Алгоритм акушерского обследования родильницы в послеродовом периоде
| Действия (данные) | В норме | При наиболее частых осложнениях | Наиболее вероятные причины |
| Осмотр пальпация - Величина матки | Соответствует дню периода | Больше | Задержка выделении из полости матки (лохиометра), эндометрит |
| - Высота стояния дна | То же | Больше | Переполнение мочевого пузыря |
| Меньше | Гиперрефлексия матки (резкое сгибание тела матки по отношению к шейке) | ||
| - Лохии | То же | Свертки крови в лохиях | Остатки плацентарной ткани, эндометрит (кровопотеря выше нормы) |
| Выделение красных лохий более трех суток лохии крайне скудные в первые дни | Эндометрит. Спазм шейки матки | ||
| - Нагрубание молочных желез | на II-III сутки | Не наступает, наступает раньше и (или) не купируется при сцеживании | Гипогалактия. Гипергалактия, лактостаз |
| Не купируется сцеживанием при участках резко уплотненных и болезненных (повышена температура тела) | Угроза мастита | ||
| Бимануальное исследование | |||
| - Формирование шейки и внутреннего зева | к V-VII суткам | Внутренний зев остается проходим для 1-2 п/п | Остатки плацентарной ткани, восходящая инфекция |
| Внутренний зев непроходим для 1 п/п на II-IV сутки | Спазм внутреннего зева, лохиометра |
Лактация начинается к концу 2—3-х суток нагрубанием молочных желез (уплотнение, болезненность) и отделением молока из сосков. Далее, при кормлении ребенка и сцеживании, молочные железы должны оставаться мягкими и безболезненными.
Критерии, допускающие выписку родильницы из стационара
1.Удовлетворительное состояние и самочувствие.
2.Нормальная температура не менее трех последних суток.
3.Нормальные характеристики пульса (частота, ритм, наполнение).
4.Равномерно мягкие, безболезненные молочные железы (гипогалактия и агалактия не являются причиной задержки родильницы в стационаре).
5.Заживление поврежденных мягких родовых путей, снятые шелковые швы (если были наложены).
6.Сформированная шейка матки, пропускающая в области внутреннего зева не более одного пальца.
7.Тело матки не более 10-12 см длиной, безболезненное, подвижное.
8.Отсутствие уплотнений и болезненности в области придатков матки и клетчаточных пространствах малого таза.
9.Лохии серозные.
10. Отсутствие патологических данных в общих анализах периферической крови и мочи.
Обследование родильниц в поздние сроки послеродового периода включает общеврачебные методы, осмотр и пальпацию молочных желез, живота, осмотр наружных половых органов, осмотр шейки матки и влагалища зеркалами, бимануальное исследование — аналогично обследованию беременных в ранних сроках.
Любой комплекс обследования не является самоцелью, но необходим для составления диагноза на основании полученных данных.
Диагноз необходим для выработки плана дальнейшего ведения беременной, роженицы, родильницы.
Ориентировочные схемы диагнозов и алгоритмов представлены в приложениях.
ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение 1
Степени «чистоты влагалища» по данным бактериоскопического исследования белей (Гойрлин М.)
Различают 4 степени «чистоты влагалища»:
Первая— влагалищные палочки и эпителиальные клетки; реакция — кислая.
Вторая— влагалищных палочек значительно меньше, лейкоциты (до 4—5 в п/зр.), грамположительные диплококки, небольшое количество кокков (но по количеству влагалищные бациллы превалируют над всеми остальными микроорганизмами, вместе взятыми); реакция — кислая.
Третья — влагалищные палочки обнаруживаются, но в значительно меньшем количестве, чем остальная микрофлора, которая представлена различными микроорганизмами, в том числе кокками; лейкоцитов — 15—20 в п/зр. и более; реакция щелочная.
Четвертая— влагалищных бацилл нет, все п/зр. покрыты лейкоцитами и самыми разнообразными микробами (стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, трихомонады, грибки и др.); реакция — щелочная.
Третья и четвертая степени чистоты влагалища свидетельствуют о патологическом процессе, чаще вследствие восходящей инфекции при анатомических повреждениях наружных половых органов или непосредственном инфицировании. Выполнение плановых операций на влагалище или влагалищным доступом допустимо только при I и II степенях чистоты; в случаях III и, тем более, IV степени, не происходит заживления первичным натяжением, а внутриматочные вмешательства осложняются эндометритами с нередкой генерализацией инфекции.
Приложение 2
Факторы риска во время беременности (А)
| Фактор | Оценка, баллы | Фактор | Оценка, баллы |
| 1. Социально -биологические | |||
| Возраст матери, годы: 25-29 30-34 35-39 | Аборты перед повторными родами: 3 | ||
| Возраст отца, годы: | Преждевременные роды: | ||
| Профессиональные вредности: у матери у отца | 1-4 1-4 | Мертворождение: | |
| Вредные привычки: у матери: курение 1 пачки сигарет в день злоупотребление алкоголем | Смерть в неонатальном периоде: | ||
| Аномалии развития у детей | |||
| у отца: злоупотребление алкоголем | 1-2 | Неврологические нарушения | |
| Семейное положение: одинокая | Масса тела детей менее 2500 г и более 4000 г | ||
| Образование: начальное высшее | Осложненное течение предыдущих родов | ||
| Эмоциональные нагрузки | Бесплодие более 2-5 лет | 2-4 | |
| Росто-весовые показатели матери: рост 159 см и меньше масса тела на 25% выше нормы | Рубец на матке после операций | ||
| II. Акушерско-гинекологический анамнез | Опухоли матки и яичников | 1-4 | |
| Паритет (количество родов): 4-7 | Истмико-цервикальная недостаточность | ||
| Аборты перед первыми родами: | Пороки развития матки | ||
| III. Экстрагенитальные заболевания матери | эклампсия | ||
| Инфекции в анамнезе | 0-1 | Сочетанный гестоз | |
| Сердечно-сосудистые заболевания: пороки сердца без нарушения кровообращения пороки сердца с нарушением кровообращения | Резус-отрицательная кровь | ||
| гипертоническая болезнь I-III стадии | 2-8-12 | Резус и АВО-изосенсибилизация | 5-10 |
| артериальная гипотония | Многоводие | ||
| Заболевания почек: до беременности обострение при беременности | Маловодие | ||
| Эндокринопатии: предиабет диабет диабет у родственников заболевания щитовидной железы заболевания надпочечников | 5-10 5-10 | Тазовое предлежание плода | |
| Анемия (содержание гемоглобина менее 100 г/л) | 4-2-1 | Многоплодие | |
| Коагулопатии | Переношенная беременность | ||
| Миопия и другие заболевания глаз | 1, 3 | Многократное применение медикаментов | |
| Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез, сифилис, токсоплазмоз и др.) | 2-6 | V. Оценка состояния плода | |
| Острые инфекции при беременности | 2-7 | Гипотрофия плода | 10-20 |
| IV. Осложнения беременности | Гипоксия плода | 3-8 | |
| Выраженный ранний токсикоз | Содержание эстриола в суточной моче: | ||
| Кровотечение в первой и второй половине беременности | 3-5 | менее 4,9 мг/сут. в 30 нед. | |
| Поздний гестоз: водянка нефропатия I-III степени | 3-5-10 | менее 12 мг/сут. в 40 нед. | |
| преэклампсия | Наличие мекония в околоплодных водах |
Факторы риска в родах (Б)
| Фактор | Оценка, баллы | Фактор | Оценка, баллы |
| I. Со стороны матери | II. Со стороны плаценты | ||
| Нефропатия | Предлежание плаценты: частичное полное | ||
| Преэклампсия | 8-10 | Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты | |
| Эклампсия | III. Со стороны плода | ||
| Несвоевременное излитие околоплодных вод (12 ч и более) | Преждевременные роды (недели беременности): 28-30 31-35 36-37 | ||
| Слабость родовой деятельности | Нарушение сердечного ритма (в течение 30 мин и более) | ||
| Быстрые роды | Патология пуповины: выпадение обвитие | ||
| Родовозбуждение, родостимуляция | Тазовое предлежание: пособия экстракция плода | ||
| Клинически узкий таз | Оперативные вмешательства: кесарево сечение акушерские щипцы: полостные выходные вакуум-экстракция затрудненное выведение плечиков | ||
| Угрожающий разрыв матки | Обшая анестезия в родах |
Принцип оценки степени риска в баллах заключается в следующем. Различают три степени вероятности риска неблагоприятного исхода беременности и родов для плода и новорожденного: высокую, среднюю и низкую. Каждую степень риска оценивают на основании показателей шкалы Апгар и уровня перинатальной смертности. Степень риска перинатальной патологии считают высокой для детей, получивших при рождении оценку 0-4 балла по шкале Апгар, средней — 5—7 баллов и низкой — 8—10 баллов. Для определение степени влияния факторов риска матери на течение беременности и родов для плода рекомендуется производить суммарный подсчет в баллах всех антенатальных и интранатальных факторов риска, имеющихся у матерей этих детей. 8 зависимости от полученной суммы баллов различают 3 группы перинатального риска: низкого — 1—4 балла, среднего — 5-9 баллов, высокого — 10 и более.
При определении высокой степени перинатального риска у женщин с ранними сроками беременности ставят вопрос о целесообразности и возможности ее вынашивания, с учетом опасности жизни и здоровью и матери, и плода. Если высокий риск определен в конце беременности, то, как правило, методом выбора родоразрешения является кесарево сечение. Определение среднего риска предполагает консервативно-выжидательное ведение родов, т. е. ведение родов через естественные родовые пути можно допускать, если не возникнут дополнительные осложнения. В случаях низкого риска роды ведут консервативно, с медикаментозной коррекцией возникающих осложнений.
Приложение 3
План диспансерного наблюдения здоровых женщин с неосложненной беременностью
| Нозологическая форма | Частота наблюдения врачом акушером- гинекологом | Осмотры врачами других специальностей | Наименование и частота лабораторных и других диагностических исследований | Основные лечебно-оздоровительные мероприятия | Госпитализация |
| Физиологическая беременность у здоровой женщины | За время беременности 14-15 раз: - после первого осмотра явка через 7-10 дней с анализами, заключением терапевта и других специалистов, в дальнейшем в первую половину беременности - 1 раз в месяц: после 20 недель беременности - 2 раза в месяц; после 30 нед. беременности -3-4 | Терапевт - 2 раза (при первой явке и в 32 недели), стоматолог - 1 раз при первой явке, в дальнейшем - по показаниям, другие специалисты - по показаниям | Клинический анализ крови - 2-3 раза (при первом посещении, при сроке 22 и 32 недели беременности); клинический анализ мочи (при каждом посещении); бактериоскопическое исследование отделяемого влагалища (гонококки, трихомонады, грибки), группа крови и RH -фактор; при резус - отрицательной принадлежности -обследование мужа на групповую и резусную принадлежность; исследование крови, на сифилис и ВИЧ-инфекцию - 2 раза (при первом посещении и в 30 недель беременности); по показаниям исследования на токсоплазмоз. УЗ И - 12 нед., 22-24 нед., 34-36 нед. и перед родами. | Гигиена беременной. Режим труда и отдыха. Диета, физио-психопрофнлактическая подготовка к родам. Ультрафиолетовое облучение. Витаминизация. Бандаж. | По показаниям |
Приложение 4
СХЕМА АКУШЕРСКОГО ДИАГНОЗА