Лечение и профилактика язвенной болезни
ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
В настоящее время является общепризнанным этапное лечение детей с язвенной болезнью (лечение в стационаре, диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия в поликлинике, лечение в специализированном санатории). При обострении заболевания дети должны быть госпитализированы в стационар. Абсолютным показанием для госпитализации являются желудочно-кишечное кровотечение и абдоминальный синдром. Лечение детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в стационаре сводится к обеспечению лечебно-охранительного режима и лечебного питания, назначению медикаментозной и немедикаментозной терапии. После выписки из стационара больным показано диспансерное наблюдение, во время которого продолжают лечебное питание и медикаментозное лечение, проводят фитотерапию, физиотерапию и лечебную физкультуру, а затем санаторно-курортное лечение в санатории для детей с гастроэнтерологической патологией.
Лечебно-охранительный режим
И лечебное питание
Постельный режим.Строгий постельный режим при обострении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, как считают отечественные и зарубежные авторы, является неотъемлемой частью комплексного лечения. Постельный режим оказывает как местное, так и общее влияние. Местное воздействие постельного режима заклю-чается в том, что при переходе из горизонтального в вертикальное положение у больного снижается внутрибрюшное давление, ослабляется тонус и моторика желудка и двенадцатиперстной кишки, снижается интрагастральное и интрадуоденальное давление, улучшается кровоснабжение органов желудочно-кишечного тракта. Немаловажное значение имеет также то, что постельному режиму, особенно в фазе обострения язвенной болезни, способствуют релаксация и сонливость, обусловленные седативными и наркотическими свойствами дигестивных гормонов. Однако при назначении постельного режима необходимо больным язвенной болезнью необходимо учитывать психологические особенности подросткового возраста, в связи с которыми их трудно заставить соблюдать режим.
Относительно времени, в течение которого необходимо соблюдать постельный режим, мнения исследователей расходятся: от одной недели (Успенский В.М., 1984) до пяти недель (Широкова К.И., 1981). Другие авторы (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984) рекомендуют назначать постельный режим в зависимости от клинико-эндоскопической стадии язвенной болезни: в I стадии – на 3-4 недели, во II стадии – на 2-3 недели, в III стадии – до исчезновения самостоятельных болей.
Диетотерапия.Лечебному питанию принадлежит важное место в комплексной терапии детей подросткового возраста с язвенной бо-лезнью двенадцатиперстной кишки. Питание больных должно быть полноценным по содержанию основных пищевых веществ, минеральных солей и витаминов. Необходимо также учитывать антацидные свойства пищевых веществ. По данным Запруднова А.М. и Мазурина А.В. (1984), полученным с помощью радиотелеметрических систем, наиболее выраженным антацидным действием обладает мясо, далее – молоко, минимальным антацидным действием – хлеб и другие продукты. Диета также должна быть рассчитана на щажение баро-, химо- и терморецепторов желудка. Учитывая в целом выраженное антацидное действие пищи, следует принимать её 6-7 раз в сутки. Обязательно исключаются из питания детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (Филимонов Р.М., 2008; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009) маринады, пряности, острые приправы, ограничивается потребление поваренной соли. Из рациона больных исключают сокогонные продукты, мясные, рыбные, овощные бульоны и отвары. Широко применяют продукты, содержащие витамины группы В (В1, В2, В6). В качестве источника витамина С назначают отвар шиповника по 1-2 стакана в день. Учитывая дефицит антиоксидантов при язвенной болезни, назначают продукты, содержание токоферол (витамин Е) и каротин (предшественник витамина А): растительное масло, яйцо всмятку, красные и жёлтые фрукты, ягоды и овощи.
В I клинико-эндоскопической стадии язвенной болезни двенадцатиперстной кишки детям назначают диету 1а, которая способствует заживлению язв и эрозий, уменьшает воспалительный процесс в слизистой оболочке верхнего отдела желудочно-кишечного тракта путём улучшения репарации слизистой оболочки, уменьшает раздражение рецепторного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, регулирует секреторную и моторно-эвакуаторную функцию желудка, снижает возбудимость вегетативной нервной системы, обеспечивает физиологические потребности организма в пищевых веществах при постельном режиме больного.
Диета 1а обеспечивает минимальное физиологическое содержа-ние белков и жиров с ограничением углеводов, поваренной соли и имеет сниженную энергетическую ценность. В рационе резко ограничены химические и механические раздражители слизистой оболочки верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Рекомендуются каши всех видов круп (кроме пшённой и перловой) молочные, жидкие, протёртые; цельное молоко (2-4 раза в сутки), творог пресный протёртый, творожно-паровое суфле; яйца всмятку, омлет паровой; супы слизистые крупяные; мясо и рыба в виде парового суфле; фрукты и ягоды спелые сладких сортов (после тепловой обработки), соки фруктово-ягодные сладкие (раведённые кипячёной водой в соотношении 1:1), крупяные отвары с фруктово-ягодными соками (тумы), фруктово-ягодные либо молочные кисели и желе, отвар шиповника, чай с молоком, масло сливочное и растительное (таблица 10). При непереносимости молока продукт можно заменить низколактозными смесями или мясным пюре.
Из рациона больных исключают продукты и блюда, содержание экстрактивные вещества (бульоны, соусы, жареное, грибы) и эфирные масла (пряности, копчёности, кофе, какао, крепкий чай, шоколад, чеснок, лук, хрен, горчица, щавель, укроп, петрушка), жирные и острые блюда, приправы (кетчуп, уксус, майонез), кисломолочные и газированные напитки, овощи в любом виде, орехи, сырые ягоды и фрукты, овощные соки, концентрированные фруктовые соки, хлеб и хлебобулочные изделия.
Пищу готовят на пару, отваривают, протирают, пюрируют, придавая жидкую или полужидкую концентрацию. Температура холодных
Таблица 10
Примерное однодневное меню диеты 1а
| Приём пищи | Названия блюд |
| Натощак | Молоко |
| Завтрак | Каша манная молочная Омлет паровой Чай с молоком |
| Второй завтрак | Молоко |
| Обед | Суп геркулесовый молочный слизистый Мясное гаше на молоке Компот |
| Полдник | Молоко |
| Ужин | Каша гречневая молочная слизистая Яйцо всмятку Чай с молоком |
| Перед сном | Молоко |
блюд должна быть не ниже 150С, горячих блюд – не выше 620С. Режим питания дробный, пищу дают 6-7 раз в сутки. Диета 1а назначается детям с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в течение 7 дней, после чего переходят на диету 1б.
Диета 1б обеспечивает физиологические потребности в пищевых ингридиентах и энергии больного язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, находящегося на полупостельном режиме.
Диета 1б характеризуется физиологическим содержанием основных пищевых веществ и энергии, в ней значительно ограничены химические и механические раздражители и провокаторы секреции в желудочно-кишечном тракте. Рекомендован тот же ассортимент продуктов и блюд, что и в диете 1а. Дополнительно разрешены сухари пшеничные толчёные, гомогенизированные овощи и фрукты (консервы для детского питания), рыба и мясо в виде паровых котлет, кнели, фрикадельки; слизистые супы заменяют на протёртые (таблица 11).
Пищу готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, пюрируют, протирают. Температура холодных блюд не должна быть ниже 150С, горячих блюд – не выше 620С. Режим питания дробный, приём пищи 6 раз в сутки. Диета 1б назначается детям с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сроком на 10-14 дней, затем им назначают диету 1.
Диета 1 содействует репарации слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, способствует уменьшению или предупреждению развития воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцати-перстной кишки, регулирует секреторную и моторно-эвакуаторную функцию желудка, обеспечивает физиологические потребности в пи-
Таблица 11
Примерное однодневное меню диеты 1б
| Приём пищи | Названия блюд |
| Завтрак | Каша рисовая молочная протёртая Омлет паровой Чай с молоком |
| Второй завтрак | Печёное яблоко |
| Обед | Суп геркулесовый молочный протёртый Фрикадельки мясные паровые Картофельное пюре жидкое Компот |
| Полдник | Молоко |
| Ужин | Каше гречневая молочная протёртая Яйцо всмятку Чай с молоком |
| Перед сном | Молоко |
щевых веществах и энергии больного, не выполняющего физической работы.
Диета 1 характеризуется содержанием основных пищевых веществ и энергии в пределах физиологической нормы, с умеренным ограничением механических и химических раздражителей секреции желудка и органов системы пищеварения всех уровней. Различают два варианта диеты 1 – протёртый и непротёртый варианты.
Протёртый вариант диеты 1 соответствует ассортименту блюд диеты 1б с добавлением неострого тёртого сыра («Костромской», «Российский», «Угличский»), супов протёртых из сборных овощей (кроме белокочанной капусты), овощно-крупяных, молочных крупяных или с вермишелью, овощей отварных, протёртых (кроме белокочанной капусты, репы, редьки, редиса, бобовых), компота с протёртыми сухофрутами, хлеба пшеничного подсушенного (таблица 12).
Непротёртый вариант диеты 1 назначают, если больной отказывается от протёртой пищи, поступил вне резкого обострения заболевания, находится на домашнем или санаторном лечении, при так называемых плохо рубцующихся язвах. Ассортимент блюд тот же, что и
Таблица 12
Примерное однодневное меню диеты 1
(протёртый вариант)
| Приём пищи | Названия блюд |
| Завтрак | Каша манная молочная Чай с молоком Хлеб пшеничный подсушенный Масло сливочное |
| Второй завтрак | Кисель |
| Обед | Суп сборный вегетарианский из овощей протёртый Котлета мясная паровая Картофельное пюре Компот Хлеб пшеничный подсушенный |
| Полдник | Творог Молоко |
| Ужин | Омлет паровой Каша гречневая молочная протёртая Хлеб пшеничный подсушенный Масло сливочное Чай |
| Перед сном | Молоко |
в протёртом варианте (таблица 13). Каши, супы, овощные блюда после отваривания не протирают, мясо и рыбу не измельчают, фрукты и ягоды дают без тепловой обработки, сняв кожуру. Возможно употребление кондитерских изделий (зефир, пастила, мармелад, сухое печенье, вафли).
Пищу готовят на пару, отваривают, разваривают до мягкости, пюрируют, протирая либо не измельчая (в зависимости от варианта). Температура холодных блюд не должна быть ниже 150С, горячих блюд – не выше 56-620С. Режим питания дробный, 5-6 раз в сутки. Протёртый вариант диеты 1 при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в среднем назначают на 3-4 недели, непротёртый вариант – на 2-3 года.
Таблица 13
Примерное однодневное меню диеты 1
(непротёртый вариант)
| Приём пищи | Названия блюд |
| Завтрак | Вермишель молочная Яйцо всмятку Хлеб пшеничный подсушенный Масло сливочное Сыр, чай |
| Второй завтрак | Яблоко печёное |
| Обед | Суп геркулесовый вегетарианский Рыба отварная Картофельное пюре Компот Хлеб пшеничный подсушенный |
| Полдник | Молоко Мармелад |
| Ужин | Отварная курица Рис отварной Хлеб пшеничный подсушенный Масло сливочное Чай |
| Перед сном | Молоко |
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей особенно часто рецидивирует в осенние и весенние месяцы. В указанные времена года рекомендуется проводить не только противорецидивное лечение (медикаменты, физиотерапевтические процедуры, иммуномодулирующая терапия, фитотерапия и др.), но и короткий курс противоязвенного лечебного питания. С этой целью на фоне постельного режима ребёнок получает диету 1б в течение 1 недели, а затем назначают на 10-14 дней диету 1. После завершения противорецидивного лечения ребёнка переводят на диету, применявшуюся до начала противорецидивной терапии.
В настоящее время у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендуют применение диеты с повышенным содержанием белка до 120-130 г/сут. По данным ряда исследователей (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Филимонов Р.М., 1990, 2008) при использовании диеты, богатой белком, терапевтический эффект отмечается быстрее, раньше улучшается самочувствие больных и исчезают симптомы обострения заболевания, ускоряется заживление язвы и ликвидируются воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
В рацион больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки включают диетический продукт – белковый энпит, биологическая ценность которого обусловлена высоким содержанием полноценного белка (44%), наличием эссенциальных жирных кислот, комплекса витаминов группы В, сбалансированным составом минеральных элементов (калия, кальция, натрия, фосфора). Применение энпита в питании больных способствует усилению репаративных процессов и положительно влияет на показатели белкового обмена. При этом энпит не оказывает существенного влияния на секреторную функцию желудка.
Достаточное содержание жира в противоязвенной диете обеспечивается сливочным маслом. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки больные с выраженным астеновегетативным синдромом, повышенной нервно-рефлекторной фазой сокоотделения не переносят большого количества углеводов, особенно сладостей (Григорьев П.Я., 1986; Филимонов Р.М., 2008). Под влиянием диеты с ограничением углеводов до 200 г/сут, дополнительным введением тиамина и никотиновой кислоты заболеванием протекает более благоприятно. Диета с ограничением углеводов особенно показана при плохо поддающемся терапии рецидиве язвенной болезни, при выраженных абдоминальном и диспептическом синдромах, выраженных нарушенииях эвакуаторно-моторной функции. При нейтрализации желудочного сока у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, как правило, быстрее исчезает боль в животе, а пища, особенно молочная и мясная, оказывает хорошее нейтрализующее действие и не вызывает побочного эффекта.
У детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, осложнённой желудочно-кишечным кровотечением, приём пищи рекомендуется только в виде пюре или жидкости, богатой белками, витаминами и солями, особенно кальция и калия. В диету включают повышенное содержание сливок, сливочного масла, яичных желтков, обладающих выраженными коагулирующими и антацидными свойствами (диета Мейленграхта). Общая калорийность пищи при кровотечениях снижается на 25-30%. При массивных кровотечениях рекомендуется максимальное щажение желудка: применение сливок или молока в холодном виде (можно заменить мороженым).
Медикаментозное лечение
Применение лекарственных препаратов при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеет целью снизить секрето-, кислото- и ферментообразование желудка, нормализовать моторику, ликвидировать инфекцию Helicobacter pylori, стимулировать восстановление слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, улучшить обменные процесса и состояние иммунологической реактивности.
В настоящее время у детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в качестве антисекреторных средств применяются антацидные препараты (алмагель А, алмагель, фосфалюгель, маалокс и др.), блокаторы Н2-гистамина (ранитидин, циметидин и др.) и М-холиноблокаторы (метацин), ингибиторы Н+- К+-АТФазы (омепразол и др.). В основной перечень препаратов с антигеликобактерной активностью входят метронидазол (тинидазол), кларитромицин, амоксициллин, тетрациклин, азитромицин и коллоидный субцитрат натрия. Вместе с тем, в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки используют иммуностимулирующие и иммуномодулирующие препараты, противорвотные средства (церукал или метоклопрамид), седативные средства (сибазон, микстура Павлова, настойка пустырника и др.), витамины, стимуляторы регераторных процессов (актовегин, солкосерил).
Антацидные препараты.Антацидная терапия является одним из патогенетических факторов лечения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, так как у подавляющего большинства пациентов констатируется повышенная кислотообразующая функция желудка. В детской клинической практике широко применяют неадсорбируемые препараты, которые обладают способностью нейтрализовать и фиксировать соляную кислоту. Эти препараты не всасываются кишечной стенкой и характеризуются медленно наступающим нейтрализующим действием. Алмагель А содержит алюминия гидрооксид, магния гидрооксид, симетикон и анестезин. Препарат назначают при болевом синдроме 5-6 раз в сутки по 1 дозированной ложке (5 мл) через 1,5-2 часа после приёма пищи с обязательной дачей его на ночь, в течение 5-7 дней, затем переходят на алмагель Нео, который назначают по 1 дозированной ложке (5 мл) через 1 час после еды 4 раза в день в течение более длительного времени, так как у больных сохраняется повышенная кислотность желудочного сока, особенно в последовую фазу. Фосфалюгель содержит фосфат алюминия, назначается по 1 пакетику (16 г) 3-4 раза в день через 1-2 часа после еды. Алюмаг содержит алюминия гидрооксид и магния гидрооксид, назначается по 1 таблетке (400 мг) в размельчённом виде через 1-2 часа после еды и перед сном. Маалокс Плюс содержит магния гидроокись, алюминия гидрооксись и симетикон; препарат обеспечивает быструю и эффективную нейтрализацию избыточной соляной кислоты, купирует изжогу, устраняет желудочный дискомфорт и повышенное газообразование; назначается по 1 таблетке (0,25 г) 4 раза в день через 20-60 минут после приёма пищи и на ночь. Мегалак содержит алмасилат и оксетакаин, быстро устраняет боли, тошноту, изжогу, нейтрализует свободную соляную кислоту; назначается в виде суспензии по 10 мл 4 раза в сутки через 1-2 часа после еды.
Антацидные препараты, содержащие соли висмута, связывают ион хлора с образованием нерастворимого оксихлорида, понижают моторику желудка и кишечника, снимая спазмы, вызывающие боли. Кроме того, соединения висмута тормозят рост энтерококка, стафилококка и синегнойной палочки, что изменяет бактериальную флору и уменьшает газообразование. В клинической педиатрии используются препараты коллоидного субцитрата висмута (Де-нол, трибимол). Лечебное действие Де-нола заключается не только в щелочных свойствах, но и в способности образовывать на поверхности язвы нерастворимый белковый коагулят; Де-нол применяют у детей по 5 мл в 15 мл
воды за 30 минут до еды 3 раза в день и 1 раз на ночь, в течение 1 месяца. Трибимол назначают по 2 таблетке (0,24 г) 2 раза в сутки за 30 минут до еды в течение недель. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей в последние годы стал применяться сукральфат (вентер),который обладает слабым антацидным действием, но ингибирует действие пепсина и образует на поверхности язвы защитный слой, предотвращающий дальнейшее разрушающее действие пепсина, соляной кислоты и желчных солей. Сукральфат назначают по 1 таблетке (1 г) 4 раза в день в течение 4-6 недель.
Препаратом выбора при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки является смекта (диоктаэдрический смектит), обладающая цитопротективным свойством в плане восстановления слизистого барьера в желудке и двенадцатиперстной кишке (Дегтярёва И.И. с соавт., 1998). Смекта назначается по 2-3 пакетика (6-9 г) в день через 40-60 минут после еды в течение 10-14 дней.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина и М-холиноблокато-ры.Антагонисты Н2-рецепторов гистамина угнетают желудочную секрецию путём умеренного снижения её объёма и значительного уменьшения концентрации ионов водорода, ликвидируют проявления абдоминального синдрома при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. М-холинолитики расслабляют мускулатуру пищеварительного тракта и устраняют спазмы, оказывают тормозящее влияние на желудочную секрецию и потенцируют действие Н2-рецепторов.
Из антагонистов Н2-рецепторов в клинической педиатрии широко используется ранитидин (зантак),который подавляет базальную и стимулированую гистамином, гастрином и ацетилхолином продукцию соляной кислоты и снижает активность пепсина. Ранитидин назначается по 1 таблетке (0,15 г) 2 раза в день (утром и вечером) или по 2 таблетке (0,30 г) перед сном, в течение 4-8 недель. Циметидин назначается по 1 таблетке (0,2 г) 3 раза в день и по 2 таблетке (0,4 г) перед сном. Тагамет назначается по 1 таблетке (0,4 г) 2 раза в день или по 4 таблетке (0,8 г) перед сном, в течение 4 недель. Гастросидин назначается по 1 таблетке (0,04 г) на ночь, в течение 4 недель.
Среди М-холинолитиков у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сопровождающиеся выраженными дискинезиями пищеварительного тракта и запорами, используют метацин, обладающий атропиноподобным действием и оказывающим продолжительное тормозящее влияние на двигательную активность желудка. Метацин назначается по 0,002-0,003 г 2-3 раза в день в течение 2-4 недель.
Ингибиторы «протонового насоса».Эти препараты тормозят активность Н+-К+-АТФазы в париентальных клетках желудка, блокируют заключительную стадию секреции соляной кислоты, что приводит к снижению уровня базальной и стимулированной секреции, независимо от природы раздражителя.
Наиболее часто при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей используется омепразол, которыйназначается по 1 капсуле (0,02 г) 1 раз в сутки (перед завтраком) в течение 2-4 недель. Омез, омезол, омепрол, омезак (активное вещество омепразол) назначаются больным язвенной болезнью в указанной выше дозе.
Антигеликобактерные препараты.Изучение связи между ин-фекцией Helicobacter pylori и язвенной болезнью позволило установить, что все штаммы H.pylori продуцируют большое количество энзима уреазы, которая гидролизует мочевину до углекислого газа и ам-миака, вызывающего прямое повреждение эпителиальных клеток, тогда как другие бактериальные ферменты способны разрушать защитный слой слизи.Инфекция Helicobacter pylori стимулирует системный и локальный иммунный ответ, что проявляется продукцией антител и мобилизацией воспалительных клеток, которые высвобождают большое количество цитокинов и продуцируют токсические радикалы кислорода, делая постоянным местное повреждение слизистой оболочки. Выявленная роль инфекции Helicobacter pylori в ульцерогезе и возникновении рецидивов заболевания привело к тому, что элиминации микроорганизмов стало придаваться чрезвычайно важное значение в комплексном лечении больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (Белозёров В.П., Добродеева Л.К., 1996; Златкина А.Р., 1996; Лыкова Е.А. с соавт., 1996; Лапина Т.Л. с соавт., 1996; Суринов В.А., Фрейнд Г.Г., 1998; Кудрявцева Л.В., Исаков В.А., 1999; Щербаков П.Л., 1999; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009).
В детской клинической практике среди ряда антибиотиков, обладающих высокой антигеликобактерной активностью, используется метронидазол, который назначается в суточной дозе 20-30 мг/кг, кларитромицин (клацид)в суточной дозе 7,5 мг (не более 500 мг в сутки), амоксициллин (флемоксин-солютаб) в суточной дозе 25 мг/кг (максимальная суточная доза 1 г), рокситромицин (рулид) в суточной дозе 5-8 мг/кг (не более 300 мг в сутки), азитромицин (сумамед) в суточной дозе 10 мг/кг (не более 1 г в сутки). Высокой антигеликобактерной активностью обладают также нитрофурановые препараты инфурател (макмирор), который назначают в суточной дозе 15 мг/кг, и фуразолидон, который назначаютв суточной дозе 30 мг/кг. Все указанные препараты назначаются 2 раза в день, в течение 7-12 дней (в зависимости от схемы лечения), за исключением сумамеда, который назначается 1 раз в день в течение 3 дней.
В соответствии с основными положениями II Маастрихтского кон-сенсуса (Нидерланды, 2000) применяют схемы лечения больных язвенной болезнью, которые включают блокаторы «протонной помпы», препараты висмута и антибактериальные препараты.
Терапия первой линии (продолжительность лечения минимум 7 дней, до 14 дней):
1) блокаторы «протонной помпы» (омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в день, или ланзопразол (ланзан) по 30 мг 2 раза в день, или пантопразол по 40 мг 2 раза в день, или рабепразол по 20 мг 2 раза в день, или эзомепразол по 20 мг 2 раза в день;
2) кларитромицин 500 мг 2 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день.
Терапия второй линии (продолжительность лечения минимум 7 дней, до 14 дней):
1) блокаторы «протонной помпы» (омепразол (омез) по 20 мг 2 раза в день, или ланзопразол (ланзан) по 30 мг 2 раза в день, или пантопразол по 40 мг 2 раза в день, или рабепразол по 20 мг 2 раза в день, или эзомепразол по 20 мг 2 раза в день;
2) препараты висмута (коллоидный субцитрат висмута, или субсалицилат висмута, или галлат висмута по 120 мг 4 раза в день;
3) антибактериальные препараты (тетрациклин по 500 мг 4 раза в день + метронидазол по 500 мг 3 раза в день.
На IX съезде педиатров России (Москва, 2001) были перечислены следующие препараты, которые рекомендуется использовать при лечении инфекции Helicobacter pylori у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта (указаны суточные дозы):
1) препараты висмута: коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) – 4 мг/кг;
2) антибиотики: амоксициллин (флемоксин-солютаб) – 25 мг/кг (максимальная доза – 1 г/сут), кларитромицин (клацид) – 7,5 мг/кг (максимальная доза – 500 мг/сут), рокситромицин (рулид) - 5-8 мг/кг (максимальная доза – 300 мг/сут), азитромицин (сумамед) – 10 мг/кг (максимальная доза – 1 г/сут);
3) нитрофурановые препараты: фуразолидон – 20 мг/кг, инфурател (макмирор) – 15 мг/кг;
4) антисекреторные средства: омепразол (лосек) – 0,5 мг/кг, ранитидин (зантак) – 300 мг/кг.
На IX съезде педиатров России (Москва, 2001) были предложены следующие схемы лечения геликобактерной инфекции у детей с применением указанных выше препаратов:
I. Однонедельная «тройная» терапия с препаратами висмута, антибиотиками и нитрофурановыми препаратами:
1) субцитрат висмута + антибиотик + нитрофурановый препарат;
2) субцитрат висмута + антибиотик-макролид + амоксициллин.
II. Однонедельная «тройная» терапия с блокаторами «протонного насоса», антибиотиками и нитрофурановыми препаратами:
1) омепразол + антибиотик + нитрофурановый препарат;
2) омепразол + антибиотик-макролид + амоксициллин.
III. Однонедельная «квадротерапия» с препаратами висмута, антибиотиками, нитрофурановыми препаратами и блокаторами «протонного насоса»:
1) субцитрат висмута + антибиотик + нитрофурановый препарат + омепразол.
Все препараты в указанных выше схемах назначаются 2 раза в день в течение 7 дней, за исключением азитромицина, который назначается 1 раз в течение 3 дней.
Стоит отметить, что ни одна из приведенных выше схем лечения не приводит к 100% эридикации Helicobacter pylori, что может быть объяснено различными факторами. Однако эффективность рекомендованных схем в настоящее время составляет не менее 80% (Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003).
В соответствии с положениями III Маастрихтского консенсуса (2005) для эрадикации Helicobacter pylori рекомендуется применять следующие схемы лечения:
I. «Тройная» терапия:
1) ингибитор «протонного насоса» (или препараты висмута) 2 раза в день;
2) кларитромицин 2 раза в день;
3) амоксициллин 2 раза в день.
II. «Тройная» терапия:
1) ингибиторы «протонного насоса» 2 раза в день;
2) кларитромицин 2 раза день;
3) метронидозол 2 раза день.
III. «Квадротерапия»:
1) ингибиторы «протонного насоса» 2 раза в день;
2) препараты висмута 4 раза в день;
3) кларитромицин 2 раза в день;
4) амоксициллин 2 раза в день.
Оптимальная продолжительность лечения по указанным схемам составляет 14 дней (доказана более высокая эффективность (на 10-12%) по сранению с 7-дневной терапией), хотя в странах с высокой эффективностью 7-дневной терапии можно использовать назначение указанных выше препаратов в течение одной недели.
Союзом педиатров России и Российской группой по изучению Helicobacter pylori (2007) для более эффективного лечения геликобактериоза у детей были предложены следующие схемы, в которых все пре-параты применяются 2 раза в сутки:
I. Однонедельная «тройная» терапия с препаратом висмута:
1) висмута трикалия дицитрат;
2) амоксициллин или кларитромицин;
3) нифурател (инфурател, макмирор) или фуразолидон.
II. Однонедельная «тройная» терапия с блокаторами Н+-К+-АТФ-азы:
1) омепразол или рабепразол;
2) амоксициллин или кларитромицин;
3) нифурател (инфурател, макмирор) или фуразолидон.
III. Однонедельная «квадротерапия»:
1) висмута трикалия дицитрат;
2) рабепразол или омепразол;
3) амоксицилин или кларитромицин;
4) нифурател (интфурател, макмирор).
IV. Однонедельная «квадротерапия» ДРАМа:
1) Де-нол (висмута трикалия дицитрат);
2) рабепразол (или омепразол);
3) амоксициллин (флемоксин-солютаб);
4) макмирор (нифурател, инфурател).
Для предотвращения дисбактериоза на фоне эрадикационного лечения рекомендуется назначать пробиотики (линекс по 1 капсуле 3 раза в день перед едой, в течение 4 недель) и эубиотики (хилак-форте по 30-40 капель 3 раза день перед или во время еды, в течение 4 недель).
Иммуностимулирующие и иммуномодулирующие препараты.Принимая во внимание роль дисфункции иммунной системы в формировании язвенной болезни и возникновение рецидивов забо-левания, многие исследователи указывают на целесообразность включения иммунокорригирующей терапии в комплексное лечение больных. Такой подход к комплексному лечению больных обусловлен тем, что язвенная болезнь представляет собой иммунодефицитное состояние с инфекционным синдромом (Нестерова И.В. с соавт., 2007), так как в основе заболевания лежит комбинированное нарушение работы локального и системного иммунитета, способствующее колонизации слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori, которая, в свою очередь, усугубляет сдвиги иммунологической реактивности. В литературе последних лет имеются данные (Маев И.В. с соавт., 1998; Ермолаев И.А., 2002; Циммерман Я.С., Михалёва Е.Н., 2003; Шкадова М.Г., 2004; Журавлёва Л.Н., Новикова В.И., 2004; Нестерова И.В. с соавт., 2006; Капранова Н.П. с соавт., 2006) о положительном терапевтическом эффекте и нормализации многих показате-лей иммунитета у взрослых лиц с язвенной болезнью при включении в комплексное лечение препаратов, обладающих иммуностимулирующими и иммуномодулирующими свойствами (интерферон, кипферон, ронколейкин, дауцифон, тактивин, имунофан).
Нами было проведено изучение терапевтического и иммуномодулирующего эффектов иммуномодуляторов нового поколения – имуно-фана и полиоксидония, которые оказывают противовоспалительное, иммунокорригирующее, мембраностабилизирующее и антиоксидантное действия, у детей подросткового возраста с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Под наблюдением находилось 93 ребёнка в возрасте 12-15 лет с рецидивом язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Первая группа больных ЯБДК (30 пациентов) во время пребывания в стационаре получала антигеликобактерную терапию (Де-нол в сочетании с амоксициллином, фуразолидоном и омепразолом, в течение недели), диетотерапию (лечебный стол № 1а в течение 7-10 дней с последующим переводом на лечебный стол № 1б и лечебный стол № 1), антацидные препараты (алмагель или фосфалюгель), Н2-блокатор (ранитидин) и М-холиноблокатор (гастроцепин), противорвотные средства (церукал или метоклопрамид), седативную терапию (электросон, сибазон, микстура Павлова или настойка пустырника), стимуляторы регенераторных процессов (актовегин, солкосерил), витамины В1 и В6. Вторая группа больных ЯБДК (32 пациента), наряду с указанным выше комплексным лечением, начиная со второго дня пребывания в стационаре получала инъекции имунофана (0,005% раствор в количестве 1,0 мл, подкожно, через два дня на третий, курс лечения – 5 инъекций), а третья группа больных ЯБДК (30 пациентов) – инъекции полиоксидония (в дозе 0,1 мг/кг на воде для инъекций, внутримышечно, через два дня на третий, всего 5 инъекций, курс лечения – 5 инъекций). Никаких осложнений и побочных реакций у больных ЯБДК, получавших курсы инъекций имунофана и полиоксидония, не возникало. Повторные курсы лечения имунофаном и полиоксидонием проводили пациентам пер-вой и второй групп через 3-4 месяца после выписки из стационара.
На фоне проводимой терапии у всех трёх групп больных язвенной болезнью двенадцатипёрстной кишки констатировалось улучшение самочувствия, через 5-7 дней от начала лечения у них отмечалось повышение аппетита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения мышц живота и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала лечения у наблюдаемых пациентов регистрировалось умень-шение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации. При этом у второй и третьей групп больных язвенной болезнью две- надцатиперстной кишки, получавших комплексное лечение в сочетании соответственно с имунофаном и полиоксидонием, констатирова-лась более быстрая положительная динамика клинических показате-лей (на 2-5 дней), нежели у первой группы больных ЯБДК, получавших комплексную общепринятую терапию.
При обследовании наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки за 1-2 дня перед выпиской из стационара констатировались отрицательные результаты уреазного дыхательного теста (УДТ). При повторном эндоскопическом исследовании у пациентов первой группы, получавших комплексную общепринятую терапию, выявлялись признаки дуоденита, а на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной констатировалось образование розовых рубцов. У пациентов второй и третьей групп, получавших комплексное лечение в сочетании соответственно с иму-нофаном и полиоксидонием, при эндоскопическом исследовании выявлялись признаки менее выраженного дуоденита, а на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки регистрировалось образование белых рубцов, что свидетельствует о более высокой интенсивности регенераторного процесса.
Исследования показали, что у первой группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших во время пребывания в стационаре комплексную общепринятую терапию, при наступлении фазе неполной клинической ремиссии выявлялось достоверное увеличение СОЭ, общего количества лейкоцитов, абсолютного коли-чества палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, лимфоци-тов и эозинофилов в крови. В то же время, у второй и третьей групп детей с ЯБДК, получавших комплексное лечение в сочетании соответ-ственно с имунофаном и полиоксидонием, в фазе неполной клинической ремиссии отмечалось только увеличение абсолютного количества лимфоцитов при отсутствии достоверных сдвигов других показателей периферической крови.
У наблюдаемых групп детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе неполной клинической ремиссии выявлялись неоднозначные изменения показателей иммунологической реактивности (таблицы 14 и 15).
Так, у первой группы детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, получавших комплексную общепринятую терапию (таблиц