Правильное соотношение характера родовой деятельности

Фазы раскрытия шейки матки, продвижения головки плода

В I периоде родов

Родовая деятельность при пальпации	Фаза раскрытия шейки матки	Эффективность к концу фазы (раскрытие шейки матки)	Уровень стояния головки по отношению к малому тазу	Контрольное время, ч
Первородящие	Повторнородящие
Слабая	I латентная	До 2 см	Прижата ко входу	6-8	2-4
Удовлетво­рительная	Начало ускорения	До 6-8 см (вскрытие плодного пузыря)	Малым сегментом во входе	4-6	1-2
Активная	Выраженное ускорение	До 10-11 см	Большим сегментом во входе малого таза	1-2	0.5-1
Слабая (может не определяться)	II латентная	Полное	В широкой части малого таза	До 0,5	До 0,5

При полном раскрытии зева уточняют соответствие размеров го­ловки плода и таза роженицы по признаку Генкель-Вастена (рис. 52).

Плодным пузырем называют часть водной и хориальной оболо­чек вместе с околоплодными водами ниже пояса соприкосновения предлежащей части (после прижатия ко входу малого таза).

Своевременное излитие околоплодных вод происходит при от­крытии шейки матки на 6—8 см.

Различные уровни стояния головки плода по отношению ко вхо­ду в малый таз беременной и роженицы представлены ранее (в раз­деле «Алгоритм наружного акушерского обследования»). Когда го­ловка плода находится в полости малого таза, различают следующие ее положения:

1.«Головка находится в широкой части полости малого таза», когда ее наибольшая окружность (для данного предлежания) совпадает со II плоскостью таза. Это определяется при внутреннем исследовании, когда пальпация границ широкой части недоступна (выполнены головкой), а ниже расположенные части костного таза пальпируются. В этот момент, как правило, нижний полюс головки достигает тазового дна, что вызывает потужную деятельность, т.е. начало II периода родов (изгнание).

Рис. 50. Аномалии активной фазы родов.

Пунктир — нормальное раскрытие шейки матки во время активной фазы родов, ли­ния А — раскрытие шейки у рожениц с затянувшейся активной фазой, линия Б — рас­крытие шейки повторно приостанавливается, затем отмечается нормальный подъем кри­вой; линия В — характер раскрытия шейки у рожениц с затянувшейся фазой замедления, в этом случае раскрытие шейки идет нормально, пока не достигнет 8-9 см, после чего оно патологически замедляется (по Ариас Ф).

Рис. 51. Укорочение и сглаживание шейки матки в родах.

А — у первородящих сначала происходит укорочение до полного сглаживания и за­тем раскрытие, Б — у повторнородящих укорочение и раскрытие происходят одновре­менно.

1 — внутренний зев шейки матки. 2 — наружный зев шейки матки

2.«Головка находится в узкой части малого таза», т.е. выполняет наибольшей окружностью границы узкой части.

Оба соотношения нередко объединяют одним: «Головка в полос­ти малого таза», когда по наружному исследованию предлежащей части над лоном нет, а ее нижний полюс достижим приемом Пискачека (определение нижнего полюса предлежащей части при пальпа­ции двумя пальцами через стерильную подкладку, вдавливая боль­шую срамную губу).

Имеет практическое применение и другая методика определения уровня стояния предлежащей части (Бакшеев Н.С., Степанковская Г.К., Ариас Ф.) по расположению нижнего полюса предлежащей части по отношению к интерспинальной плоскости малого таза роженицы (рис. 48, правая ордината).

Рис. 52. Признак Генкель-Вастена.

А — «отрицательный» — роды возможны;

Б — «вровень» — роды возможны с сомнительным благополучным исходом; В — «положительный» — роды данным плодом без плодоразрушающей операции не возможны.

Эта методика несколько проще определения сегментов, но может привести к ошибкам при образовании больших родовых опухо­лей. В этих случаях нижний полюс предлежащей части может паль­пироваться весьма низко, когда продвижения, по существу, нет (опасность несвоевременной диагностики узкого таза, неэффектив­ности родовой деятельности и др.).

Далее продвижение предлежащей части контролируется визуаль­но по растяжению промежности и анального отверстия — «головка на дне таза».

За этим следует раздвигание половой щели на высоте потуги ниж­ним полюсом предлежащей части и смыкание по окончании потуги. Этап получил название «врезывание предлежащей части».

Этап растяжения вульварного кольца с каждой потугой (предлежащая часть не отходит в родовые пути вне потуги) получил название «прорезывание предлежащей части» (рис. 54).

По мере продвижения предлежащая часть и крупные части плода испытывают разное сопротивление со стороны родовых путей на раз­ных уровнях, что приводит к дополнительным движениям по мере поступательного. Комплекс всех этих движений в акушерстве полу­чил название «биомеханизм родов», а одно законченное движение — «момент биомеханизма». Биомеханизм родов достаточно специфи­чен для каждого предлежания, имея определенные особенности при разных позициях, видах плода, формах и величинах таза.

Диагностика предлежания, позиции, вида с помощью наружных приемов весьма ориентировочна. Только внутренним исследовани­ем, при открытии акушерского зева не менее 5—6 см, удается их уточ­нить по расположению основных линий и точек предлежащих час­тей.

Рис. 53. Определение предлежания плода по уровню стояния родничков.

МР — малый родничок, БР — большой родничок. А — малый родничок ниже большого — затылочное предлежание; Б, В — роднички на одном уровне или большой ниже малого — переднеголовное предлежание; В - лобное предлежание; Г - лицевое предлежа­ние.

Рис. 54. Конец периода изгнания при затылочном предлежании переднего вида и первой позиции плода:а — врезывание; б — прорезывание; в — рождение головки; г — наружный поворот головки; д — рождение переднего плечика; е — рождение заднего плечика

Для головных предлежаний основными линиями приняты: - стреловидный шов — между теменными костями;

- лобный шов — между лобными костями; лицевая линия — спинка носа, середины губ и подбородка;

Точками:

- малый родничок — место пересечения задней части стреловидного шва с лямбдовидными (затылочным швом);

- большой родничок — место пересечения передней части стреловидного шва, задней части лобного с венечным;

- образования на лице (корень носа, нос, рот с альвеолярными отростками, подбородок).

Для тазовых предлежаний опознавательными линиями приняты: двуподвздошная (1. biiliaca) — аналогична межгребешковому размеру таза, межягодичная (1. interclunibus); точками: седалищные бугры, верхушка копчика, крестец, по которому определяют сторону обращения спинки плода, анальное отверстие, наружные гениталии, сто­пы ног.

Диагностика разновидностей головных и тазовых предлежаний при внутреннем исследовании представлена на рисунке 53 и в табли­це 11.

Таблица 11