­дей с кам­ня­ми в ор­га­нах мо­че­вы­во­дя­щей сис­те­мы, сфор­ми­ро­ван­ны­ми впер­вые [119]. Об­зор пер­вич­ной за­бо­ле­ва­емос­ти мо­че­ка­мен­ной бо­лез­нью в Рес­пуб­ли­ке Бе­ла­русь пред­с­тав­лен в таб­ли­це 1, а ко­ли­чес­т­во па­ци­ен­тов про­шед­ших ста­ци­онар­ное ле­че­ние в таб­ли­це 2. Сред­няя дли­тель­ность ле­че­ния в ста­ци­она­рах рес­пуб­ли­ки сос­та­ви­ла в 2002 го­ду 9,3 дня, а ле­таль­ность от МКБ сос­та­ви­ла в этом же 2002 го­ду 0,2 %.

Таблица 1 - Пер­вич­ная за­бо­ле­ва­емость мо­че­ка­мен­ной бо­лез­нью в Рес­пуб­ли­ке Бе­ла­русь (за­ре­гис­т­ри­ро­ва­но боль­ных с впер­вые в жиз­ни ус­та­нов­лен­ным ди­аг­но­зом на 100 тыс. на­се­ле­ния)

Таблица 2 - Ко­ли­чес­т­во боль­ных с мо­че­ка­мен­ной бо­лез­нью, про­ле­чен­ных в ста­ци­она­рах Рес­пуб­ли­ки Бе­ла­русь.

Пациенты с МКБ по­лу­ча­ют ле­че­ние, нап­рав­лен­ное на дес­т­рук­цию и уда­ле­ние кам­ня, в ос­нов­ном это дис­тан­ци­он­ная ли­тот­рип­сия (ДЛТ). Ко­ли­чес­т­во се­ан­сов для од­но­го па­ци­ен­та в те­че­ние го­да дос­ти­га­ет 5 - 6 раз. Рас­п­ре­де­ле­ние боль­ных, под­вер­г­ших­ся это­му ви­ду ле­че­ния, пред­с­тав­ле­но в таб­ли­це 3.

Таблица 3 - Ко­ли­чес­т­во про­ве­ден­ных се­ан­сов ДЛТ при мо­че­ка­мен­ной бо­лез­ни в Рес­пуб­ли­ке Бе­ла­русь

Б - ко­ли­чес­т­во боль­ных, С - ко­ли­чес­т­во се­ан­сов ДЛТ

При МКБ вы­пол­ня­ет­ся боль­шое ко­ли­чес­т­во опе­ра­тив­ных вме­ша­тельств. В 2005 го­ду на­ибо­лее час­то вы­пол­ня­емая опе­ра­ция в уро­ло­гии бы­ла уре­те­ро­ли­то­то­мия 1122 - 6,6%. В раз­лич­ных об­лас­тях, в за­ви­си­мос­ти от тех­ни­чес­ко­го ос­на­ще­ния про­цент опе­ра­тив­но­го ле­че­ния МКБ варь­иро­вал от 6,5% до 23,8% (таб­ли­ца 4).

Таблица 4 - Уро­ло­ги­чес­кие опе­ра­ции вы­пол­нен­ные в 2005 г

Среди пуб­ли­ка­ций по эпи­де­ми­оло­гии МКБ ин­те­рес­ны фак­ты хи­ми­чес­ко­го сос­та­ва кам­ней в раз­лич­ных стра­нах ми­ра. Мы со­пос­та­ви­ли дан­ные по раз­лич­ным стра­нам на раз­ных кон­ти­нен­тах с на­ши­ми дан­ны­ми, под­вер­г­нув ана­ли­зу 151 ка­мень. Ре­зуль­та­ты это­го срав­не­ния пред­с­тав­ле­ны на ри­сун­ке 1.

С ши­ро­ким внед­ре­ни­ем в кли­ни­чес­кую прак­ти­ку вы­со­ко­тех­но­ло­гич­ных ме­то­дов (ДЛТ, пер­ку­тан­ное дроб­ле­ние кам­ней­, неф­ро­ла­пак­сия и др.) из­ме­ни­лась струк­ту­ра МКБ. Умень­ши­лось ко­ли­чес­т­во ко­рал­ло­вид­ных и круп­ных кам­ней по­чек, все ча­ще ди­аг­нос­ти­ру­ют­ся кам­ни не­боль­ших раз­ме­ров, од­на­ко, час­то­та МКБ не из­ме­ни­лась (таб­ли­ца 1). И это по­нят­но, т.к. воз­дей­ст­вие на эти­оло­ги­чес­кие и па­то­ге­не­ти­чес­кие фак­то­ры об­ра­зо­ва­ния и рос­та кам­ней ос­та­лись в те­ни тех­но­ло­ги­чес­ко­го прог­рес­са. По­это­му ис­сле­до­ва­ние ме­та­бо­ли­чес­ких рас­строй­ств, яв­ля­ющих­ся при­чи­ной кам­не­об­ра­зо­ва­ния про­дол­жа­ет ос­та­вать­ся ак­ту­аль­ной проб­ле­мой­, ре­ше­ние ко­то­рой пря­мо свя­за­но с про­фи­лак­ти­кой и ме­та­фи­лак­ти­кой МКБ.

Рисунок 1. Сос­тав кам­ней в раз­лич­ных стра­нах ми­ра.

Диаграмма пос­т­ро­ена на ре­зуль­та­тах ана­ли­за по­чеч­ных кам­ней по­лу­чен­ных пос­ле эли­ми­на­ции кам­ня у боль­ных с МКБ; Бе­ла­русь (151 ка­мень), Нор­ве­гия (500 кам­ней­) Ан­г­лия (243 кам­ня), Бель­гия (239 кам­ней­), Фран­ция (322 кам­ня), США (10 000 кам­ней­), Из­ра­иль (1000 кам­ней­), Иор­да­ния (128 кам­ней­), Ирак (146 кам­ней­), Ин­дия (431 ка­мень), Ав­с­т­рия (226 кам­ней­), Су­дан (32 кам­ня), Шве­ция (623 кам­ня). Со­от­вет­с­т­вен­но хи­ми­чес­ко­му сос­та­ву все кам­ни бы­ли рас­п­ре­де­ле­ны по сле­ду­ющим ка­те­го­ри­ям: Ca­Ox - чис­тый ок­са­лат каль­ция, Са­Ох+СаР - сме­шан­ные ок­са­лат­ные и фос­фат­ные каль­ци­евые кам­ни, СаР - чи­тый каль­ция фос­фат, стру­вит­ные кам­ни, кам­ни мо­че­вой кис­ло­ты и урат­ные кам­ни, цис­ти­но­вые кам­ни

ТЕОРИИ КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ

Этиологическая и па­то­ге­не­ти­чес­кая роль на­но­бак­те­рий при МКБ

Причина и ме­ха­низ­мы воз­ник­но­ве­ния МКБ про­дол­жа­ют ос­та­вать­ся ак­ту­аль­ны­ми и все еще не­дос­та­точ­но раз­ре­шен­ны­ми проб­ле­ма­ми. Мно­го­чис­лен­ные те­ории объ­яс­ня­ют лишь от­дель­ные звенья в боль­шой це­пи фак­то­ров, при­во­дя­щих к неф­ро­ли­ти­азу. В здо­ро­вой поч­ке ка­мень об­ра­зо­вать­ся не мо­жет. Что же из­ме­ня­ет фун­к­цию неф­ро­на до та­кой сте­пе­ни, что вы­де­ля­емые с мо­чой со­ли и бел­ко­вые эле­мен­ты спо­соб­ны сфор­ми­ро­вать­ся в кон­к­ре­мент? Изу­че­ние раз­но­об­раз­ных групп фак­то­ров, ко­то­рые учас­т­ву­ют в про­цес­се кам­не­об­ра­зо­ва­ния, пред­с­тав­ля­ет боль­шие труд­нос­ти. Это объ­яс­ня­ет­ся еще и тем, что не ус­та­нов­ле­но, дей­ст­ву­ют ли эти фак­то­ры в от­дель­нос­ти или сов­мес­т­но в раз­лич­ных ком­би­на­ци­ях. Мож­но пред­по­ло­жить, что не­ко­то­рые их них яв­ля­ют­ся пос­то­ян­ны­ми, а дру­гие мо­гут стать тол­ч­ком к кам­не­об­ра­зо­ва­нию и пе­рес­тать су­щес­т­во­вать. Не ус­та­нов­ле­но так­же, под­чи­ня­ет­ся ли об­ра­зо­ва­ние раз­лич­ных ви­дов кам­ней од­ним и тем же за­ко­но­мер­нос­тям. Не­ред­ко об­ра­зу­ет­ся мел­кий ка­мень, ко­то­рый от­хо­дит пос­ле по­чеч­ной ко­ли­ки, ни­ког­да боль­ше не пов­то­ря­ющей­ся. И в то же вре­мя об­ра­зо­ва­ние боль­ших кам­ней­, на­пол­ня­ющих всю ча­шеч­но-ло­ха­ноч­ную сис­те­му и час­то ре­ци­ди­ви­ру­ющих, яв­ля­ет­ся осо­бой гла­вой в проб­ле­ме неф­ро­ли­ти­аза и след­с­т­ви­ем гру­бых и тя­же­лых из­ме­не­ний в ор­га­низ­ме и фун­к­ции поч­ки, что да­ло ос­но­ва­ние вы­де­лить но­зо­ло­ги­чес­кую еди­ни­цу - ко­рал­ло­вид­ный неф­ро­ли­ти­аз (КН). Мор­фо­ло­ги­чес­кие ис­сле­до­ва­ния, про­во­ди­мые на суб­цел­лю­ляр­ном уров­не, рас­ши­ри­ли воз­мож­ность изу­че­ния раз­лич­ных от­де­лов по­чеч­но­го неф­ро­на, ко­то­рые обес­пе­чи­ва­ют филь­т­ра­цию, ре­аб­сор­б­цию и сек­ре­цию. Дос­ти­же­ния пос­лед­них лет под­во­дят ис­сле­до­ва­те­лей к из­ме­не­ни­ям ге­но­ти­па, "отве­ча­ющим" за ста­биль­ность про­цес­сов мо­че­вы­ве­де­ния, что, не­сом­нен­но, зас­лу­жи­ва­ет вни­ма­ния. За пос­лед­ние 150 лет сфор­му­ли­ро­ва­но нес­коль­ко те­орий­, и все они, да­же се­год­ня, име­ют свои "за" и "про­тив" [21, 24].

Трудности фор­му­ли­ров­ки еди­ной те­ории свя­за­ны, пре­иму­щес­т­вен­но, с по­ли­эти­оло­ги­чес­кой при­ро­дой уро­ли­ти­аза и оби­ли­ем фак­то­ров ка­узаль­но­го ге­не­за, при­во­дя­щих к срав­ни­тель­но од­но­род­ным фи­зи­ко-хи­ми­чес­ким на­ру­ше­ни­ям кол­ло­ид­но-крис­тал­ло­ид­но­го рав­но­ве­сия мо­чи. Фак­то­ры, ко­то­рые вно­сят вклад в фор­ми­ро­ва­ние кам­ней в мо­че­вой сис­те­ме, за ис­к­лю­че­ни­ем ги­пер­па­ра­ти­ре­оза и мо­че­кис­ло­го ди­ате­за изу­че­ны не­дос­та­точ­но. Ус­лов­но эти фак­то­ры мож­но раз­де­лить на пре­ре­наль­ные, ре­наль­ные и пос­т­ре­наль­ные (рис. 2, 3).

Рис. 2. Фак­то­ры рис­ка мо­че­ка­мен­ной бо­лез­ни.

Преренальные эк­зо­ген­ные:

особенности пи­та­ния (пот­реб­ле­ние боль­шо­го ко­ли­чес­т­ва бел­ка, ал­ко­го­ля, умень­ше­ние пот­реб­ле­ния жид­кос­ти, де­фи­цит ви­та­ми­нов А и В6, ги­пер­ви­та­ми­ноз D, при­ем ще­лоч­ных ми­не­раль­ных вод и т.д.);

особенности сти­ля жиз­ни (ги­по­ди­на­мия, про­фес­сия, кли­ма­ти­чес­кие, эко­ло­ги­чес­кие ус­ло­вия и т.д.);

прием ле­кар­с­т­вен­ных пре­па­ра­тов (пре­па­ра­ты ви­та­ми­на D, суль­фа­ни­ла­ми­ды, три­ам­те­рен, ин­ди­на­вир, при­ем ас­кор­би­но­вой кис­ло­ты бо­лее 4 г/сут­ки) [61, 62].

Преренальные эн­до­ген­ные:

инфекция мо­че­вых пу­тей­;

эндокринопатии (ги­пер­па­ра­ти­ре­оз, ги­пер­ти­ре­оз, син­д­ром Ку­шин­га);

нарушения ме­та­бо­лиз­ма (по­даг­ра, ок­са­лоз и др.)

анатомические из­ме­не­ния в вер­х­них и ниж­них мо­че­вых пу­тях, при­во­дя­щие к на­ру­ше­нию от­то­ка мо­чи (неф­роп­тоз, сте­ноз ло­ха­ноч­но-мо­че­точ­ни­ко­во­го со­ус­тья, стрик­ту­ра урет­ры и т.д.);

заболевания внут­рен­них ор­га­нов (не­оп­лас­ти­чес­кие про­цес­сы, хро­ни­чес­кая по­чеч­ная не­дос­та­точ­ность и т.д.);

генетические фак­то­ры (цис­ти­ну­рия, син­д­ром Ле­ша-Най­ха­на и др.).

Рис. 3. Эти­опа­то­ге­не­ти­чес­кие пу­ти об­ра­зо­ва­ния мо­че­вых кам­ней.

Под воз­дей­ст­ви­ем раз­лич­но­го со­че­та­ния эк­зо­ген­ных, эн­до­ген­ных и ге­не­ти­чес­ких фак­то­ров про­ис­хо­дит на­ру­ше­ние ме­та­бо­лиз­ма в би­оло­ги­чес­ких сре­дах, что соп­ро­вож­да­ет­ся по­вы­ше­ни­ем уров­ня кам­не­об­ра­зу­ющих ве­ществ (каль­ций­, мо­че­вая кис­ло­та и т.д.) в сы­во­рот­ке кро­ви. По­вы­ше­ние кам­не­об­ра­зу­ющих ве­ществ в сы­во­рот­ке кро­ви при­во­дит к по­вы­ше­нию их вы­де­ле­ния поч­ка­ми, как ос­нов­но­го ор­га­на, учас­т­ву­юще­го в под­дер­жа­нии го­ме­ос­та­за, и к пе­ре­на­сы­ще­нию мо­чи [15, 76]. В пе­ре­на­сы­щен­ном рас­т­во­ре наб­лю­да­ет­ся вы­па­де­ние со­лей в ви­де крис­тал­лов, что мо­жет в даль­ней­шем слу­жить фак­то­ром об­ра­зо­ва­ния мик­ро­ли­тов, а за­тем, за счет осе­да­ния но­вых крис­тал­лов - об­ра­зо­ва­ния мо­че­вых кам­ней. Од­на­ко мо­ча час­то бы­ва­ет пе­ре­на­сы­ще­на со­ля­ми вслед­с­т­вие из­ме­не­ния ха­рак­те­ра пи­та­ния или из­ме­не­ния кли­ма­ти­чес­ких ус­ло­вий­, но при этом об­ра­зо­ва­ния кон­к­ре­мен­тов не про­ис­хо­дит. На­ли­чие толь­ко од­но­го пе­ре­на­сы­ще­ния мо­чи не­дос­та­точ­но для об­ра­зо­ва­ния кон­к­ре­мен­та. Для раз­ви­тия МКБ не­об­хо­ди­мы и дру­гие фак­то­ры, та­кие как на­ру­ше­ние от­то­ка мо­чи, ин­фек­ция мо­че­вых пу­тей и т. д. Кро­ме то­го, в мо­че при­сут­с­т­ву­ют ве­щес­т­ва, спо­соб­с­т­ву­ющие под­дер­жа­нию со­лей в рас­т­во­рен­ном ви­де и пре­пят­с­т­ву­ющие их крис­тал­ли­за­ции - цит­рат, маг­ний­, цинк, не­ор­га­ни­чес­кий пи­ро­фос­фат, гли­ко­за­ми­ног­ли­ка­ны, неф­ро­каль­цин, бе­лок Там­ма-Хор­с­вал­ла и т.д. Неф­ро­каль­цин - это ани­он­ный бе­лок, ко­то­рый об­ра­зу­ет­ся в прок­си­маль­ных по­чеч­ных ка­наль­цах и пет­ле Ген­ле. Ес­ли его струк­ту­ра ано­маль­на - он спо­соб­с­т­ву­ет кам­не­об­ра­зо­ва­нию. Крис­тал­лы каль­ция вы­зы­ва­ют вос­па­ле­ние в по­чеч­ных ка­наль­цах. На пред­с­тав­ле­ных ни­же ри­сун­ках (рис. 4, 5) вид­но на­коп­ле­ние каль­ция в тка­ни поч­ки.

Рис. 4. От­ло­же­ния де­по­зи­тов каль­ция в клет­ках по­чеч­ных ка­наль­цев (окрас­ка по Ро­ма­нов­с­ко­му-Гим­зе).

Рис.5. От­ло­же­ния де­по­зи­тов каль­ция в клет­ках по­чеч­ных ка­наль­цев (окрас­ка по Кос­су)

Причиной МКБ мо­жет быть низ­кая кон­цен­т­ра­ция цит­ра­та (ме­та­бо­ли­чес­кий аци­доз, сни­же­ние ка­лия, при­ем ти­азид­ных ди­уре­ти­ков, сни­же­ние кон­цен­т­ра­ции маг­ния, по­чеч­но-ка­наль­ци­евый аци­доз, ди­арея). Цит­рат сво­бод­но филь­т­ру­ет­ся клу­боч­ка­ми по­чек и в 75 % ре­аб­сор­би­ру­ет­ся в прок­си­маль­но-изви­тых ка­наль­цах. Боль­шин­с­т­во вто­рич­ных при­чин при­во­дит к сни­же­нию вы­де­ле­ния цит­ра­та с мо­чой за счет уси­лен­ной ре­аб­сор­б­ции в прок­си­маль­ных ка­наль­цах. У боль­шин­с­т­ва боль­ных мо­че­ка­мен­ной бо­лез­нью кон­цен­т­ра­ция этих ве­ществ в мо­че сни­же­на или они во­об­ще от­сут­с­т­ву­ют.

Необходимым ус­ло­ви­ем под­дер­жа­ния со­лей в рас­т­во­рен­ном ви­де яв­ля­ет­ся кон­цен­т­ра­ция во­до­род­ных ионов, по­ка­за­те­лем ко­то­рой яв­ля­ет­ся рН мо­чи. Нор­маль­ное зна­че­ние рН мо­чи 6,2 - 6,4 обес­пе­чи­ва­ет ста­биль­ное кол­ло­ид­ное сос­то­яние мо­чи.

Не всег­да на­ли­чие кам­ней в ор­га­нах мо­че­вы­де­ле­ния - это проб­ле­ма свя­зан­ная толь­ко с сис­те­мой мо­че­вы­де­ле­ния. Иног­да это лишь сим­том за­бо­ле­ва­ний дру­гих ор­га­нов и сис­тем. Про­яв­ле­ния уро­ли­ти­аза мож­но раз­де­лить на нес­коль­ко групп.

1. Уро­ли­ти­аз при раз­лич­ных за­бо­ле­ва­ни­ях об­ме­на ве­ществ (нап­ри­мер, ги­пер­па­ра­ти­ре­оз, по­даг­ра и др.).

2. Уро­ли­ти­аз при из­ме­не­ии уров­ней раз­лич­ных ли­то­ген­ных суб­с­тан­ций­, вы­яв­ля­емых ла­бо­ра­тор­ны­ми ис­сле­до­ва­ни­ями (нап­ри­мер, иди­опа­ти­чес­кая ги­пер­каль­ци­урия, ко­то­рая изо­ли­ро­ван­но не мо­жет быть по­ка­за­те­лем кли­ни­чес­кой кар­ти­ны ка­ко­го-ли­бо за­бо­ле­ва­ния).

3. Иди­опа­ти­чес­кий уро­ли­ти­аз, при ко­то­ром раз­ни­ца меж­ду здо­ро­вым и боль­ным МКБ не мо­жет быть ус­та­нов­ле­на на дан­ном уров­не ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­нос­ти­ки.

Наиболее важ­ным сос­то­яни­ем, пред­шес­т­ву­ющим об­ра­зо­ва­нию кам­ней­, яв­ля­ет­ся са­ту­ра­ция мо­чи. Рас­т­вор, ког­да соль пе­рес­та­ёт в нём рас­т­во­рять­ся, на­зы­ва­ет­ся са­ту­ри­ро­ван­ным или на­сы­щен­ным. Хи­ми­чес­кие про­цес­сы, про­ис­хо­дя­щие в чис­том рас­т­во­ре, от­ли­ча­ют­ся от про­цес­сов про­ис­хо­дя­щих в мо­че, т.к. мо­ча со­дер­жит раз­лич­ные ве­щес­т­ва, яв­ля­ющи­еся ин­ги­би­то­ра­ми крис­тал­ли­за­ции и аг­ре­га­ции. Низ­ко­мо­ле­ку­ляр­ные ин­ги­би­то­ры в мо­че по­дав­ля­ют нук­ле­ацию и рост крис­тал­ла, в то вре­мя как вы­со­ко­мо­ле­ку­ляр­ные ин­ги­би­ру­ют аг­ре­га­цию. Су­пер­са­ту­ра­ция пред­с­тав­ля­ет­ся как из­бы­ток сво­бод­ной энер­гии, т.н. тер­мо­ди­на­ми­чес­кая дви­жу­щая си­ла, ко­то­рая нуж­на для фор­ми­ро­ва­ния крис­тал­ла. Вы­ра­жен­ная как сво­бод­ная энер­гия, су­пер­са­ту­ра­ция мо­жет быть пред­с­тав­ле­на:

(1)

где

R - га­зо­вая кон­с­тан­та,

T - тем­пе­ра­ту­ра,

Ai и Ao - ак­тив­ность про­дук­тов иони­зи­ро­ван­ных со­лей в рас­т­во­ре при лю­бом сос­то­янии (Ai) и при рав­но­ве­сии (Ao).

Отношение Ai/Ao обоз­на­ча­ет­ся как от­но­си­тель­ная су­пер­са­ту­ра­ция. Ес­ли Ai/Ao 1 мо­ча на­хо­дит­ся в сос­то­янии су­пер­са­ту­ра­ции. Та­ким об­ра­зом, рост крис­тал­ла обя­за­тель­но на­чи­на­ет­ся с су­пер­са­ту­ра­ции [101]. Од­на­ко здесь су­щес­т­ву­ют не­ко­то­рые па­ра­док­сы:

1) энер­гия, не­об­хо­ди­мая для спон­тан­ной нук­ле­ации крис­тал­ла не­ве­ро­ят­но ве­ли­ка и при­мер­но в 80 раз дол­ж­на пре­вы­шать та­ко­вую в мо­че или по­чеч­ной тка­ни;

2) пу­тем ма­те­ма­ти­чес­ких рас­че­тов до­ка­за­но, что для об­ра­зо­ва­ния крис­тал­ла тре­бу­ет­ся при­мер­но 90 ми­нут и ещё 1500 лет, что­бы он вы­рос в мо­че до раз­ме­ров кам­ня (200 мкм). Та­ким об­ра­зом, дос­то­вер­ным яв­ля­ет­ся факт об­ра­зо­ва­ния и рос­та кам­ней не толь­ко вслед­с­т­вие су­пер­са­ту­ра­ции мо­чи, но и мно­гих дру­гих эти­опа­то­ге­не­ти­чес­ких фак­то­ров. Од­ним из та­ко­вых фак­то­ров яв­ля­ют­ся на­но­бак­те­рии [6, 50].