Методика проведения окситоцинового теста и его модификации.

1. В локтевую вену матери вводят дробно окситоцин в количестве 0,01 ЕД медленно, в течение 1 мин. Следующие дозы вводят с интервалами 1 мин до появления выраженных маточных сокращений. Общая доза обычно составляет 0,05—0,06 ЕД. Создать подобную концентрацию можно путем растворения 1 ЕД окситоцина в 100 мл 5% раствора глюкозы. Тогда 1 мл этого раствора будет содержать 0,01 ЕД окситоцина. В шприц набирают 5-6 мл раствора, который вводят беременной со скоростью 1 мл/мин (допороговая доза окситоцина).

Допороговую дозу окситоцина можно приготовить другим способом: в шприц набирают 0,2 мл окситоцина (1 ЕД) и 0,8 мл изото­нического раствора натрия хлорида. Затем 0,2 мл полученного ра­створа вводят в шприц, заполненный 20 мл 5% раствора глюкозы. Таким образом, 1 мл 5% раствора глюкозы будет содержать 0,01 ЕД окситоцина.

2. В локтевую вену матери вводят окситоцин (5 ЕД окситоцина в 500 мл 5% раствора глюкозы), начиная с 4 капель в минуту, затем дозу удваивают каждые 10 мин (не более 16 капель в минуту) до появления маточного сокращения.

Международным критерием теста является появление не менее 3 схваток за 10 мин интенсивностью 4-5 кПа (30—40 мм рт. ст.) на протяжении 60 мин. Тест считается неудовлетворительным при отсут­ствии достаточной активности матки в течение 30 мин.

Методика маммарного теста

Самомассаж сосков беременной приводит к появлению гипертонуса в среднем через 4—12 мин, который может сохраняться до 30 мин. В 71 % случаев длительность раздражения сосков не превышает 2 мин. При отсутствии реакции со стороны матки маммарную стимуляцию повторяют с интервалом 5 мин до появления маточных сокращений. В момент сокращения массаж не проводят.

В целях сокращения времени исследования стимуляцию сосков молочных желез можно проводить вакуумным молокоотсосом, который отличается более мягким воздействием (Потапов В.А., 1988).

В зависимости от характера изменений параметров КТГ в период исследования СТ интерпретируется как отрицательный, положительный, сомнительный.

Отрицательный СТ.После индуцированных маточных сокраще­ний БЧСС плода остается неизменной (120—140 уд./мин); сохраня­ется вариабельность БЧСС плода в физиологических колебаниях (бо­лее 5 уд./мин); отсутствуют поздние децелераиии ЧСС; наблюдаются акцелерации ЧСС в период движений плода. Отрицательный СТ от­ражает хорошую толерантность плода к родовому стрессу и отсутствие его внутриутробного страдания. При наличии отрицательных резуль­татов СТ его рекомендуют проводить 1 раз в неделю.

Положительный СТ. На КТГ появляются поздние децелерации с амплитудой снижения ЧСС на 30% и более, сопровождающих каждую схватку или большинство из них; временные изменения базальной ЧСС носят характер поздних децелерации с амплитудой сниже­ния ЧСС на 10—20% с длительным периодом восстановления исходной ЧСС.

Положительный тест свидетельствует об угрожающем состоянии плода, обусловленном внутриутробной гипоксией, респираторным и метаболическим ацидозом. Перинатальная смертность при положительном тесте в 6 раз выше, чем при отрицательном, поэтому не­которые акушеры рекомендуют в подобных случаях плановое кеса­рево сечение.

H.Krebs, P.Petres (1978) упрощают оценку ОСТ, считая его положительным при наличии ряда поздних децелерации, сомнительным — при регистрации единичных поздних децелерации и отрицательным — при их отсутствии.

Для облегчения и повышения точности клинической оценки результатов СТ предложена (Fischer W. и соавт., 1976) балльная оценка следующих параметров ЧСС на КТГ: базальной частоты, амплитуды осцилляции, акцелерации и децелерации (табл. 4).

Оценка 0 баллов отражает выраженные признаки страдания плода, 1 балл — начальные признаки, 2 балла — нормальные параметры. Сумма баллов указывает на наличие или отсутствие нарушения сер­дечной деятельности плода: 8-10 баллов расценивают как норму, 5-7 баллов — как предпатологическое состояние (легкая степень гипок­сии плода), указывающее на необходимость дальнейшего тщатель­ного наблюдения за плодом, 4 балла и меньше — патологическое со­стояние (тяжелая гипоксия плода).

Комбинированное применение тестов (НСТ и СТ) повышает надежность диагностики. Исследования обычно начинают с НСТ. При реактивном характере НСТ исследование повторяют через неделю. Ареактивный НСТ служит показанием к проведению СТ.

При отрицательном СТ его повторяют через неделю, при положительном решают вопрос о родоразрешении.

Таблица 4.Шкала оценки СТ (по Fischer W. и соавт., 1976)

Параметры КТ	Баллы
Базальный ритм уд /мин	<100 >180	100-119 161-180	120-160
Вариабельность
амплитуда, уд./мин	<3	3-5, >25	6-12
частота в 1 мин	<3	3-6	>6
Акцелерации за 30 мин		Периодические, 1-4 спорадические	5 и более спорадических
Децелерации за 30 мин	dip II, тяжелые dip III, атипичные	Легкие dip III. Средней степени тяжести	0 dip I
	dip III	dip III	dip 0

Измерение плода.

Измерение плода выполняют акушерским газомером, делая поправки на толщину мягких тканей и продвижение (точнее — при УЗИ) (рис. 37, см. приложение 5). Определяют длину овоида плода в мат­ке: одна бранша на нижнем полюсе го­ловки, другая — на тазовом конце. При правильном членорасположении плода (конечности и голов­ка согнуты и приведе­ны к собственному туловищу) этот раз­мер вдвое меньше ро­ста (Сутугин В.В.).

Между длиной (ростом) эмбриона, плода и сроком беременности обнаружена (Гаазе) математическая зависимость: длина эмбриона и плода (см) кратна квадрату числа месяцев с 1-й по 5-й, а с 6-го месяца кратна пяти (табл. 5). Поэтому, измерив длину овоида плода, можно уточнить его соответствие гестационному возрасту (определить срок беременности по его росту).

Наиболее употребима формула Скульского:

X = ((L-2)-5cм)/5.

где X — срок беременности в месяцах, L — длина овоида плода в см, 5 см — поправка на мягкие ткани живота и матки.

5.6. Определение массы плода— вычисляют на основании данных о ВДМ (высота стояния дна матки над лоном) и ОЖ (окружность живота) в см по одной из следующих формул:

X = Ж • С — Лебедев;

Х = (Ж—С)/4 —Якубова:

X = (Ж (С — Т))/2 — Бабадаглы;

X = ((В:И) — (Ж • С))/2 — Стройкова:

где X — масса плода (г); Ж — окружность живота на уровне пупка (см); С — ВДМ, измеренная сантиметровой лентой; Т — ВДМ, измеренная тазометром; В — масса тела беременной (кг); И — индекс массы по Стройковой (при массе тела беременной 51 кг он равен 15; 52-53 кг - 16; 54-56 кг - 17; 57-62 кг - 18; 63-65 кг - 19; 66-73 кг -20; 74-81 кг - 21; 82 и более – 22).

X = 0,5 ОЖ • L - Рудаков,

где ОЖ — окружность живота на уровне пупка; L — длина плода в см, измеренная сантиметровой лентой (табл. 6).

УЗИ, проводимое во II и III триместрах беременности, должно включать измерение и оценку ряда структур плода. Показания к исследованию: подозрение на отставание в развитии плода при извест­ном сроке беременности, диагностика аномалий развития плода, со­мнения в зрелости плода при неизвестном сроке беременности. Накануне родов УЗИ исследование дает четкую информацию о по­ложении, позиции, виде, предлежащей части и высоте ее стояния по отношению к плоскости входа в малый таз, числе плодов, а также предполагаемой массе плода, локализации и структуре плаценты, объеме околоплодных вод и т.д.

Таблица 5. Длина и масса плода в зависимости от срока беременности

Срок беременности, нед.	Длина плода, см	Масса плода, г
		3000-3500

Таблица 6 Определение массы плода, г

Полу-окруж­ность матки, см

Высота стояния дна матки, см

Наиболее важным показателем, отражающим рост и развитие плода, является бипариетальный размер (БПР) его головки. БПР головки плода измеряют от наружной поверхности вышележащей до внутренней поверхности нижележащей теменной кости (рис. 38). Уменьшение темпа роста БПР головки плода более чем на 30—35%, по сравнению с табличной величиной при исследовании, произве­денном с интервалом 1,5—2,5 нед., является одним из ранних при­знаков нарушения развития плода. Прекращение роста БПР голов­ки плода, при динамическом наблюдении, свидетельствует о выраженной гипоксии плода.

Рис. 38. Ультразвуковая фетометрия:

а) измерение БПР головки плода:

б) измерение длины бедренной кости.

Умеренное увеличение БПР головки плода по отношению к гестационному сроку дает основание предположить возможность рож­дения крупного плода, выраженное — наличие гидроцефалии.

Предложено несколько формул для определения массы плода по БПР головки:

1)масса плода (г) = 722,2 х БПР (см) - 3973,8;

2)масса плода (г) = БПР (мм) х 105,6 - 6103;

3)масса плода (г) = БПР (мм) х 106,0 - 6575.

Наряду с измерением БПР головки плода важная информация может быть получена на основании определения длины бедра (рис.38), а также среднего диаметра грудной клетки и живота плода (см. приложение 6).

Ценные сведения о состоянии плода, могут быть получены на основании определения так называемого краниоцеребрального индекса (отношения БПР головки плода к поперечному размеру грудной клет­ки). При гипотрофии плода индекс обычно превышает 1.

Большое значение для выбора оптимальной тактики ведения беременности и родов имеет своевременное распознавание аномалий развития плода и аномалий матки (двурогая матка, наличие перего­родки в матке), а также опухолей матки и придатков.

При внутриутробной гибели плода при УЗИ отмечается выраженное уменьшение количества околоплодных вод, вплоть до почти пол­ного их отсутствия. Контуры туловища и головки плода становятся нечеткими и деформированными. В ряде случаев наблюдается двой­ной контур головки, не удается визуализация внутренних органов и структур головного мозга. Наблюдается несоответствие между БПР головки, средним диаметром грудной клетки и живота плода и сро­ком беременности.

Несоответствие размеров головки плода предполагаемому сроку беременности, в то время как размеры туловища остаются в пределах нормы, свидетельствует о микроцефалии. При гидроцефалии БПР головки нередко превышает абсолютные значения для данного сро­ка беременности, желудочки и рога мозга расширены. При анэнце­фалии головка плода либо вообще не выявляется, либо на эхограмме определяются некоторые ее плотные структуры, соответствующие основанию черепа.

При отечной форме гемолитической болезни, обусловленной ре­зус-несовместимостью, выявляется двойной контур головки и жи­вота, что вызвано скоплением жидкости между кожей головки и ко­стями черепа, а также в подкожной жировой клетчатке туловища. Также возможно увеличение живота вследствие скопления асцитической жидкости между органами брюшной полости, на фоне кото­рой четко визуализируется увеличенная в размерах печень.

Большое количество жидкости между плодом и стенкой матки бе­ременной бывает при полигидроамнионе (многоводии). При мало­водий в полости матки резко уменьшается количество пространств, свободных от эхоструктур. Маловодием могут сопровождаться сле­дующие состояния: внутриутробная задержка роста плода, пороки развития мочевыделительной системы, разрыв плодных оболочек, пе­реношенная беременность.

При УЗИ плаценты определяют ее толщину, локализацию и степень зрелости. Толщина плаценты линейно увеличивается до 32 не­дель беременности, затем она может уменьшаться. В норме толщина плаценты в среднем 3,15 см. Если толщина плаценты превышает 4 см, необходимо исключить ряд заболеваний: диабет у беременной, сифилис, эритробластоз плода (несовместимость по резус-фактору), врожденные аномалии, неиммунная водянка плода.

Рис. 39. Состояние шейки матки в зависимости от степени выраженно­сти ее «зрелости» (Хечинашвили Г.Г., 1969).

Расположение плаценты может быть нормальным и патологичес­ким (низкое прикрепление, или предлежание, плаценты). Однако, ввиду физиологической миграции плаценты, заключение об уровне расположения нижнего края плаценты по УЗИ следует делать только в конце беременности.

Отслойка плаценты может быть диагностирована с помощью УЗИ на основании следующих признаков: повышение эхогенности одной доли плаценты вследствие кровотечения; отхождение хориальной пластины от базальной мембраны за счет образования между ними ретроплацентарной гематомы; образование сгустка крови, прилега­ющего к плаценте.

Таблица 7 Оценка зрелости шейки матки

Признак	Баллы
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутреннего зева плотная	Мягкая
Длина шейки матки	Больше 2 см	1-2 см	Меньше 1 см или сглажена
Проходимость канала шейки матки	Наружный зев пропускает конец пальца	Канал шейки проходим для одного пальца, но в области внутреннего зева отмечается плотность	Больше одного пальца; при сглаженной шейке больше 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Посредине

При внутреннем исследовании, принципиально выполняемом аналогично обследованию беременных ранних сроков, особое внима­ние уделяют состоянию и расположению шейки матки, что дает пред­ставление о «готовности к родам» (рис. 39).

На схемах: 1. Сагиттальный разрез шейки матки, частично нижнего сегмента и верхней трети влагалища; передняя губа шейки — слева, задняя — справа. 2. Перпендикулярные штриховые линии — ось малого таза;

I, незрелая — плотная, длинная (5—4см), смещена кзади, зев закрыт, надвлагалищная часть выше плоскости входа в малый таз;

II, созревающая — мягковатая, несколько короче, смещена кзади, но менее, чем I, внутренний зев — на уровне плоскости входа в малый таз;

III, не полностью созревшая — мягкая, почти по оси таза, укорочена, наружный зев приоткрыт, внутренний зев на 1-2 см ниже плоскости входа, наружный — на уровне нижнего края симфиза;

IV, зрелая — мягкая, податливая (цервикальный канал пропускает 1 п/п), укорочена до 2 см, наружный зев — на уровне седалищных остей.

Созревание шейки матки в неосложненных случаях наступает в течение последних 10—14 дней беременности (в прелиминарном периоде).

Принята оценка степени зрелости шейки матки в баллах (1962, модификация Савельевой Г.М. и Чернухи Е.А., 1969): при сумме баллов 0—2 шейка оценивается незрелой, 3-4 — недостаточно зрелой, 5—8 — зрелой (шкалы Хичинашвили Г.Г. и Бишопа Е.) (см. приложе­ние 7).

Дополнительно готовность матки к родам определяют с помощью окситоцинового теста (Smith, 1954) — по минимальному количеству окситоцина, введенного внутривенно, на который матка отвечает схваткой (рис. 40).

Беременную укладывают на спину на 15 мин без дополнительных раздражителей. Затем внутривенно вводят 5,0 мл раствора окситоцина концентрации 0,01 ЕД в 1,0 мл со скоростью 1,0 мл в мин (раствор готовят: к 100 мл 5% глюкозы добавляют 1 ЕД окситоцина — 0,2 мл из ампулы). Наблюдают за появлением первого сокращения матки (пальпаторно или токографом). Тест считается положительным, если пер­вое сокращение появилось в течение первых трех минут. Считается, что при положительном тесте роды наступят в ближайшие 24—48 ча­сов, в случае первой схватки, после введения 0,04—0,05 окситоцина (отрицательный тест), роды наступят через 3—8 суток.

окситоцин

Рис. 40. Гистерография при окситоциновом тесте.

1 — одиночное сокращение матки; 2 — комплекс сокращений; 3 — длительное сокращение типа контрактуры; 4 — отрицательный окситоциновый тест.

Рис. 41. Цитологические типы мазков из влагалища при беременности.

А — I цитотип (навикулярный тип мазка); Б — II цитотип (незадолго до родов); В — III цитотип (срок родов); Г — IV цитотип (несомненный срок родов).

С этой же целью применяют маммарный тест (Лисовская Г.М., 1963): в течение 10—15 мин записывают кардиотокограмму матки (фоновое состояние плода и моторики матки). Затем механически раздражают соски молочных желез до появления схваток: тест положителен при появлении схваток в первые три минуты, при отсутствии схваток — отрицателен.

Для определения гормональной готовности к родам используют кольпоцитологическое исследование.

Берут мазок-отпечаток слизистой переднебокового свода влагалища беременной и классифицируют его после полихромной окрас­ки. Различают 4 типа возможных мазков:

I — «поздний срок беременности». Преобладают ладьевидные и промежуточные клетки (3:1) в скоплениях. Лейкоцитов нет. Эозинофильный индекс — меньше 1 %, пикнотический индекс — до 3%.

II — «незадолго до родов». Ладьевидные и промежуточные клетки 1:1. Скоплений клеток мало. Появляются одиночные поверхностные клетки. Эозинофильный индекс — около 2%, пикнотический — до 6%.

III — «срок родов». Преимущественно промежуточные и поверхностные клетки небольшими группами или отдельные. Эозинофильный индекс — до 8%. пикнотический — до 15-20%. Появляется слизь и лейкоциты

IV — «бесспорный срок родов». Преимущественно отдельные поверхностные клетки — до 40—80% Эозинофильный индекс — до 20%, пикнотический до 40%. Много слизи и лейкоцитов.

I и II типы мазков свидетельствуют о неготовности беременной к родам, III и IV — о том, что роды должны начаться в ближайшие 24—48 часов. Точность метода — 80—92% (рис. 41).