Анатомия и физиология родовых путей

Родовые пути — это анатомические образования малого таза, на­ружных половых органов и мышц тазового дна, которые соприкаса­ются с плодом во время его изгнания и оказывают определенное со­противление его продвижению.

Принято разделять мягкие и твердые родовые пути. Мягкие — это нижний сегмент матки, шейка матки, влагалище, наружные поло­вые органы и мышцы тазового дна. Твердые — это кости, образую­щие канал (полость) малого таза. На каждом уровне сверху вниз ка­нал имеет различные по форме и величине сечения. Последнее приводит к необходимости приспособления крупных частей плода к каждой плоскости, что снижает темп продвижения. Именно это обес­печивает атравматичность роженице (постепенное растягивание мягких тканей без разрывов) и адаптацию плода для перехода к внешне­му дыханию после рождения.

В родах плод испытывает периодические нарастающие состояния гипоксии вследствие повышения интраамнионального давления во время схваток и потуг. В результате происходит нарастающее возбуж­дение дыхательного центра плода, приводящее к внешнему дыханию ребенка сразу после рождения. В случаях увеличения продолжитель­ности родов, особенно периода изгнания, система внешнего дыха­ния «включается» до момента рождения и наступает внутриутробная гипоксия плода и интранатальная смерть. При укорочении продол­жительности родов (стремительные роды, одномоментное оператив­ное родоразрешение) функциональная готовность плода к обеспече­нию внешнего дыхания еще отсутствует, что приводит к асфиксии новорожденного. Такая функциональная подготовка плода к внеутробному существованию новорожденного названа «адаптационным родовым синдромом плода».

Непосредственное измерение полости малого таза у роженицы, практически, невозможно. Поэтому акушеры составляют представление о малом тазе женщины по форме и величине большого таза, который более доступен.

Костный таз (pelvis ossis) образуют четыре кости — две тазовые, крестец и копчик (рис. 1).

Тазовая, или безымянная, кость (os coxae s. innominata) образова­на тремя сросшимися (после 16—17 лет) костями: подвздошной, лоб­ковой и седалищной, в месте сращения формируется вертлужная впа­дина (fossa acetabuli).

Подвздошная кость (os ilii) расположена кверху от вертлужной впадины, седалищная (os ishii) — книзу, лобковая (os pubis) — вперед и медиально.

Подвздошная кость имеет тело (corpus) и крыло (ala). Тело — часть кости, расположенная непосредственно в вертлужной впадине, медиально сращена с верхней ветвью лонной кости. На месте этого сра­щения по передне-верхнему краю имеется подвздошно-гребешковое возвышение (eminentia ileopectinea). Крыло — костная пластина с выпуклой наружной и вогнутой внутренней поверхностью, относи­тельно тонкая в центральной части и утолщающаяся к свободному верхнему краю — гребню (crista iliaca ossis ilei), к которому крепятся сухожилия брюшных мышц. Спереди и сзади имеется по две ости: соответственно верхняя и нижняя (spina iliaca superior et inferior).

Между телом и крылом на внутренней поверхности подвздошной кости поперек идет гребень, спереди продолжающийся на вер­хний край лобковой кости, — это пограничная, или безымянная, линия (linea terminalis s. innominata), делящая таз на большой — выше линии — и малый — ниже линии.

На этой линии с обеих сторон у симфиза имеются седалищные бугорки (tuberculum pubicum). В клинике они служат ориентирами определения места наружных колец паховых каналов.

Сзади тело подвздошной кости заканчивается суставной поверхностью, которая входит в крестцово-подвздошное сочленение.

Седалищная кость (os ishii) состоит из тела, сращенного в вертлужной впадине, и двух ветвей: верхней - от тела до седалищного (бугра (tuber ishii) — и нижней — от седалищного бугра к нижней вет­ви лобковой кости. На заднем краю ветви седалищной кости имеет­ся ость (spina ossis ishii).

Лобковая кость (os pubis) включает тело, горизонтальную ветвь, сращенную с телом подвздошной кости, и нижнюю, сращенную с нижней ветвью седалищной кости. Ветви обеих лобковых костей впереди и медиально соединены лобковым сочленением (symphisis ossis pubis). Нижние ветви лобковых костей образуют лобковую дугу или угол. Между ветвями лобковых и седалищных костей каждой сторо­ны ограничивается так называемое запирательное отверстие таза (foramen obturatorium).

Крестцовая кость, крестец (os sacrum) — это пять сросшихся позвонков, уменьшающихся сверху вниз. Верхняя часть — основа, имеющая с боков поверхности, которые соединяются с подвздошны­ми костями в подвздошно-крестцовых сочленениях. Нижняя часть — верхушка, которая соединяется с копчиком в крестцово-копчиковом сочленении (junctura sacrococygea).

Передняя поверхность крестца имеет впадину с четырьмя гори­зонтальными линиями (следы сращения позвонков) и отверстиями, через которые проходят сосуды и нервы к органам малого таза.

Задняя поверхность крестца — выпуклая с тремя продольными гребешками из сросшихся отростков позвонков. Между гребешками с обеих сторон имеется по четыре задних крестцовых отверстия. В се­редине крестца проходит канал — продолжение спинномозгового, который открывается на задней поверхности около верхушки.

Крестец соединяется с пятым поясничным позвонком — крестцово-поясничным сочленением. На средней части основы крестца спереди имеется выступ — мыс (promontorium).

Копчиковая кость, копчик (os coccygis) — это четыре или пять сросшихся позвонков, уменьшающихся книзу. Основа копчика сочленяется с крестцом, к верхушке прикрепляются сухожилия мышц промежности.

Все суставы таза (симфиз, парный крестцово-подвздошный, крестцово-копчиковый) полуподвижные, во время беременности толщина межсуставных хрящей увеличивается, что несколько увеличи­вает размеры малого таза.

Симфиз (symphisis pubica) соединяет горизонтальные ветви лобковых костей, подкреплен со всех сторон одноименными связками. Крестцово- подвздошные суставы (art sacroiliaca) укреплены мощ­ными одноименными связками, крестцово-остистыми (lig sacrospinale) и крестцово-бугровыми (lig sacrotuberale). Две последние парные удерживают верхушку крестца от смещения кзади при вер­тикальном положении женщины (рис 2).

Крестцово-копчиковое сочленение, весьма подвижное в передне-заднем направлении, подкреплено продольными передними и задними связками хребта (lig vertebrae longitudinales anteriores et posteriores).

Боковые стенки малого таза выстилают мышцы со своими фасциями, закрывая места, где нет костей (рис 3). Это внутренняя запирательная мышца, которая от внутренней запирательной мембраны по краю запирательного отверстия тазовой кости уходит назад через малое седалищное отверстие и прикрепляется к внутренней поверх­ности большого вертела бедра (trochanter major os femoris). Мышца ротирует бедро наружу.

Грушевидная мышца (m periformis) начинается от внутренней поверхности крестца на уровне II—IV позвонков, выхо­дит через большое седалищное отверстие и прикрепляется к верхнему отделу большого вертела бедра. Мышца ротирует и отводит бедро наружу. Внутренние мышцы малого таза весьма четко связаны с мышцами тазового дна, особенно с мышцей, поднимающей задний проход.

Оставшиеся внутренние стенки малого таза укрыты фасциями и клетчаткой с соответствующими сосудами и нервами.

Рис. 3. Мышцы малого таза (по Синельникову Р.Д.).

А — вид снаружи: 1 — средняя ягодичная мышца 2 — малая ягодичная мышца, 3 — мышцы близнецовые верхние 4 — мышцы близнецовые нижние, 5 — сухожилие наружной запирательной мышцы 6 — большой вертел, 7 — квадратная мышца бедра 8 — на­ружная запирательная мышца, 9 — крестцово-бугровая связка, 10 — крестцово-спинальная связка, 11 — нижнее грушевидное отверстие, 12 — внутренняя запирательная мышца, 13 — грушевидная мышца 14 — верхнее грушевидное отверстие.

Б — вид изнутри: 15 — крестец, 16 — грушевидная мышца 17 — копчик, 18 — копчиковая мышца, 19 — крестцово-бугровая связка, 20 — внутренняя запирательная мышца 21 — бедро, 22 — суставная поверхность лонной кости, 23 — запирательный канал, 24 — подвздошная передняя нижняя ость, 25 — подвздошная передняя верхняя ость.

Полость малого таза (родовые пути) геометрически достаточно сложна, имея разную форму и величину на любом уровне сечения. Кроме этого, передняя стенка малого таза в три раза короче задней, продольная ось изгибается кпереди, крестцово-остистые и крестцово-бугристые связки функционально суживают поперечный размер полости малого таза, мышцы промежности оказывают существенное сопротивление продвижению предлежащей части, смещая ее кпереди.

В малом тазу акушеры выделяют 4 плоскости, перпендикулярные продольной оси входа, широкой части, узкой части, выхода. Эти плоскости условны, обозначены с чисто дидактическими целями. Они дают возможность понять обучающемуся акушерству, почему во время изгнания плод вынужден выполнять дополнительные движения по мере поступательного, приспосабливаясь к конкретной форме и размерам каждой плоскости. Комплекс этих движений плода называют биомеханизмом родов, а одно законченное движение — моментом биомеханизма родов.

Четкие представления о био­механизмах родов (зависят от предлежания плода, формы и величины костного таза роженицы) — основа понимания клиники родов.

Каждая плоскость имеет свое место и размеры (см. табл. 1, рис. 4). Размеры необходимо знать для сопоставления с размерами головки, плечевого пояса, таза рождающеюся плода, т.е. возможности или невозможности дальнейшего продвижения (рождения) в данном варианте.

Прямые (спереди назад) размеры называют конъюгатами, остальные — размерами или дистанциями (расстояниями), диаметрами (по­перечниками) (рис. 4).

Косой размер во входе малого таза — это расстояние от крестцово-подвздошного сочленения одной стороны до подвздошно-гребешкового возвышения другой. Соответственно стороне сустава разли­чают правый и левый размеры (рис. 5). В плоскостях широкой и узкой частей полости малого таза косые размеры рассматривают как проекцию соответствующих раз­меров входа, потому что на этих уровнях нет полного костного кольца.

Таблица 1