Предупреждение и лечение гипотермии

— поддержание температуры комфорта в операционной (не ниже 21°С);

— лекарственные растворы и кровь необходимо переливать только после предварительного согревания;

— согревание больного (водяной или электрический мат­рац, обкладывание грелками и т.д.);

— использование увлажнителей, лучше — сухих увлажни­телей, совмещенных с абактериальным фильтром;

— использование полузакрытого контура и низкопоточной техники.

Гипертермия

Состояние, при котором температура увеличивается более чем на 2°С в час. Как исключение может быть следствием слишком усердных попыток согреть больного в операционной. Гипертермия и сопровождающее ее увеличение уровня метаболизма, в свою очередь, приводят к увеличению потребления кислорода, работы миокарда, метаболическому ацидозу и компенсаторной гипервентиляции. Наблюдаемая вазоплегия приводит к относительной гиповолемии и снижению венозного возврата крови. При темпера­туре более 42°С может наступить повреждение ЦНС.

Причины:

— злокачественная Гипертермия;

— повышенный уровень метаболизма — характерен для сеп­сиса, инфекционного заболевания, тиреотоксикоза, феохромоцитомы и может быть следствием реакции на растворы для инфузии;

— повреждение центра терморегуляции, находящегося в гипоталамусе, при отеке, травме, опухоли, абсцессе мозга;

— гипертермический синдром вследствие блокады центра терморегуляции нейролепгиками (дроперидол) встречается крайне редко;

— терапия симпатомиметиками.

Терапия

Выраженную гипертермию можно лечить обкладыванием больного грелками со льдом, укутыванием во влажные про­стыни, растиранием спиртом. Повысить теплопотери можно ис­пользованием вазодилататоров: нитропруссида и нитроглицерина. При подозрении на злокачественную гипертермию следу­ет немедленно ввести дантролен.

Злокачественная гипертермия

Гиперметаболический синдром, возникающий из-за наруше­ния повторного захвата саркоплазматическим ретикулумом ионов кальция, необходимого для окончания мышечного сокращения. Патогенез до конца не выяснен. Предполагается, что провоциру­ющим фактором может быть использование препаратов сукцинилхолинового ряда и галогенсодержащих анестетиков.

В отечественной литературе не содержится описания ни од­ного клинического наблюдения.

Клиника

— лихорадка;

— необъяснимая тахикардия;

— гиперкапния;

— ацидоз;

— ригидность мышц, несмотря на применение мышечных релаксантов (считается, что если на введение сукцинилхолина возникла мышечная регидность, то следует ждать развития зло­качественной гипертермии);

— гипоксемия;

— миогемоглобинурия;

— гиперкалиемия;

— большая разница в концентрации СО₂ в смешанной ве­нозной и артериальной крови подтверждает диагноз злокачест­венной гипертермии.

Лечение

1. Немедленное прекращение подачи анестетиков, операция должна быть закончена в максимально короткий срок. Необхо­дима смена наркозного аппарата.

2. Введение дантролена в начальной дозе 2,5 мг/кг в/в и до 10 мг/кг всего. Дантролен — единственный известный препа­рат, замедляющий высвобождение кальция из саркоплазматического ретикулума. Каждая ампула дантролена содержит 20 мг дантролена и 3 г маннитола, которые должны быть разведены в 50 мл воды для инъекций.

3. Симптоматическая терапия, борьба с гипертермией, аци­дозом, аритмией, олигурией и т.д.

Анафилактические и анафилактоидные реакции

Анафилаксия инициируется взаимодействием антигена с иммуноглобулином Е (IgE) на наружной мембране моноци­тов и базофилов, что приводит к освобождению фармакологи­чески активных субстанций: гистамина, простагландинов, кининов и т.д.

Анафилактоидные реакции клинически очень похожи на анафилаксию, однако не требуют IgE как медиатора и не связа­ны с предыдущей сенсибилизацией.

Клиника

— появление кожных высыпаний;

— бронхоспазм или отек верхних дыхательных путей;

— гипотония и шок, связанный с периферическим коллап­сом и резким увеличением крови, депонированной в капилляр­ном русле;

— отек легких.

Лечение

— при коллапсе — прекращение подачи анестетика;

— переход на инсуфляцию 100% кислорода;

— терапия гипотонии солевыми или коллоидными раство­рами;

— введение адреналина;

— введение стероидных гормонов;

— введение антигистаминных препаратов.

Глава 18

ИНТРАОПЕРАЦНОННАЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ

ТЕРАПИЯ

А.В. Ситников

Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной те­рапии:

— поддержание адекватного объема циркулирующей крови;

— поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;

— поддержание оптимального коллоидно-осмотического дав­ления крови;

— коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС). При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии — возме­щение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии при операциях подобного типа должен сос­тавлять 5—8 мл/(кг/ч). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится исследование газового состава и КОС крови.

ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или име­ется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов) или факторов свертывания крови.

Анемия

Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритро­цитов является стремление поддержать эффективный уровень тран­спорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хрони­ческой анемией, как правило, легко переносят снижение Ht (гематокрит) до 20%—25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окк-люзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эф­фективность данного положения никем не доказана.

При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускореного разрушения (гемолиз).

Единственным показанием к гемотрансфузии является анемия.

Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсо­са и т.д.

Можно оценить объем кровопотери (ОК) и используя сле­дующую формулу:

OK = (Ht_{исходный} — Ht_{тикущий}) •ОЦК / Ht_{исходный}

где Ht_{исходный} — значение Ht при поступлении больного в операционную;

Нt_{текущий} — значение Ht на момент исследования;

ОЦК— объем циркулирующей крови (примерно 7% мас­сы тела).

Количество крови, которое необходимо перелить для дос­тижения желаемого уровня Ht(Ht_Ж), можно рассчитать по формуле:

объем трансфузии =

= (Htж — Ht_{исходный}) • ОЦК / Ht_{крови для трансфузии}

Тромбоцитопения

Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбо­цитов.

Тромбоцитопения также может быть следствием уменьше­ния образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или по­вышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н₂-блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вслед­ствие развития синдрома массивных гемотрансфузий.

Коагулопатия

Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть ос­нован на результатах исследования свертывающей системы крови.

Время кровотечения — время до начала образования сгустка крови. Технически это выглядит следующим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и по­стоянно перемешивают стеклянной палочкой. Фиксируют вре­мя появления первого сгустка. Более точным является иссле­дование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала образования сгустка.

Увеличение времени кровотечения — интегративный пока­затель состояния свертывающей системы крови. В норме со­ставляет 5—7 мин.

Активированное время свертывания (АВС) является модификацией предыдущего метода. В норме АВС составляет 90—130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в опера­ционной гепаринотерапии (искусственное кровообращение, на­пример, необходимо проводить при АВС не менее 500 сек).

При подозрении на болезнь свертывающей системы крови необходимо проведение развернутого коагулогического иссле­дования.

ТЕРАПИЯ КОМПОНЕНТАМИ КРОВИ

Общие показания к терапии теми или иными компонентами крови суммированы в табл. 18.1.

Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2—3%.

Некоторые замечания по поводу гемотрансфузии

Нельзя переливать кровь одновременно с глюкозой (гемо­лиз) или растворором Рингера-лактата (содержит ионы кальция, возможно образование микросгустков).

При гемотрансфузии целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 мк (например, Pall, США) для предупреждения попадания микроагрегатов в кровеносное русло.

Таблица 18.1

Показания к трансфузии

Препарат	Состав	Показания
Цельная кровь	Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма	Острая кровопотеря (одновременная потеря крови и плазмы; следует помнить, что через 72 ч лейкоциты теряют свою активность), дефицит факторов свертывания VII и VIII
Эритрощтгарная масса	Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, минимум плазмы	Анемия любой этиологии
Концентрированные тромбоциты	Тромбоциты (обогощенные), эритроциты, лейкоциты, плазма	Тромбоцитопения, тромбоцитопатия
Свежезамороженная плазма	Плазма со всеми факторами свертывания, без тромбоцитов	Коагулопатия
Криоприципитат	Фибриноген, факторы VIII и XIII	Дефицит соответствующих факторов свертывания
Плазма лиофилизированная	Частично денатурированные белки	Гипопротеинемия, гиповолемия

Плазмозаменители

Помимо широко известных в нашей стране полиглюкина, реополиглюкина и желатиноля, которые обладают целым рядом побочных эффектов, для коррекции гиповолемии целесообраз­но использовать:

— альбумин (изотонический — 5%, или гипертонические 10- и 20%-ные растворы) является пастеризованной плазмой; уменьшается риск развития инфузионных и трансфузионных ос­ложнений; период полувьшедения — 10—15 дней;

— декстран 70 (Макродекс) и декстран 40 (Реомакродекс), равно полиглюкин и реополиглюкин, — являются вы­сокомолекулярными полисахаридами. Макродекс, как более высокомолекулярный препарат, не фильтруется в почках; оба препарата претерпевают ферментативную и неферментативную биодеградацию организме; период полувыведения — 2—8 ч; декстраны уменьшают адгезивные свойства тромбоцитов и вы­зывают угнетение активности VIII фактора свертывания; гипокоагуляция, как правило, наблюдается после введения декстранов в дозе не менее 1,5 г/кг; анафилактоидные реакции на­блюдаются у примерно 1% пациентов (при использовании поли- и реополиглюкина — значительно чаще);

— HAES-steril — коллоидный плазмозаменитель, он уве­личивает объем плазмы, тем самым улучшая показатели сер­дечного выброса и транспорта кислорода. В результате этого HAES-steriI улучшает деятельность внутренних органов и об­щую картину гемодинамики у больных с гиповолемией и шо­ком. 6%-ный HAES-steriI используется для нерасширенного, средней продолжительности, восполнения объема в рутинной хирургической практике. Поскольку по эффективности 6%-ный HAES-steriI близок к 5%-ному человеческому альбумину и свежезамороженной плазме, его применение при гиповоле­мии и шоке существенно сокращает потребность в альбумине и плазме. 10%-ный HAES-steriI используется для расширен­ного, средней продолжительности, восполнения объема также у больных с гиповолемией и шоком, если ставится задача бо­лее быстрого и массивного увеличения объема и более мощ­ного воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию и дос­тавку кислорода. В качестве примеров можно назвать нахо­дящихся в отделениях реанимации больных с массивной острой кровопотерей, хирургических больных с продолжитель­ным шоком, нарушениями микроциркуляции и/или повышен­ным риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА). 10%-ный HAES-steril также существенно экономит альбумин у больных с гиповолемией/шоком. Восполнение объема при крово/плазмопотере.

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ