Двенадцатиперстной кишки у подростков
У детей подросткового возраста симптоматика язвенной болезни двенадцатиперстной кишки сходна с таковой у взрослых лиц, но нередко более стёртая. У больных может отсутствовать характерный язвенный анамнез, что объясняется отчасти тем, что дети быстро забывают боли, не умеют их дифференцировать, часто не могут указать точную локализацию болей и причину их вызвавшую.
Под нашим наблюдением в областной детской клинической больнице и городской детской клинической больнице г. Кирова в период с 1998 по 2008 год находилось 145 детей в возрасте 12-15 лет с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК). Среди наблюдаемых пациентов мальчиков было 82 (56%), девочек – 63 (44%). Большинство наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (83%) проживали в г. Кирове и близлежащих районных центрах (г. Слободской, г. Кирово-Чепецк), остальные пациенты (17%) проживали в сельской местности Кировской области; 36% больных детей были из семей рабочих, а 64% больных – из семей служащих. Данные анамнеза свидетельствуют о том, что большинство наблюдаемых больных ЯБДК (87%) проживали в удовлетворительных условиях, но родители 13% пациентов предъявляли жалобы на плохие жилищно-бытовые условия (проживание в общежитии, неблагоустроенная квартира, старый деревянный дом, отсутствие канализации и центрального отопления, теснота, скученность). Неко-торые пациенты (7%) были из многодетных семей (трое и больше детей в семье).
Все наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки находились на учёте педиатра в детской поликлинике по месту жительства и гастроэнтеролога Кировского областного детского консультативно-диагностического центра. Общая продолжительность болезни у наблюдаемых пациентов колебалась от 2 до 4 лет, рецидивы заболевания регистрировались у них 1-2 раза в год.
В литературе представлены данные (Баранов А.А., 1984, 1996), свидетельствующие о том, что осложнённое течение беременности и родов у матери, а также некоторые перенесенные заболевания и преморбидные состояния у детей могут оказывать определённое влияние на формирование хронической патологии органов желудочно-кишеч-ного тракта. В этой связи нами был проведен тщательный анализ анамнестических данных у наблюдаемых пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.
Изучение анамнеза показало, что у 57% матерей наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечал-ся токсикоз в первой половине беременности, а у 36% матерей – во второй половине беременности, у 23% женщин отмечалась угроза прерывания беременности, у 17% женщин имели место различные осложнения течения родов, у 13% женщин родоразрешение осуществлялось путём кесарева сечения вследствие анатомически узкого таза, слабости родовой деятельности или крупного плода. У 21% матерей во время беременности была диагностирована железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести, у 40% женщин во время беременности отмечались острые инфекционные заболевания (ОРВИ, бронхит, ангина), в связи с чем 25% из них принимали антибиотики или сульфаниламидные препараты.
В анамнезе у 30% наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась анте- и интранатальная гипоксия. Установлено, что 17% пациентов на первом году жизни наблюдались по поводу перинатального поражения центральной нервной системы, а у 7% пациентов было диагностировано повышение внутричерепного давления. Менее половины наблюдаемых нами пациентов (41%) в течение первых трёх месяцев жизни получали грудное вскармливание, 32% детей находились на смешанном вскармливании, а 27% детей с первых недель жизни находились на искусственном вскармливании в связи с отсутствием молока или заболеванием молочной железы (мастит) у матери. В анамнезе у 74% наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались перенесенные острые инфекционные заболевания ЛОР-органов (ринит, синусит, ларингит, отит), у 23% пациентов – бронхит с брохообструктивным синдромом, у 13% пациентов – очаговая пневмония, у 9% пациентов – гнойное поражение кожи (стрептодермия, фурункулёз), у 26% пациентов – детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, эпидемический паротит), у 9% пациентов – гингивит и стоматит, у 13% пациентов – «молочница», у 51% пациентов были выявлено на-личие кариозных зубов. Вместе с тем, у 9% наблюдаемых детей на первом году жизни обнаруживались признаки рахита.
Следует отметить, что у многих наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (70%) в раннем детском возрасте регистрировались клинические проявления аллергического диатеза, который предрасполагает к возникновению инфекционных и аллергических заболеваний, функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта и развитию заболеваний органов пищеварения (Мазурин А.В. с соавт., 1981; Зеленцова В.Л., 1983; Ладодо К.С., 1984; Бухарович А.М. с соавт., 1988; Куваева И.Б., Ладодо К.С., 1991; Синявская О.А., Захарова С.Ю., 1986; Балаболкин И.И., 1996; Сазонова Н.Е. с соавт., 1996; Савченко Н.К. с соавт., 1996; Скупова О.В. с соавт., 1997; Макарова С.Г. с соавт., 1997; Иллек Я.Ю. с соавт., 2007). Вместе с тем, у 27% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в анамнезе отмечались проявления пищевой аллергии, а у 22% пациентов – лекарственной аллергии.
У большинства наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (68%) была выявлена наследственная отягощённость в отношении патологии органов гастродуоденальной зоны, что в целом согласуется с результатами исследований ряда авторов (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Фролькис А.В., 1995; Баранов А.А. с соавт., 1996, 2005; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Филимонов Р.М., 2008; Панчев Г., 1986). Так, у 27% родителей наблюдаемых пациентов отмечалась дискинезия желчевыводящих путей, у 45% родителей – хронический гастрит с повышенной секреторной функцией желудка, у 28% родителей – язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки (при этом у 67% родителей язвенная болезнь была диагностирована в школьном возрасте).
Все наблюдаемые дети с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки поступали в стационар в фазе обострения заболевания, они предъявляли жалобы на боли в животе (приступообразные, колющие, режущие). При расспросе самих пациентов и их родителей удалось выяснить, что у 62% больных абдоминальный синдром проявлялся в мойнигановском ритме болей, возникающих натощак, приём пищи приводил лишь к временному стиханию болей, но полного исчезновения их не отмечалось. У 38% больных сильные боли в животе констатировались до приёма и после приёма пищи, а у 13% больных интенсивные боли в животе возникали в ночное время. У большинства наблюдаемых больных (70%) отмечалась локализация болей в эпигастральной области, а у 30% больных – в пилородуоденальной зоне. Положительный симптом Менделя выявлялся у 82% больных, дискинезия желчевыводящих путей – у 2% больных, симптом Оппенховского – у 7% больных, симптом Гербста – у 5% пациентов. Абдоминальный синдром у наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопровождался синдромом желудочной диспепсии, что нашло отражение в виде изжоги (45%), отрыжки кислым (45%), тошноты (80%) и рвоты (32%), дисфагии (53%). Вместе с тем, у многих детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при поступлении в стационар отмечался синдром кишечной диспепсии, проявляющийся в метеоризме (28%), нарушении стула и склонности к запорам (40%).
В связи с выраженным абдоминальным синдромом у всех наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания констатировалось изменение общего состояния, они принимали вынужденное положение, были раздражительными и беспокойными. У всех наблюдаемых нами пациентов отмечалось правильное телосложение, у подавляющего большинства из них (94%) имело место удовлетворительное питание и только у 6% больных отмечалось пониженное питание. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек регистрировалась у 17% пациентов. Синдром вегетативной дисфункции проявлялся у наблюдаемых больных в виде общей повышенной потливости (100%), повышенной потливости ладоней (23%), красного дермографизма (85%) и белого дермографизма (15%).
При физикальном и рентгенологическом исследовании у наблюдаемых нами больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки изменений со стороны органов дыхания не обнаруживалось. У 27% больных регистрировалось небольшое ускорение пульса, у 32% больных – тахикардия, у 41% больных – брадикардия. Артериальное давление у пациентов колебалось в пределах 90/55-105/65 мм рт.ст. При аускультации у 47% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки определялся функциональный систолический шум на верхушке сердца. При электрокардиографическом исследовании у 26% больных существенных изменений не регистрировалось, у 28% больных отме-чалась неполная блокада правой ножки пучка Гиса, у 2% пациентов – неполная блокада левой ножки пучка Гиса, у 32% пациентов – синусовая тахикардия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и синдром ранней деполяризации желудочков, а у 12% пациентов – си-нусовая брадиаритмия, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и нарушение процессов деполяризации желудочков.
В фазе обострения заболевания у наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечалась обложенность языка белесовато-серым налётом. При пальпации живота у всех больных определялось напряжение брюшных мышц, регистрировалась выраженная болезненность в эпигастральной области (68%) и в пилоро-дуоденальной зоне (32%), что у отдельных больных (4%) сочеталось с болезненностью по ходу кишечника. Увеличения селезёнки у пациентов не обнаруживалось, но у 4% больных печень выступала из-под края рёберной дуги на 1 см. При ультразвуковом исследовании у 49% наблюдаемых больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечались признаки гипомоторной дискинезии, а у 11% больных – гипермоторной дискинезии желчного пузыря. Изменений со стороны клинических анализов мочи и кала у больных не отмечалось, но у 6% пациентов констатировалась положительная реакция на скрытую кровь.
По данным ряда исследователей (Запруднов А.М., Мазурин А.В., 1984; Сапожников В.Г., 1995; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Филимонов Р.М., 2008; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009) у детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в подавляю-щем большинстве случаев обнаруживается повышение кислотообра-зующей функции желудка. Для исследования желудочной секреции в настоящее время применяют суточную рН-метрию с использованием ацидогастрометра АГМ-05Л («Гастроскан-5М»), которая считается наиболее точным методом, так как она позволяет непрерывно оценивать секреторные про-цессы одновременно в различных отделах желудка и адекватно подобрать антисекреторные препараты. Не менее информативным яв-ляется изучение желудочной секреции методом фракционного зондирования по Лепорскому Н.И. с использованием «пробного завтрака» в виде 7% капустного отвара в количестве 150-200 мл (Плетнёва Н.Г., 1987). Для оценки кислотообразования методом фракционного зондирования у больных определяется количество желудочного сока (мл) и свободной соляной кислоты (мг) в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях, дебит-час свободной кислотности (мг/ч) в базальной и стимулированной фракциях.
Результаты, полученные нами у больных язвенной болезнью две-надцатиперстной кишки при исследовании кислотообразующей функции желудка методом фракционного зондирования желудка, представлены в таблице 2. Контрольную группу в этих исследования со-ставили практически здоровые дети аналогичного возраста, проживающие в г. Кирове.
Таблица 2
Показатели кислотообразующей функции желудка
у больных ЯБДК (М±m)
| Показатели | Здоровые дети, n = 44 | Больные ЯБДК, n = 68 |
| Тощаковая фракция: количество сока,мл свободная HCL,мг Базальная фракция: количество сока,мл свободная HCL,мг дебит-час свободной HCL,мг/ч Стимулированная фракция: количество сока,мл свободная HCL,мг дебит-час свободной HCL,мг/ч | 16,0±2,0 10,3±2,5 26,9±3,2 28,7±2,2 42,1±1,9 40,4±2,4 46,0±2,5 62,7±3,1 | 28,5±2,5* 49,4±4,7* 45,0±3,0* 74,4±5,0* 74,1±8,1* 72,0±10,0* 145,5±9,0* 97,8±7,1* |
Примечание: «*» - р<0,001 по сравнению с показателями у здоровых детей.
Данные, представленные в таблице 2, свидетельствуют о том, что у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки констатировалось выраженное повышение кислотообра-зующей функции желудка, которое нашло отражение в увеличении количества желудочного сока и свободной соляной кислоты в тощаковой, базальной и стимулированной фракциях.
Результаты исследований многих авторов свидетельствуют о том, что у большинства детей с язвенной болезнью выявляется инфекция Helicobacter pylori (Борисов А.С. с соавт., 1993; Мазурин А.В. с соавт., 1993; Мальченко А.М. с соавт., 1993; Сапожников В.Г., 1995; Лапина Т.Л., 1999; Исаков В.А., 1999; Бельмер С.В., Хавкин А.И., 2003; Баранов А.А. с соавт., 2005; Авдеева Т.Г. с соавт., 2009 и др.), которой отводится важная роль в ульцерогенезе, поддержании хронического течения заболевания и возникновении рецедивов. Для выявления геликобактериоза у детей, страдающих язвенной болезнью, в настоящее время применяют морфологический (цитологический) метод со специальными окрасками препаратов (по Гимза, Генте, Вартину-Старри) и целый ряд неинвазивных методов: полимеразная цепная реакция (ПЦР) с пробами кала, слюны или зубного налёта больного, уреазный дыхательный тест (УДТ) с использованием радиактивного свободного углерода 13С и газового хроматомасс-спектрофотометра, определение специфических антител классов IgA и IgG в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа (ИФА).
Данные, полученные в ходе исследований, показали, что у всех наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания регистрировались положительные (++) и резко положительные (+++) результаты уреазного дыхательного теста (УДТ). Вместе с тем, проведение количественного иммуноферментного анализа с применением оборудования и набора реагентов фирмы «Хоффман-ла-Рош» (Швейцария) позволило выявить у всех наблюдаемых нами пациентов в фазе обострения заболевания присутствие в сыворотке крови специфических IgG-антител к Helico-bacter pylori в титрах от 15,3 до 200,0 Е/мл (средний титр IgG-антител – 115,9±7,7 Е/мл).
При эндоскопическом исследовании, которое проводилось у наблюдаемых нами детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки с использованием гибких эзофагогастродуоденоскопов GIF-P20, GIF-Q30 и GIF-P30 фирмы «Olympus» (Япония), в фазе обострения заболевания обнаруживались признаки дуоденита, что нашло отражение в отёке и инфильтрации слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, которая имела розоватый или ярко-красный цвет, была рыхлой и шероховатой, на ней выявлялись белые наложения слизи. Вместе с тем, у 17% больных в луковице двенадцатиперстной кишки обнаружи-вались поверхностные дефекты слизистой оболочки, покрытые беловатым, желтоватым или геморрагическим налётом, с венчиком гиперемии вокруг дефектов; размер эрозий колебался от 2 до 5 мм. У 85% больных на задней или передней поверхности луковицы двенадцатиперстной кишки обнаруживался единичный язвенный дефект среднего размера (диаметр 6-8 мм) слизистой оболочки, имеющий округлую или овальную форму, окружённый высоким гиперемированным валом; края язвы были отёчными, её дно было покрыто наложениями серого, жёлтого или зелёного цвета. У 15% больных на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки выявлялись множественные язвенные дефекты (в количестве от 2 до 5) среднего диаметра.
Таким образом, эндоскопическая картина у наблюдаемых нами детей с Нр-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания в целом соответствовала изменениям, описанным другими исследователями (Долецкий С.Я. с соавт., 1984; Запруднов А.М., Мазурин А.М., 1984; Филимонов Р.М., 1990, 2008). Однако, в отличие от данных приведенных выше авторов, у наблюдаемых нами пациентов подросткового возраста в большинстве случаев обнаруживался единичный язвенный дефект и гораздо реже выявлялись множественные язвенные дефекты среднего размера.
Изучение анамнеза, проведение общеклинических, инструментальных и эндоскопических исследований позволили выделить ряд характерных признаков, которые обнаруживались у обследованных нами детей подросткового возраста с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в фазе обострения заболевания (таблица 3).
Наблюдаемые нами больные язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки во время пребывания в стационаре получали комплексную терапию, на фоне которой у пациентов через 5-7 дней от начала лечения отмечалось улучшение общего состояния, повышение аппетита, исчезновение тошноты, изжоги и метеоризма, напряжения мышц и самостоятельных болей в животе, становилась возможной глубокая
Таблица
Частота некоторых признаков у больных ЯБДК
| Признаки | Частота,% |
| Данные анамнеза: ранний перевод на смешанное и искусственное питание проявления аллергического диатеза в раннем детстве проявления пищевой аллергии проявления лекарственной аллергии наследственная отягощённость Жалобы при поступлении в стационар: боли в животе натощак боли в животе до приёма и после приёма пищи ночные боли в животе локализация болей в эпигастральной области локализация болей в пилородуоденальной зоне изжога рвота дисфагия метеоризм склонность к запорам Результаты клинических и лабораторных исследований: эмоциональная неустойчивость дермографизм тахикардия брадикардия склонность к артериальной гипотензии функциональный систолический шум на верхушке сердца изменения на ЭКГ обложенность языка напряжение мышц живота положительный симптом Менделя гипомоторная дискинезия желчного пузыря гипермоторная дискинезия желчного пузыря повышение кислотообразующей функции желудка положительные результаты УДТ специфические IgG-антитела к H.pylori в сыворотке Результаты эндоскопических исследований: дуоденит эрозии в луковице ДК единичный язвенный дефект в луковице ДК множественные язвенные дефекты в луковице ДК |
пальпация живота. Спустя 12-17 дней от начала комплексного лечения у наблюдаемых пациентов регистрировалось уменьшение эмоциональной неустойчивости, исчезновение болезненности в эпигастральной области и пилородуоденальной зоне при пальпации, исчезновение других клинических проявлений заболевания. Время пребывания пациентов в стационаре составило в среднем 24,8±0,6 суток.
Перед выпиской из стационара общее состояние наблюдаемых детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки было удовлетворительным, никаких жалоб они не предъявляли. Кожа и видимые слизистые оболочки пациентов имели обычную окраску, но сохранялся дермографизм. Пульс у пациентов был ритмичным, удовлетворительного наполнения и напряжения, артериальное давление колебалось в пределах 110/65-115/70 мм рт.ст. У 28% пациентов сохранялся функциональный систолический шум на верхушке сердца. Обложенности языка не отмечалось, живот при пальпации был мягким и безболезненным. Отсутствовали другие характерные клинические проявления заболевания. Изменений со стороны клинических анализов мочи и кала, положительных результатов уреазного дыхательного теста не выявлялось.
При повторном эндоскопическом исследовании, проведенном у наблюдаемых пациентов за 1-2 дня перед выпиской из стационара, отмечались признаки дуоденита, но они были выражены в меньшей степени, нежели в фазе обострения заболевания. Поверхностные эрозии на слизистой оболочке луковицы двенадцатиперстной кишки не обнаруживались. У 56% пациентов на месте бывших язвенных дефектов слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки были выявлены розоватые вытянутые рубца (розовые рубцы), а у 44% пациентов – беловатые нежные слегка вытянутые рубцы (белые рубцы). Деформаций просвета луковицы двенадцатиперстной кишки у пациентов не отмечалось.
Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у всех наблюдаемых нами детей подросткового возраста с геликобактер-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки перед выпиской из стационара констатировалась III клинико-эндоско-пическая стадия язвенной болезни, которая соответствует фазе неполной клинической ремиссии.