Техники проверки обоснованности (валидности) автоматических мыслей и когнитивного реконструирования.

Пациент может отказаться от неадаптивной мысли только тогда, когда будет убежден в том, что она неверна — «Господи, а я столько лет жил с этой мыслью. Какой же я был дурак!». Убедиться в «глупости» своей мысли — значит сделать шаг к тому, чтобы, во-первых, диссоциироваться от нее и, во-вторых, отказаться от нее. В когнитивной терапии используются различные когнитивные и поведенческие техники, способствующие тому, чтобы пациент отказался от неадаптивных мыслей.

1.Проверка обоснованности автоматической мысли следствиями из нее.Бек приводит следующий пример (случай экзаменационного стресса).

Пациент. Если я провалюсь — это катастрофа.

Терапевт. А что произойдет, если вы провалитесь? Умрут ваши родственники, от вас уйдет жена?

Пациент. Нет, я просто буду плохо себя чувствовать.

Терапевт. Представьте, что будет, если вы получите два.

Пациент. Я буду плохо себя чувствовать.

Терапевт. И как долго?

Пациент. Дня два.

Терапевт. И из-за такой малости вы считаете эту ситуацию катастрофой?

Эта техника носит и другое название — декатастрофизация, илитехника «что, если».

2.Побуждение к проверке неадаптивной мысли в реальном действии.Например, у депрессивного больного имеется мысль: «Я ни к чему не способен». Пациента побуждают к маленьким, но реальным успешным действиям. Например, женщину побуждают к тому, чтобы она приготовила обед и т. п. Пациент выполняет все более трудные задания.

3.Сравнение с другими.Пример Бека.

Пациент. Жизнь бесполезна, так как я ничего не достиг в профессии и ничего из себя не представляю.

Терапевт. Многие люди не достигают высот в профессии и тем не менее счастливы.

4.Метод выявления логических несоответствийв системе убеждений клиента. Бек приводит в качестве примера работу с женщиной, имевшей суицидальные мысли из-за измен мужа.

Терапевт. Почему вы хотите покончить с собой?

Пациентка. Без мужа я ничто... Без мужа мне не будет счастья... Но я не могу спасти наш брак.

Терапевт. Какими были ваши супружеские отношения?

Пациентка. Несчастными с самого начала... Муж вечно мне изменял. Я почти не видела его последние пять лет.

Терапевт. Вы говорите, что не будете счастливы без мужа... Но счастливы ли вы рядом с ним?

Пациентка. Нет, мы все время ссоримся.

Терапевт. Вы говорите, что без мужа вы ничто. Вы были этим «ничто» и до встречи с мужем?

Пациентка. Нет, мне казалось, что я из себя что-то представляю.

Терапевт. Если вы что-то из себя представляли до знакомства с мужем, почему сейчас вам для этого необходим он?

Пациентка (озадаченно). Гм...

Терапевт. Были ли у вас приятели до встречи с мужем?

Пациентка. Я пользовалась тогда довольно большой популярностью.

Терапевт. Почему вы считаете, что не будете пользоваться популярностью теперь?

Пациентка. Потому что не смогу привлечь другого мужчину.

Терапевт. Проявляли ли мужчины интерес к вам после замужества?

Пациентка. Множество мужчин приставали ко мне, но я их игнорировала.

Терапевт. Если вы будете свободны, сможете ли вы их заинтересовать?

Пациентка. Не знаю... думаю, что смогу.

Терапевт. Вы говорите, что не можете вынести мысль о разрыве брака. Правда ли, что вы не видели мужа последние пять лет?

Пациентка. Да, я видела его лишь пару раз в году.

Терапевт. А не может ли случиться, что вы встретите другого мужчину, более верного, чем ваш нынешний муж?

Пациентка. Думаю, что это возможно.

Терапевт. Есть ли шансы, что вы снова сойдетесь с мужем?

Пациентка. Нет... У него другая женщина. Я ему не нужна.

Терапевт. Тогда что вы теряете, разорвав брак?

Пациентка. Не знаю.

Терапевт. Если ваш брак был не настоящим, что вы реально теряете, разорвав его?

Пациентка (после длительной паузы). Думаю, что ничего.

Как видно на этом примере, неадаптивные мысли сменяются адаптивными.

5.Метод катарсиса.Если у пациента наблюдаются печаль и непринятие себя как личности, терапевт побуждает его к аффективной вербализации своего состояния и плачу. Когда пациент плачет, он начинает себя жалеть. Поэтому происходит смена неадаптивной мысли отрицания себя на симпатию к самому себе.

6.Метод идентификации.Терапевт рассказывает пациенту о другом пациенте с подобными проблемами. Пациент идентифицирует себя с героем рассказа, жалеет его, а следовательно и себя. Вследствие этого когнитивные установки изменяются.

7.Поощрение гетероагрессии (при депрессии)— перевод самопорицания в порицание других. Гнев может дать ощущение силы и власти. Пациент начинает воспринимать себя более благоприятно.

8.Метод отвлечения— вовлечение в интересную деятельность (общение). Используется для снижения уровня сильных эмоций и негативного мышления. Предполагает физическую активность, социальные контакты, игры и т. п.

9.Метод записи событий дня.Пример использования этой техники: женщина жалуется на поведение сына.

Пациентка. Сын меня не слушается.

Терапевт. Ставьте знак «+» в листе наблюдений всякий раз, когда сын послушался вас, и знак «-», когда не послушался.

Если пациент жалуется: «Все люди агрессивно настроены по отношению ко мне», то терапевт дает такой же совет — отмечать «+» или «-» каждое взаимодействие с людьми.

10.Имагинальная техника.

Пациент. Я не смогу.

Терапевт. Вообразите и попробуйте.

11. Метод разыгрывания ролей.Пример: терапевт играет роль сурового критика, встав на позицию, с которой депрессивный пациент постоянно критикует самого себя, т. е. терапевт критикует пациента его словами и мыслями. Пациент начинает осознавать перегибы собственной критики.

12.Метод трех колонок.В первой колонке описывается ситуация. Во второй — неадаптивные мысли. В третьей — коррективные мысли. Этот метод позволяет исследовать неадаптивные мысли и сформировать адаптивные.

13.Реатрибуция.При использовании этой техники пациент поощряется к формулировке и проверке других объяснений причин событий. Данная техника особенно полезна тогда, когда пациент во всем винит себя. Техника реатрибуции поощряет к проверке реальности и поиску адекватной атрибуции ответственности путем проверки всех факторов, воздействующих на ситуацию.

14.Переопределение.Позволяет определить собственную проблему более адаптивным образом. Например, утверждение «Никто не уделяет мне внимания» можно переформулировать так: «Я нуждаюсь в том, чтобы другие протянули мне руки и позаботились обо мне».

15.Децентрация.Используется при лечении тревожных пациентов, которые ошибочно убеждены, что находятся в центре чьего-либо внимания. У тревожных пациентов спрашивают: «Каким образом окружающие могут читать ваши мысли?». Пациент поощряется к проверке своего утверждения. Так, один студент очень стеснялся говорить, отвечать в аудитории, так как был убежден, что сокурсники постоянно смотрели на него и подсмеивались. В терапии ему было дано задание наблюдать за ними вместо того, чтобы фокусироваться на собственных эмоциях. В результате он пришел к другим мыслям.

В когнитивной терапии используются домашние задания,заключающиеся в том, что пациент должен отслеживать свои автоматические мысли в той или иной психотравмирующей ситуации. Помимо этого домашняя работа может включать чтение определенных книг, помогающих избавиться от неадаптивных убеждений, а также прослушивание и критический анализ аудиозаписей терапевтических сессий с целью выявления иррациональных верований.

Когнитивная терапия проводится главным образом в индивидуальной форме. Вместе с тем используются и групповые формы работы. В группе клиенты могут попрактиковаться в освоении более рациональных способов интерпретации групповых ситуаций и реакций на критику, отвержение и т. п. Фокус групповой работы лежит не на отношениях между членами группы, а на рациональности/иррациональности их мышления и поведения. Клиент должен стать «ученым», исследующим свое мышление, искажения в умозаключениях (только наука может отвечать на все философские вопросы жизни), и «учеником», готовым учиться логике и позитивной жизненной философии.

Любое психопатологическое расстройство следует свести к базовым неадаптивным мыслям (образам) — мишеням. Например, при работе с депрессией Бек выделил четыре основные мишени:

1) мишень «астения»;

2) мишень «отчаяние и суицид»;

3) мишень «самокритичность»;

4) мишень «отсутствие удовольствия и удовлетворенности».

Показания к терапии.

Бек отмечал, что когнитивный подход наиболее пригоден для людей со способностью к интроспекции и рассуждениям о своих мыслях и фантазиях. Когнитивная терапия применяется в случаях, когда проблему можно четко сформулировать и имеются когнитивные искажения. При этом методом личностного роста когнитивная терапия не является. Не рекомендуется использовать когнитивную терапию в качестве единственного средства при психотической депрессии и вообще при психозах.

Когнитивная терапия показана тем пациентам, которые могут фокусироваться на собственных автоматических мыслях, при наличии достаточной воли к выздоровлению. Этот вид психотерапии, как и многие другие, рассчитай на «особенного» клиента — обладающего достаточно высоким уровнем интеллектуального развития, склонного к рефлексии и самоанализу. Когнитивная терапия может быть показана тогда, когда пациент берет на себя ответственность за опознание своих эмоций и за изменение мыслей.

Первоначально когнитивная терапия использовалась для лечения невротических расстройств, униполярной депрессии, расстройств тревожного ряда. В настоящее время она стала применяться и при личностных расстройствах, токсикомании, психотических состояниях. Как отмечают Прохазка и Норкросс (Prochaska, Norcross, p. 344), результаты такого применения когнитивной терапии можно будет оценить через 5-10 лет.

Бек считал, что когнитивная терапия может служить и прекрасным средством самопомощи, в связи с чем были опубликованы соответствующие пособия для массового читателя, например книга самого Бека «Любви не бывает достаточно» (Love is never enough, 1988). В последнее время появились компьютерные программы для когнитивной аутотерапии.

Факторами, затрудняющими реализацию когнитивной терапии, являются:

— негативные убеждения о когнитивной терапии и терапевте;

— высокий уровень тревожности пациента;

— отсутствие согласия о целях терапии;

— «грубость» психической организации пациента, его неспособность к рефлексии, к организации психотерапии как исследовательского процесса;

— психическая неадекватность (продуктивная психопатологическая симптоматика — галлюцинации и т. п.).