Алгоритм внутреннего акушерского исследования в поздние сроки беременности

1.Беременная укладывается на гинекологическое кресло после опорожнения мочевого пузыря.

2.Подготовка рук врача: стерильные перчатки

3.Подготовка поля: обработка наружных половых органов антисептическим раствором (фурациллин 1:5000, перманганат калия 1:5000 и др.).

№	Действие и основные данные	В норме	При наиболее частой патологии	Наиболее вероятная причина патологического синдрома
4.1	Осмотр наружных половых органов – Оволосение	По женскому типу - только лобок и срамные губы	По мужскому типу - за пределами лобка и губ	Повышение влияния андрогенов
	- Состояние половой щели	Чаще несколько зияет или закрыта	Зияет с обнажением стенок влагалища	Недостаточность мышц тазового дна
	- Симметрия половых губ	Симметричны	Асимметричны	Односторонние кисты, рубцевая деформация опухоли
	- Состояние кожи	Пастозна, нередко синюшна	Синюшные выпячивания от мелких округ­лых до черве­образных. Гиперемия, петехии, участки депигментации язвы, разраста­ние тканей.	Флебэктазы наружных гениталий. Воспаления, лейкопла­кия, папилломы кондиломы, опухоли.
	- Состояние промежности	Гладкая, несколько пигментированная, анус втянут	То же, выпячивания синюш­ные возле ануса	То же, наружные геморроидальные узлы
4.2	Осмотр преддверия влагалища после разведения срамных губ пальцами или зеркалами	Слизистая гладкая, синюшная, выделения молочные, необильные	Гиперемия, гнойные выделения из влагалища парауретральных хо­дов, уретры, множественные мелкие разрастания, синюшные множественные выпячивания округлые и червеобразные	Воспаления (вестибулит, уретрит, кольпит), кондиломы, флебэктазы, опухоли
4.3	Осмотр влагалища и шейки матки зеркалами - Слизистая	Синюшная пастозная влажная, почти сглаженная	Гиперемия, множественные мелкие разраста­ния, синюшные выпячивания округлые и червеобразные	Кольпит, кондиломы, флебэктазы
	- Влагалищная часть шейки матки	Синюшная гладкая	Гиперемирована с красными пятнами, кровоточащими участками, дополнительной тканью, деформирована при растягивании переднего и заднего сводов влагалища становится видна слизистая цервикального канала	Цервицит, эритроплакия, эрозии, полипы, рубцевая и/или опухолевая деформация, старые разрывы шейки матки, эктропион
	- Наружный зев	Округлый у первородящих, щелевидный у повторнородящих	Увеличен, деформирован, из цервикаль­ного канала на ножке ткань (кровоточащая), зев равномерно раскрыт на несколько см, губы охватывают ткань	Рубцевая деформация, полип (возможно, злокачественный), рождающийся узел
4.4	Пальцевое (одноручное) влагалищное исследование - Проходимость входа во влагалище	2 поперечных пальца	3 и более	Недостаточность мышц тазового дна
	- Складчатость слизистой	Выражена слабо	Не выражена	Опущение стенок влагалища
	- Шейка матки	Влагалищная часть смещена кзади, но подвижна	Ближе к оси или по оси таза зависит от "готовности к родам" (см стр. 87) смещена в любую сторону и ограничена или неподвижна	Опухоли малого таза, рубцовые изменения подвешивающего аппарата матки
4.5.	Бимануальное исследование - Своды влагалища	Задний глубже передний короче, боковые одина­ковые, через все определяется предлежащая часть (четче через передний)	Выпячивание и болезненность заднего свода, уплощение и уплотнение свода с гладкой или бугристой (исключить предлежащую часть). Отсутствие предлежащей части плода	Экссудат, кровь, гной в брюшной полости. Образо­вания малого таза за соответствую­щим сводом. Поперечное или косое положение плода
	- Уровень внутреннего зева шейки	Зависит от степени зрелости шейки матки (см. стр. 23)	Не соответствует остальным характеристикам шейки матки
	I незрелая	1-2 см выше верхнего края симфиза
	II созревающая	На уровне верхнего края симфиза	Согласно степеням зрелости
	III не полностью созревшая	1 -2 см ниже уровня верхнего края симфиза	Располагаясь ниже III крестцового позвонка или входа во влагалище	Опушение матки. Опушение матки, выпадение шейки матки
	IV зрелая	На уровне нижнего края симфиза	Двойная шейка	Аномалия развития
	- Тело матки	Овоид, соответствующий сроку беременности, плавно переходящий от надвлагалищной части матки, тугоэластической кон­систенции, несколько мягче в нижних отделах	Величина матки: меньше срока беременности, больше срока	Ретардация плода, маловодие. Крупный плод, многоплодие, многоводие, опухоль матки.
			Болезненность, локальная болезненность в области тела или дна матки	Угроза прерывания беременности преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
			Локальное уплотнение и выпячивание стенки матки	Опухоли (чаше узлы фибромиомы)
			Плотное овоидное образование по ребру. Мягкая ткань за сводами	Аномалии развития -удвоение тела матки, добавочный рог, предлежание плаценты
	- Придатки матки	Не определяются	Округлое тугоэластическое подвижное образование с одной стороны.	Киста яичника
			То же плотной консистенции	Субсерозная фибромиома на ножке
			Тугоэластическое колбасообразное образование с одной или двух сторон	Сактосальпинкс
	- Клетчаточные пространства	Мягкие, с пульсирующими сосудами	Плотные неподвижные образования соответственно топографии пространств	Целлюлиты соответствующих названий, инфильтраты
			Червеобразные болезненные пристеночные образования	Тромбофлебиты
	- Кости таза	Аналогично обследованию при беременности ранних сроков
	- Выделения (бели)	Слизеподобные молочного цвета	Кровянистые	Отслойка плаценты. Кровоточащая эрозия, язва, полип
			Гнойные, творожистые, пенистые и др.	Кольпит специфической этиологии

В случае первичного осмотра и (или) отсутствия обменной карты женской консультации у беременной в поздних сроках выполняют весь комплекс обследований и измерения таза так же, как в ранних сроках.

Все данные фиксируют в карте наблюдения беременной и родильницы (при обследовании в женской консультации) или в истории родов (при обследовании в родильном стационаре).

Обследование роженицы

Используются все те же методики, что и для обследования беременных поздних сроков, к которым добавляются способы определе­ния характера схваток и потуг. По параметрам схваток и потуг необ­ходимо оценить в динамике родовую деятельность и ее соответствие изменениям родовых путей, продвижению предлежащей части, от­делению последа.

Первый период родов

Непосредственная регистрация схваток, потуг и объективная оценка родовой деятельности остаются далеко нерешенной проблемой акушерства.

Наиболее принятым методом регистрации характера родовой деятельности, на котором базировано все классическое акушерство, ос­тается пальпаторное ощупывание матки через переднюю брюшную стенку во время схваток и в перерывах между ними. При этом оцени­вают следующие параметры родовых схваток: продолжительность, ча­стота, ритм, сила, эффективность.

«Продолжительность» — от появления ощущения в пальцах исследующего начала сокращения стенки матки до ощущения начала расслабления после наивысшего напряжения (рис. 42).

Измеряется продолжительность не всей схватки потому, что уловить ее окончание пальпаторно практически невозможно, т.е. про­должительность схватки, определяемой исследующим, значительно меньше истинной и не соответствует продолжительности ощущения схватки роженицей. Последнее зависит от порога чувствительности роженицы.

«Частоту схваток» (интервал между схватками) измеряют в минутах от ощущения исследующим начала уплотнения матки до следую­щей схватки (рис. 43).

В интервале учитывают продолжительность всей схватки, а не от конца первой до начала следующей, чтобы уменьшить ошибку измерения (уточнить конец расслабления мышц матки при схватке пальпаторно практически невозможно).

«Ритм схваток» — изменение частоты схваток в динамике (от нескольких десятков минут до нескольких часов).

Ритм различают:

- восходящий — частота схваток возрастает (соответствует правильному, физиологическому течению родов);

- нисходящий — частота схваток уменьшается (соответствует вторичной слабости схваток);

- монотонный — частота схваток остается одинаковой (соответствует первичной слабости родовой деятельности).

«Силу схваток» оценивают по плотности стенки матки при надавливании пальцами на высоте схватки. Определяется неодинаково разными обследующими. Ориентировочно, при сильной схватке под пальцами ощущают плотность, соответствующую деревянной, при слабой — пальцы весьма легко вминают стенку; при средней — полу­чают промежуточную характеристику. Более четкие представления появляются с достаточно большим опытом.

Каждая из характеристик схватки по силе может быть физиологической или патологической, в зависимости от конкретного этапа первого периода родов. Вначале физиологичны слабые схватки (не путать со слабостью!), в середине — средней силы и — наконец — сильные (табл. 8).

Эффективность схваток оценивают по темпу изменения шейки матки от ее укорочения, сглаживания до раскрытия соответственно диаметру 12 см (5 поперечных пальцев). Определить можно только по истечении какого-то этапа I периода родов (чаще через несколько часов), потому что одна и даже несколько схваток изменяют шей­ку матки недостаточно для пальпаторной оценки.

Таблица 8