Техника психодинамической терапии.

Первичное интервью.

Для первого этана психодинамической терапии — диагностики уровня развития личности и типа организации личности — применяется первичное (начальное) интервью— метод первичного диалога с пациентом, несущий в себе как диагностические, так и терапевтические функции. Оно служит нескольким целям. Во-первых, это установление тесных интимных отношений между двумя посторонними: человеком-профессионалом и человеком, который страдает психологически и часто заставляет страдать других. Во-вторых, оно необходимо для оценки актуального психологического статуса пациента и его отбора по критерию пригодности для такого рода психотерапии. И наконец, в-третьих, во время интервью происходит информирование пациента о выбранном виде психотерапии, укрепление желания пациента продолжить терапию (если для нее обнаруживаются показания) и совместное планирование следующих шагов. В качестве метацели всего интервью, как пишут X. Томэ и X. Кэхеле, выступает «возможность психоаналитического метода приспособиться к специфическим особенностям отдельного пациента» (Томэ, Кэхеле, с. 248).

Обычно первичное интервью следует за предварительной договоренностью (очной или заочной, например по телефону), происходит в заранее определенном месте и в заранее определенное время и занимает от одной до трех стандартных встреч по пятьдесят минут.

Отметим, что чем больше времени проходит между предварительной договоренностью и первичным интервью, тем больший отбор в конечном итоге осуществляет психотерапевт. Это связано с двумя психодинамическими факторами: с одной стороны, пациент, предпринимающий шаг, чтобы назначить встречу, уже находится в аналитической ситуации, в сознательных и бессознательных фантазиях он репетирует еще не существующие ситуации переноса на психотерапевта. С другой стороны, его бессознательное сопротивление с неизбежностью усиливается фрустрацией ожидания.

М. и А. Балинт в рамках собственной эластичной техники интервьювыработали ряд рекомендаций относительно необходимых условий первичного интервью.

Первая рекомендация касается того, что в первичном интервью во избежание фрустрирующей ситуации, связанной с общей неосведомленностью пациента, должно существовать предваряющее вступление, информирующее его о целях и форме проводимой работы. Вторая рекомендация советует на протяжении всего интервью создавать и поддерживать атмосферу, в которой пациент мог бы достаточно полно раскрыться для того, чтобы психотерапевт смог его понять. Третья рекомендация гласит, что психотерапевт в оценке пациента и ситуации интервью всегда должен включать и учитывать созданные им ситуационные параметры, которые могут выступать в качестве своеобразных стимулов. Наконец, четвертая рекомендация говорит о том, что у психотерапевта до того, как начнется интервью, по материалам предварительной договоренности, должна существовать некоторая идея о будущем направлении взаимоотношений.

Первичное интервью может быть стандартизованным (т. е. в его ходе пациенту задают заранее определенный круг вопросов, подразумевающих четкий конкретный ответ) или полустандартизованным, не ограничивающим свободное течение беседы, однако направляемым инициативой психотерапевта.

Рассмотрим примерную схему первичного интервью.

1. Демографический блок:

1) возраст;

2) пол;

3) этническая принадлежность;

4) религиозная ориентация;

5) образование;

6) место работы и должность;

7) семейное положение;

8) политические взгляды;

9) оценка физического, социального, материального и духовного благополучия; 10) ассоциативный или метафорический образ.

2. Родители, сиблинги и другие значимые фигуры в жизни пациента:

1) возраст;

2) этническая принадлежность;

3) религиозная ориентация;

4) образование;

5) место работы и должность;

6) семейное положение;

7) политические взгляды;

8) оценка физического, социального, материального и духовного благополучия;

9) ассоциативный или метафорический образ;

10) пять прилагательных, отражающих отношения пациента с ними.

Примечание: вслучае, если кто-либо из перечисленных людей умер, со слов пациента необходимо собрать как можно больше сведений о причинах и обстоятельствах смерти.

3. Блок личной истории (главные события в жизни).

1) Младенчество и детство:

— хотели ли родители рождения ребенка;

— условия в семье после его рождения;

— самые ранние воспоминания;

— семейные истории о детстве пациента;

— проблемы критических периодов развития (нарушения пищевого поведения, туалетный тренинг, проблемы с речью, нарушения двигательной активности, никтурия, ночные кошмары);

— любимые сказки и сказочные персонажи.

2) Латентный период (7-12 лет):

— проблемы со здоровьем;

— социальные проблемы;

— проблемы в учебе;

— проблемы в поведении;

— семейные стрессы этого периода;

— любимые художественные произведения (сказки, мультфильмы и пр.) и их персонажи.

3) Период полового созревания:

— физические, социальные и психологические проблемы, связанные с созреванием;

— успеваемость и социализация в этот период;

— самодеструктивные паттерны (нарушения питания, использование лекарств, алкоголя, наркотиков, суицидальные импульсы, антисоциальное поведение);

— семейные стрессы этого периода;

— любимые художественные произведения (книги, кино, спектакли и пр.) и их персонажи.

4) Взрослая жизнь:

— с чем был связан выбор работы (учебы);

— как строились и строятся межличностные отношения;

— сексуальные отношения;

— отношения с родителями, братьями, сестрами, детьми;

— текущие проблемы;

— любимые художественные произведения и их персонажи.

4. Оценочный блок:

1) как взаимоотношения с родителями повлияли на становление личности пациента;

2) тормозилось ли развитие пациента какими-либо аспектами раннего опыта?

3) чего пациент в первую очередь желает своим детям (ребенку) в их дальнейшей жизни?

5. Заключительный блок:

1) как взаимоотношения менялись по ходу интервью?

2) какой важный, по мнению пациента, вопрос вы ему не задали?

3) спросите, было ли ему комфортно и не хочет ли он что-либо сказать по поводу интервью.

6. Оценка статуса пациента (часть, самостоятельно заполняемая интервьюером после интервью):

1) первое впечатление;

2) изменение впечатления в процессе интервью;

3) общее впечатление;

4) оценка открытости пациента;

5) насколько можно доверять полученной информации.

7. Выводы:

1) главные текущие темы;

2) области фиксаций и конфликтов;

3) основные защиты;

4) бессознательные фантазии, желания и страхи;

5) центральные идентификации;

6) контридентификации;

7) неоплаканные потери;

8) связанность собственного «Я» и самооценка.

В течение интервью пациент сообщает как объективные, так и субъективные сведения, которые достаточно тесно переплетаются между собой. В связи с этим Герман Аргеландер выделил три уровня восприятия в процессе первичного интервью:

1) уровень получения объективной информации,пригодной для определения логических причинно-следственных связей. Например, на этом уровне психотерапевт может проводить связь между возникновением депрессии и смертью родственника пациента;

2) уровень получения субъективной информации,на котором связи определяются с помощью принципа «психологической очевидности». Так, в качестве примера может выступать уверенность пациента в том, что его депрессия связана с потерей отца;

3) уровень получения ситуативной информации,действуя на котором психотерапевт изучает особенности поведения пациента во время интервью с точки зрения того, как он подает объективную и субъективную информацию, т. е. того, в какого рода отношения его бессознательно втягивает пациент. Так, например, психотерапевт может ощутить острую необходимость немедленно, каким угодно способом помочь пациенту, что может свидетельствовать о том, что пациент пытается вести себя как маленький беспомощный ребенок. В других случаях психотерапевт, напротив, может ощутить, что, несмотря на демонстрируемую беспомощность и страдания, пациент пытается загнать самого психотерапевта в роль маленького ребенка, которого пациент соблазняет «интересным предложением» или пытается заставить почувствовать себя «очень плохим».

Вопрос показаний к психодинамической терапии до сих пор остается дискуссионным и открытым. Первоначально данное психотерапевтическое направление работало в основном с расстройствами невротического круга (преимущественно истерический невроз и невроз навязчивых состояний), сексуальными перверсиями, психосоматическими расстройствами, считая психозы и состояния зависимости неподходящими для лечения такого рода. Но описанные на сегодняшний день достаточно успешные попытки психодинамической терапии самых разнообразных форм психической патологии различной степени тяжести (пограничная и отдельные виды психотической патологии, наркотические зависимости, девиантное и делинквентное поведение и т. п.) позволяют говорить о том, что главным показанием для ее применения является наличие у пациента длительно существующих интрапсихических конфликтов, продолжающихся в настоящем в активной, но неосознаваемой форме, продуцирующих симптомы, дезадаптацию или характерологические проблемы, достаточные для того, чтобы оправдать длительное и глубинное лечение.

Противопоказания к психодинамической терапии сформулированы более определенно. Первое из них включает отсутствие достаточно рационального и сотрудничающего Эго, способного к терапевтическому расщеплению и образованию «рабочего альянса». Второе определяется тем, что патология может быть столь незначительной, что психодинамическая терапия неоправданна. Третье связано с тем, что патология может иметь проявления, требующие неотложного вмешательства и нет времени для формирования аналитической ситуации. И наконец, четвертое противопоказание состоит в том, что жизненная ситуация пациента может оказаться не поддающейся изменению, поэтому курс психодинамической терапии может привести лишь к увеличению трудностей.