Алгоритм внутреннего акушерского исследования рожениц в I и II периодах родов.

Полностью соответствует алгоритму внутреннего акушерского ис­следования в поздних сроках беременности.

Во всех случаях появления кровянистых выделений из влагали­ща в периоде родов внутреннее исследование должно выполняться в условиях развернутой операционной (с бригадой, готовой немедлен­но начать чревосечение, если остановка кровотечения влагалищным путем невозможна).

№	Действие (основн. данные)	В норме (затылочное предлежание)	При наиболее частых отклонениях	Наиболее вероятные причины
1.	Пальцевое одноручное исследование
1.1	Состояние шейки матки	Темп раскрытия соответственно продолжительности родов (кривой Фридмана) для первородящих или повторнородящих (рис. 49)	Отставание: с начала родов, после периода соответствующего темпа до полного раскрытия. Опережение	Первичная слабость схваток Вторичная слабость схваток Чрезмерно сильные схватки (стремительные роды), малая масса плода (преждевр. роды)
	Соответствие длины влагалищной части и цервикального канала	Одинаковы, начиная с возможности проведения I пальца и до полного сглаживания шейки	Цервикальный канал длиннее влагалищной части шейки матки	Один из ранних признаков дистоции шейки матки - повышение тонуса надвлагалищной части по сравнению с влага­лищной. Группа риска беремен­ных и рожениц по развитию дискоординации схваток
	Оценка диаметра цервикального канала	Одинаков на всем протяжении (диаметры наружного и внутреннего зева одина­ковы)	Внутренний зев меньше наружного и менее податлив (наружный зев больше внутреннего)	Дистоция шейки выраженная дискоординация схваток или старые разрывы шейки матки в родах, или узлы фибромиомы в области внутреннего зева
	Оценка соотношения плодного пузыря и предлежащей части с внутренней поверхностью шейки	Во время схватки плотно соприкасаются на всем протяжении; нижний полюс плодного пузыря на высоте схватки ниже наружного зева	Нижняя часть шейки свисает на каком-то протяжении; плодный пузырь и предлежащая часть выше. Плодный пузырь натянут на предлежащей части	Дистония шейки - дискоординаиия схваток Плоский плодный пузырь
	Оценка краев наружного зева	Равномерно по всей окружности мягкие податливые, спереди губа несколько длиннее задней	Плотные неподатливые на всем протяже­нии	Ригидность зева за счет рубцовых изменений (у возрастных первородящих, после электроконизации, операций)
			Передняя губа значительно толще и длиннее задней	Ущемление передней губы между головкой и лоном. Как правило, сопровождается резким болевым синдромом схваток
1.2.	Излитие околоплодных вод	Происходит при 6-8 см открытия зева -своевременное вскрытие плодного пузыря	Воды подтекают, но плодный пузырь ощущается	Высокий надрыв плодных оболочек при неполном поясе соприкосновения или отхождение амниохориальных вод (разрыв хориальной оболочки плодного пузыря при целой водной оболочке)
			Воды излива­ются до начала родовой деятель­ности и прежде­временное вскрытие плодного пузыря	Отсутствие пояса соприкосновения в конце прелиминарного периода (узкий таз, крупная головка, разгибательные предлежания, тазовое предлежание, гидроцефалия, малый плод, дискоординация схваток)
			Воды излива­ются во время схваток, но до открытия зева на 6 см - раннее вскрытие плод­ного пузыря	Те же причины, но менее выраженные
			Воды не изливаются и после 8 см раскрытия зева - запоздалое излитие вод	Плотные оболочки пузыря, плоский плодный пузырь, плотный пояс соприкосновения, вторичная слабость схваток
1.3.	Исключение аномалий расположения плаценты	На всем протяжении зева - гладкий плодный пузырь	На протяжении зева - вместо плодного пузы­ря, определяется губчатая мягкая кровоточащая ткань. Такая же ткань на всем протя­жении зева. При кровотече­нии из матки на уровне нижнего сегмента определяется тестоватое выпячивание до 12-15 см в диаметре; на протяжении зева обычный плодный пузырь. Ситуация сопро­вождается при­жатием предлежащей части ко входу малого таза	Полное предлежание плаценты (абсо­лютны показания для кесарева сечения). Частичное предлежание плаценты. Низкое расположение плаценты
1.4.	Определение предлежания плода	Малый род­ничок ниже большого слева спереди - I позиция, передний вид -затылочное предлежание	Малый родни­чок по провод­ной оси таза - истинная про­водная точка.	Асинклитизм Редерера при обшеравномерносуженном тазе или крупной головке
			Роднички на одном уровне или большой ниже	Передне-головное предлежание
		Проводная точка - малый родничок (условно)	Проводная точка -середина лобного шва	Лобное предлежание
			Проводная точка - подбородок	Лицевое предлежание
			Мягкая ткань, седалищные бугры, крестец	Чистое ягодичное предлежание
			То же и стопа	Смешанное ягодичное предлежание
			Обе ножки во влагалище	Полное ножное предлежание
			Одна ножка во влагалище	Неполное ножное предлежание
1.5.	Определение стояния стреловидного шва во входе малого таза	В правом косом размере при переднем виде I позиции и заднем виде II позиции затылочного предлежания	В поперечном размере входа малого таза: на одинаковом удалении от лона и мыса крестца -синклтическое вставление	Крупный плод, плоский таз, переднеголовное предлежание
			В поперечном размере и ближе к лону	Задне-теменное вставление, асинклитизм Литимана (естественное родоразрешение невозможно)
			В поперечном размере ближе к мысу крестца	Переднетеменное вставление, асинклитизм Негеле (естественное родоразрешение в принципе возможно)
			В прямом раз­мере входа - малый родничок у лона - перед­няя затылочная позиция	Высокое прямое стояние стреловидного шва, при нормальной форме и вели­чине таза роже­ницы, доношен­ном плоде естест­венное родоразрешение возмож­но
			Малый род­ничок у мыса крестца - задняя затылочная позиция	В случае попе­речно суженной формы таза и соответствия размеров с голов­кою плода естест­венное родораз­решение возмож­но
1.6	Определение уровня стоя­ния головки плода		Баллотирует или подвижна над входом в малый таз	Выраженное несоответствие размеров головки плода и входа малого таза, пре­пятствие для прижатия пла­центы, низкое прикрепление плаценты, опу­холь матки, экзостоз и (или) деформация таза, дискоординация схваток
			При целом плодном пузыре и отсутствии кровотечения	В случае нор­мальной родовой деятельности следует исклю­чить двойню
			Остается при­жатой, несмотря на открытие более 8 см и излившиеся воды	Несоответствие размеров, голов­ные разгибательные предлежания, асинклитические встав­ления, вторичная слабость схваток
			Находится на одном уровне после прохож­дения входа в малый таз (более 30 мин)	Вторичная сла­бость потуг, ворон кообразный таз, экзостозы, нарушение конфигурации головки

Третий период родов (последовый)начинается сразу после рожде­ния ребенка и заканчивается рождением последа (плацента с остат­ком пупочного канатика и оболочками). Это самый короткий из пе­риодов (10—15 мин — у повторнородящих, до 30 мин — у первородящих), но самый опасный для роженицы из-за нередких и очень интенсивных патологических кровотечений из матки.

В III (последовом) периоде родов проводят визуальное наблюдение и наружные обследования для уточнения состояния роженицы и признаков отделения плаценты, а в случаях патологии — производят ручное обследование полости матки и осмотр родовых путей зерка­лами.

Различают два этапа в III периоде родов: отделение плаценты в течение основного времени периода (от 5 до 30 мин); контрольное время — до 2-х часов. Отделившийся послед нередко задерживается во влагалище, что препятствует правильным сокращениям матки, вызывая кровотечения. Поэтому специаль­ные акушерские обследования направлены на определение момента окончания отделения плаценты по признакам и приемам (табл. 14, рис. 56).

При отделении плаценты и выходе ее во влагалище (на тазовое дно) у роженицы появляется ощущение потуги (признак Микулича—Радецкого).

Таблица 14

Признаки определения отделения плаценты в третьем периоде родов

Признак	При плаценте
авторы	исполнение	неотделившейся	отделившейся
Шредер	Осмотр контура матки над лоном	Матка симмет­рична, груше­видна, дно на уровне пупка	Сужена поперек, смещена вправо, дно выше пупка (может достигать правого подреберья)
Альфельд	Сразу после отделения плода на пуповину у вульвы накладывают зажим (лигагуру) и следят за выхождением пуповины из влагалища	Пуповина (зажим) отходит от вульвы менее чем на 8-9 см	Пуповина (зажим) отходит от вульвы на 10-12 см
Кюстнер-Чукалов	Надавливание ульнарной стороной разогнутой ладони над лоном с одновременным слежением за свисающей пуповиной	Пуповина втягивается во влагалище	Пуповина остается на месте (не втягивается во влагалище)
Клейн	Роженица произвольно тужится и пуповина выходит из половой щели. Оценивают движение пуповины по окончании натуживания	Вышедший отрезок пуповины втягивается во влагалище	Вышедший отрезок пуповины остается на месте (обратно не уходит)
Довженко	При глубоком произвольном вдохе роженицы следят за движением пуповины	Втягивается во влагалище	Остается на месте (не втягивается во влагалище)
Фабр	Подергивание за отрезок пуповины с оценкой передачи движений на матку (визуально или пальпаторно)	Матка колеблется синхронно подергиванием пуповины	Матка остается в покое (не колеблется при подер­гивании пупо­вины)

Лучше использовать признаки, не связанные с пальпацией матки, поскольку дополнительные раздражения матки в III периоде ро­дов приводят к патологическим сокращениям, т.е. к нарушениям от­деления и выделения плаценты и увеличению кровопотери.