Экспресс-диагностика ОНМК (FAST-симптомы)
Клиническая картина ОНМК.
Чрезвычайно важной задачей на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после нейровизуализирующего исследования).
Острые нарушения мозгового кровообращения – быстро возникающие очаговые и/или общемозговые нарушения функции головного мозга сосудистого генеза, которые сохраняются в течение 24 часов и могут приводить к смерти.
Однако, следует помнить о транзиторных ишемических атаках, при которых неврологическая симптоматика регрессирует в течение 24 часов. Эти больные так же подлежат обязательной госпитализации!!!
Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.
Очаговые симптомы (с острым началом!)
q Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) – самые частые симптомы инсульта.
Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперёд руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.
q Речевые нарушения (афазия, дизартрия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращённой речи(больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция – больной не сможет строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает.
Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.
q Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки).
Тест.Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.
q Односторонние ( в руке и/или в ноге) нарушения чувствительности (гипестезия, анестезия) – возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней.
Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных нарушений расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными.
q Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при верхнем (височно-тенториальном вклинении).
Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.
q Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы – гемианопсия(выпадение полей зрения),дисфагия(расстройства глотания) и другие.
Неприемлемые в качестве единственного симптома проявления очаговой дисфункции:
q Головокружение
q Локальная головная боль
q Размытое видение обоих глаз
q Дизартрия
q Когнитивные нарушения
q Нарушение сознания
q Припадки
Общемозговые симптомы (с острым началом!)
q Нарушение уровня сознания (оглушение, сопор, кома). Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является оценка по шкале Глазго (см. ниже).
q Головная боль (наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове).
q Тошнота
q Рвота
q Головокружение
q Генерализованные судороги (которые могут возникать при повышенном ВЧД при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга).
Шкала Глазго
| Открывание глаз | Оценка, баллы |
| Произвольное | |
| На обращённую речь | |
| На болевой раздражитель | |
| Отсутствует | |
| Словесный ответ | |
| Ориентированность полная | |
| Спутанная речь | |
| Непонятные слова | |
| Нечленораздельные звуки | |
| Речь отсутствует | |
| Двигательная реакция | |
| Выполняет команды | |
| Целенаправленная на болевой раздражитель | |
| Нецеленаправленная на болевой раздражитель | |
| Тоническое сгибание на болевой раздражитель | |
| Тоническое разгибание на болевой раздражитель | |
| Отсутствует | |
| Всего | 3–15 |
· Оглушение (13–14 балов по шкале Глазго) характеризуется сонливостью, нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать 7 от 100.
· Сопор (9–12 баллов по шкале Глазго) — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.). Пациенты могут совершать автоматические стереотипные движения, локализовать источник боли.
· Кома поверхностная (I степени, 7–8 баллов по шкале Глазго): разбудить больного невозможно, на болевые раздражения он реагирует простейшими, беспорядочными движениями, не локализуя боль.
· Кома глубокая (II степени, 5–6 баллов по шкале Глазго): пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.
· Кома атоническая (III степени, 3–4 балла по шкале Глазго): полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, возможно угнетение сердечной деятельности.
Менингеальные симптомы
Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Выделяют следующие менингеальные симптомы:
q Ригидность мышц затылка – невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.
q Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.
Наиболее характерны для кровоизлияния
Нет ни одного клинического симптома, патогномоничного для ишемического или геморрагического инсульта!
Дифференциальная диагностика ишемического инсульта и кровоизлияния проводится только в специализированном стационаре! На догоспитальном этапе возможна только предположительная диагностика характера инсульта.
ОНМК следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
Ø Гипогликемия
Ø Эпилептический припадок
Ø Черепно-мозговая травма
Ø Менингит
Ø Энцефалит
Ø Осложненный приступ мигрени (но, инсульт может сопровождать мигрень!)
Ø Опухоль мозга
Ø Истерия
Лечебные мероприятия
Лечение больных с ОНМК включает два основных направления базисную и специфическую терапию.
Базисная терапияна догоспитальном этапе направлена на коррекцию жизненно-важных функций организма:
- Коррекция дыхательных нарушений. Необходимо устранить причины, затрудняющие дыхание. При снижении сознания (ниже 9 баллов по шкале Глазго), брадипноэ < 12 в 1 минуту, тахипноэ > 35 – 40 в 1 минуту показана интубация и проведение ИВЛ.
При снижении Sa О2 до 92% и/или повышении ЧДД, нарушении ритма дыхания, появление или прогрессирования цианоза, клинических признаков отёка лёгких, ТЭЛА, пневмонии необходимо проведение оксигенотерапии с начальной скоростью подачи кислорода 2-4 л/мин.
- Коррекция АД. Рутинное снижение АД недопустимо!
Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте допустимо только при цифрах, превышающих 200/110 мм рт. ст.
Целевой уровень снижения АД до цифр, превышающих обычное АД на 15-20 мм рт. ст. Следует избегать любого резкого падения АД, в связи с чем, недопустимым является назначение нифедипина, а в/в болюсное введение гипотензивных препаратов должно быть ограничено. Возможно использование препаратов, не влияющих на ауторегуляцию мозговых сосудов (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ).
Не следует вводить сосудорасширяющие препараты (эуфиллин) – феномен обкрадывания.
- Водно-электролитный обмен. Основным инфузионным раствором следует считать 0,9% р-р хлорида натрия. Однако для быстрого восполнения объёма циркулирующей крови, с целью поддержания адекватного АД, могут быть использованы и препараты на основе гидроксиэтилкрахмала 6% или 10%. Гипоосмолярные р-ры (0,45% р-р NaCl, 5% глюкоза) противопоказаны!
- Отек мозга и повышение ВЧД. При появлении и/или нарастании признаков нарушения сознания – осмотические препараты: маннитол в дозе 0,5 – 1,0 г/кг каждые 6 часов в/в быстро (головной конец кровати 30обез сгибания шеи!)
- Купирование судорожного синдрома. Для купирования генерализованных судорожных припадков и фокальных судорожных припадков используют диазепам 10 мг в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг в/в через 3-4 мин
Нейропротективная терапия. (Может начинаться уже на догоспитальном этапе):
Ø Мексидол 0,4г (8 мл) в/в на 100 мл 0,9% р-ра хлорида натрия;
Ø Сернокислая магнезия 10 мл 25% р-ра в разведении на 0,9% р-ра хлорида натрия в/в медленно в течение 30 минут
Ø Семакс (при ОНМК 1% по 3 капли в каждый носовой ход)
Ø Глицин (для пациентов, находящихся в сознании) 1г (или 10 табл по 100 мг) сублингвально или трансбукально
Наиболее часто встречающиеся ошибки:
Ø Применение хлористого кальция, викасола, аминокапроновой кислоты, аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический характер инсульта (начинают действовать ч/з несколько суток, при ОНМК не исследовались!)
Ø Применение гипотензивных препаратов, резко снижающих АД (н-р, нифедипин)
Ø Назначение ацетилсалициловой кислоты на этапе скорой помощи противопоказано!
Ø Применение фуросемида для лечения отека мозга (не показано из-за возможного резкого снижения АД и усгубления ишемии мозга, а так же развития гемоконцентрации)
Ø Отказ от госпиталзации пациентов с ТИА (больные с ТИА подлежат госпитализации так же, как и больные с инсультом!)
Ø Ноотропы в остром периоде (приацетам, ноотропил, кавинтон, пикамилон, инстенон и др.) стимулируют и истощают головной мозг, находящийся в условиях ишемического повреждения!!!
Ø Госпитализация больных с подозрением на САК в стационар, не имеющий нейрохирургии!!!
Препараты, которые не рекомендуется применять при инсульте:
Ø Фуросемид
Ø Пирацетам ( и другие ноотропные препараты)
Ø Эуфиллин
Ø Дексаметазон
Ø Преднизолон
Ø Нифедипин
Необходимо помнить так же, что тромболитическая терапия при ОНМК на этапе скорой медицинской помощи НЕ ПРОВОДИТСЯ!!!
Клиническая картина ОНМК.
Чрезвычайно важной задачей на догоспитальном этапе является правильная и быстрая диагностика ОНМК, точное определение характера инсульта (геморрагический или ишемический) возможно только в стационаре после нейровизуализирующего исследования).
Острые нарушения мозгового кровообращения – быстро возникающие очаговые и/или общемозговые нарушения функции головного мозга сосудистого генеза, которые сохраняются в течение 24 часов и могут приводить к смерти.
Однако, следует помнить о транзиторных ишемических атаках, при которых неврологическая симптоматика регрессирует в течение 24 часов. Эти больные так же подлежат обязательной госпитализации!!!
Для правильной диагностики ОНМК исследуются очаговые, общемозговые и менингеальные симптомы.
Очаговые симптомы (с острым началом!)
q Односторонние (справа или слева) двигательные нарушения в конечностях в виде парезов (снижения мышечной силы) или параличей (полное отсутствие движений в конечности) – самые частые симптомы инсульта.
Тест. Выявить парезы можно следующим образом: попросите больного подержать вытянутые вперёд руки в течение нескольких секунд, быстрее опустится пораженная рука. В случае полной парализации больной вообще не сможет удерживать руку перед собой.
q Речевые нарушения (афазия, дизартрия). В случае афазии могут нарушаться как понимание обращённой речи(больной не будет выполнять просьб и команд), так и собственная речевая продукция – больной не сможет строить собственную речь. Дизартрия проявляется нечеткостью, «смазанностью» речи, возникает ощущение «каши во рту», восприятие больным обращенной речи не страдает.
Тест. Чтобы выявить наличие речевых расстройств, попросите назвать больного свое имя или произнести какую-либо простую фразу.
q Асимметрия лица (сглаженность носогубной складки).
Тест.Необходимо попросить больного улыбнуться или показать зубы, десны.
q Односторонние ( в руке и/или в ноге) нарушения чувствительности (гипестезия, анестезия) – возникает ощущение, будто больной «отлежал» свою конечность, он может не ощущать прикосновений к ней.
Тест. Для выявления чувствительных нарушений необходимо наносить уколы на симметричные участки конечностей справа и слева. При наличии чувствительных нарушений расстройств больной не будет чувствовать уколов с одной стороны или ощущать их значительно ослабленными.
q Глазодвигательные нарушения. Может возникать парез взора в сторону (ограничение движений глазных яблок), вплоть до насильственного тонического поворота глазных яблок. Грозным симптомом является анизокория (разная величина зрачков), возникающая, как правило, при верхнем (височно-тенториальном вклинении).
Тест. Для проверки пареза взора необходимо попросить больного следить за движущимся по горизонтали предметом, осветить фонариком зрачки для сравнения их размеров и фотореакции.
q Гораздо реже при инсульте могут быть другие очаговые симптомы – гемианопсия(выпадение полей зрения),дисфагия(расстройства глотания) и другие.
Неприемлемые в качестве единственного симптома проявления очаговой дисфункции:
q Головокружение
q Локальная головная боль
q Размытое видение обоих глаз
q Дизартрия
q Когнитивные нарушения
q Нарушение сознания
q Припадки
Общемозговые симптомы (с острым началом!)
q Нарушение уровня сознания (оглушение, сопор, кома). Быстрым и несложным способом оценки уровня сознания пострадавшего является оценка по шкале Глазго (см. ниже).
q Головная боль (наиболее характерна для геморрагического инсульта. При субарахноидальном кровоизлиянии головная боль очень интенсивная, необычная по своему характеру, возникает по типу «удара» по голове, может возникать ощущение жара, горячей волны в голове).
q Тошнота
q Рвота
q Головокружение
q Генерализованные судороги (которые могут возникать при повышенном ВЧД при субарахноидальном или внутримозговом кровоизлиянии, обширном инфаркте мозга).
Шкала Глазго
| Открывание глаз | Оценка, баллы |
| Произвольное | |
| На обращённую речь | |
| На болевой раздражитель | |
| Отсутствует | |
| Словесный ответ | |
| Ориентированность полная | |
| Спутанная речь | |
| Непонятные слова | |
| Нечленораздельные звуки | |
| Речь отсутствует | |
| Двигательная реакция | |
| Выполняет команды | |
| Целенаправленная на болевой раздражитель | |
| Нецеленаправленная на болевой раздражитель | |
| Тоническое сгибание на болевой раздражитель | |
| Тоническое разгибание на болевой раздражитель | |
| Отсутствует | |
| Всего | 3–15 |
· Оглушение (13–14 балов по шкале Глазго) характеризуется сонливостью, нарушением внимания, утратой связанности мыслей или действий. При оглушении больной находится в состоянии бодрствования, но не может выполнить задание, требующее устойчивого внимания, например, последовательно отнимать 7 от 100.
· Сопор (9–12 баллов по шкале Глазго) — глубокое угнетение сознания с сохранностью координированных защитных реакций и открывания глаз на сильные раздражители (болевые, звуковые и др.). Пациенты могут совершать автоматические стереотипные движения, локализовать источник боли.
· Кома поверхностная (I степени, 7–8 баллов по шкале Глазго): разбудить больного невозможно, на болевые раздражения он реагирует простейшими, беспорядочными движениями, не локализуя боль.
· Кома глубокая (II степени, 5–6 баллов по шкале Глазго): пациент не отвечает двигательными реакциями на болевые раздражения.
· Кома атоническая (III степени, 3–4 балла по шкале Глазго): полное отсутствие реакции больного даже на очень сильное болевое раздражение. Атония, арефлексия, нарушено или отсутствует дыхание, возможно угнетение сердечной деятельности.
Менингеальные симптомы
Менингеальный синдром является проявлением раздражения менингеальных оболочек, его развитие характерно для геморрагического инсульта. Выделяют следующие менингеальные симптомы:
q Ригидность мышц затылка – невозможность приведения подбородка к грудной клетке, при этом возникает болевая реакция с иррадиацией боли в затылок или по позвоночнику. При выявлении этого симптома необходимо быть уверенным в отсутствии травматического повреждения шейного отдела позвоночника.
q Симптом Кернига – невозможность разогнуть ногу в коленном суставе при согнутой ноге в тазобедренном суставе.
Наиболее характерны для кровоизлияния
Нет ни одного клинического симптома, патогномоничного для ишемического или геморрагического инсульта!
Дифференциальная диагностика ишемического инсульта и кровоизлияния проводится только в специализированном стационаре! На догоспитальном этапе возможна только предположительная диагностика характера инсульта.
ОНМК следует дифференцировать со следующими заболеваниями:
Ø Гипогликемия
Ø Эпилептический припадок
Ø Черепно-мозговая травма
Ø Менингит
Ø Энцефалит
Ø Осложненный приступ мигрени (но, инсульт может сопровождать мигрень!)
Ø Опухоль мозга
Ø Истерия
Экспресс-диагностика ОНМК (FAST-симптомы)
- Асимметрия лица (улыбка)
- Парез руки и/или ноги (поднять обе руки и подержать)
- Речевые нарушения («тридцать три», отсутствие или затруднение речи, нарушение понимания обращенной речи)
ü Правильная диагностика полушарного инсульта на догоспитальном этапе в 88% случаев