Измерение центрального венозного давления

Измерение центрального венозного давления (ЦВД) про­изводится через катетер, установленный в подключичной или внутренней яремной вене, по правилам, изложенным для измерения инвазивного АД.

Другой метод измерения ЦВД предусматривает соеди­нение с катетером через трех- или двухходовой краник спе­циальной полой измерительной линейки, заполненной сте­рильным раствором (метод Вальдмана). «0» в данном случае устанавливается по передней подмышечной линии больного, что соответствует уровню правого предсердия. ЦВД определя­ют по высоте столба жидкости (по закону сообщающихся со­судов).

Измерение давлений в полостях сердца

В ряде случаев стандартный мониторинг безопасности необходимо расширить и производить измерение давлений в легочной артерии (PA — pulmonary artery), включая давле­ние заклинивания легочных капилляров (PCW — pulmonary capillary wedge pressure), правом предсердии (CVP — central vein pressure), правом желудочке (RV — right ventricle), минутного выброса сердца (СО — cardiac output), так назы­ваемыйполный инвазивный мониторинг.

Для проведения полного инвазивного мониторинга не­обходимо установить катетер Сван-Ганц. Последний име­ет каналы для измерения давлений (два — в легочной ар­терии и правом предсердии), термистор (для определения минутного выброса сердца). Последние модификации кате­тера (Baxter, USA; Abbott, USA) имеют дополнительные каналы:

— или оптоволоконный, для измерения насыщения сме­шанной венозной крови кислородом в режиме on line;

— или термонагреватель — позволяет измерять МОС в режиме on line.

Катетер имеет деления через каждые 10 см.

Показания к полному инвазивному мониторингу

— Пациенты с нарушением насосной функции сердца.

— Пациенты с тяжелой ишемической болезнью сердца.

— Пациенты с тяжельм поражением клапанного аппа­рата сердца.

— Пациенты с сочетанным заболеванием: ИБС и нару­шением проводимости (на фоне которого по данньм ЭКГ трудно установить возникновение ишемии миокарда), напри­мер, ИБС на фоне блокады левой ножки пучка Гиса).

— Пациенты, которые нуждаются в пейсмекере интраоперационно (катетер Сван-Ганц, совмещенный с эндокардиальным электродом).

— Пациенты с полиорганной недостаточностью (сепсис, шок, РДС, почечная недостаточность).

— Пациенты, у которых оперативное вмешательство од­нозначно вызывает серьезные физиологические сдвиги (па­циенты с торако-абдоминальной аневризмой или предпола­гаемой трансплантацией органов).

Полный инвазивный мониторинг позволяет наиболее рано и точно диагностировать нарушения сократимости миокарда, поражение клапанов сердца, аритмию, легочную гипертензию. PCW достаточно четко коррелирует с давлением запол­нения левого желудочка, а, следовательно, по его величине можно судить о преднагрузке левого желудочка и волемическом статусе пациента.

Установка катетера Сван-Ганц

Доступом через центральную или крупную перифериче­скую вену под контролем кривой давления по магистрали легочной артерии проводят катетер до правого предсердия и далее до правого желудочка (рис. 9.1).

Появление характерной «желудочковой» кривой с высоки­ми пиками и отсутствием диастолического давления является достоверным признаком нахождения кончика катетера в пра­вом желудочке. Раздувают воздушный баллончик и с током крови стремятся продвинуть катетер в легочную артерию: поя­вление «артериальной» кривой с ясно определяемой диастолой и характерным смещением в зависимости от фазы дыхатель­ного цикла свидетельствует о нахождении катетера в легочной артерии. Катетер продвигают до исчезновения кривой («закли­нивание» катетера), после чего удаляют воздух из баллончика и убеждаются, что кривая давления появляется вновь. Повтор­но раздув баллончик, измеряют PCW.

Рис. 9.1. Характерные кривые в зависимости от положения катетера Сван-Ганц в различных полостях сердца

Осложнения катетеризации полостей сердца

1. Аритмия. При прохождении кончика катетера через пра­вое предсердие и правый желудочек могут возникать различ­ного рода нарушения ритма, чаще всего — экстрасистолия. Наиболее вероятно развитие аритмий у лиц с нарушениями сер­дечного ритма в анамнезе.

При возникновении аритмий целесообразно использовать введение 2%-го раствора лидокаина; у лиц с аритмическим анамнезом лидокаин вводится профилактически.

2. Может наблюдаться преходящая блокада правой ножки пучка Гиса. У пациентов с а.-в. блокадой первой степени или у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса проведение катетера может спровоцировать развитие полной поперечной блокады. В этом случае должна быть полная готовность к про­ведению электрокардиостимуляции одним из вышеописанных способов (наружной или через трансвенозный доступ).

3. Нельзя держать воздушный баллон катетера постоянно раздутым из-за опасности развития пролежня стенки легочной артерии или инфаркта легкого. Раздувать баллон необходимо только на время измерения PCW.

4. Очень редко, но возможно скручивание катетера в по­лости сердца с образованием узла или подшивание (прошивание) катетера при выполнении операции на сердце.

5. Возможны осложнения, общие с осложнениями при катетеризации центральных вен.

Определение МОС (СО)

Сердечный выброс и сердечный индекс (СИ=МОС/площадь поверхности тела) — одна из ведущих констант орга­низма. только определение СИ (СI) позволяет оценить сокра­тимость миокарда и количественно оценить сердечную недо­статочность. Существует несколько способов определения минутного выброса сердца.

Метод Фика. Расчет производится по формуле, компо­нентами которой являются потребление кислорода и артерио-венозная разность по кислороду.

Метод разведения красителя. Точно известное количе­ство инертного красителя (кардиогрин) вводится в централь­ную вену, а в артериальной пробе определяется его концен­трация. Несложный расчет дает величину МОС.

Имеются приборы с ушным датчиком, которые позволяют регистрировать на бумаге кривую разведения красителя и ав­томатически рассчитывать величину МОС.

Известным ограничением метода является невозможность частого повторения измерений из-за накопления красителя в крови.

Метод ультразвуковой доплерографии. Датчик, располо­женный эндопищеводно и сориентированный на грудную аор­ту, измеряет линейную скорость кровотока по аорте. Затем на основании антропометрических данных определяется диаметр аорты и производится расчет объемной скорости кровотока. Метод привлекателен ввиду неинвазивности, однако по понят­ным причинам недостаточно точен.

Метод тетраполярной реографии. Имеет те же преиму­щества (неинвазивность), но и те же недостатки, что и преды­дущий вариант. Ошибка метода чаще всего превышает 20%, что делает измерение, по сути дела, бессмысленным.

Метод прямой флоуметрии. Наиболее точный метод измерения МОС. Однако измерение данным методом можно про­водить только при строго ограниченном круге операций и только на определенных этапах, так как необходимо установить датчик электромагнитного флоуметра (точно подобранный по размеру) на корень аорты или легочной артерии. Кстати, на разности показаний датчиков, установленных на корне аорты и легоч­ной артерии одновременно, основан один из методов измере­ния коронарного кровотока.

Метод термодилюции. Один из самых точных методов, лишенный недостатков флоуметрии. Для проведения изме­рений необходим катетер Сван-Ганц. Заранее известное ко­личество охлажденного раствора быстро вводится через ве­нозный порт. Термистор, расположенный на конце катетера, регистрирует разность температур и на основании кривой термодилюции рассчитывает величину МОС.

При проведении исследования необходимо помнить о следующих правилах:

— если прибор для измерения МОС не распознает авто­матически тип катетера, необходимо выставить на мониторе калибровочное число используемого типа катетера;

— если введено меньшее количество раствора, чем это выставлено на мониторе, результат измерений превысит ис­тинное значение МОС;

— при использовании современных мониторов температура вводимого раствора не имеет значения. Она может стать причи­ной ошибки, только если термистор перестает регистрировать разницу температур. Например, при использовании слегка по­догретого раствора (24—25° С) у пациентов, находящихся в состоянии гипотермии. В этом случае возможна ошибка измерения, или прибор сообщит о возникших проблемах;

— наличие внутренних шунтов в сердце искажает резуль­таты измерения (например, дефект межжелудочковой перего­родки);

— быстрое введение неподогретых растворов через цент­ральную вену одновременно с проведением измерения искажа­ет результат последних;

— правильнее проводить измерение МОС в конце выдоха, для чего необходимо отсоединить пациента от ИВЛ на время проведе­ния измерения. Более современные мониторы (ass/tm, Datex, Финляндия) автоматически синхронизируют измерение с концом выдоха. Истинным следует считать средний результат трех после­довательных измерений.

Определение МОС в режиме on line

В настоящее время фирмами Baxter (США) и Abbott (США) разработаны и производятся катетеры для непрерывной реги­страции сердечного выброса. Спираль, расположенная проксимальнее термистора, подогревает омьшающую кровь. Разность температур до и после подогрева регистрируется прибором. Это значительно расширяет возможности обсуждаемого метода.

Определение REF

Также новой возможностью является измерение фрак­ции выброса правого желудочка (REF — right ejection frac­tion). Необходимым условием для измерения данной величи­ны является катетер типа Сван-Ганц с термистром с низ­кой постоянной времени (Fast Termistor) и математической программой наложения ЭКГ на кривую термодилюции. Из­мерение REF, ценное само по себе, позволяет определить и конечно-диастолический объем (КДО), и КД1 (КДО/ППТ) правого желудочка. Последний показатель, равный в норме 105—115 мл/м², является прямьил методом контроля воле-мического статуса пациента. Данная возможность реализо­вана в настоящее время в приборах фирмы АВВОТТ («Оксиметрик», США), Baxter («Explorer», США), Datex ASS/тм (Финляндия).

МОНИТОРИНГ ДЫХАНИЯ

Пульсоксиметрия

Система дыхания, включая внешнее дыхание и систему транспорта кислорода, является, наряду с сердечно-сосуди­стой системой, наиболее важной для поддержания жизнеде­ятельности организма. После газообмена в легких кислород переносится тканям в связанном с гемоглобином виде и в виде растворенного в плазме. Вклад последнего в общий транспорт кислорода минимален, что очевидно из следующей формулы:

CaО₂= [(l,37)-(Hb)х(SaO₂)] + [(0,003)-(РаО₂)],

где 1,37 — количество мл кислорода, связанного с полностью оксигенированной молекулой гемоглобина;

Hb — концентрация гемоглобина (г/дл);

SaO₂ — насьпцение артериальной крови кислородом;

0,003 — константа растворимости кислорода в плазме;

РаO₂ — парциальное давление кислорода в плазме крови. В этой связи представляется чрезвычайно важным мониторировать насыщение кислородом гемоглобина артериальной крови. Методом, позволяющим производить подобные изме­рения в режиме on line, является пульсоксиметрия. Метод ос­нован на разном поглощении света оксигемоглобином в види­мом красном и инфракрасном диапазонах. Свет, излучаемый двумя светодиодами, попадает на сенсор, проходя через капиллярное ложе (чаще всего ногтевая фаланга или мочка уха). Количество света, попадающее на сенсор, зависит от:

— пульсовой волны, так как во время систолы погло­щение возрастает в обоих диапазонах вследствие увеличе­ния количества крови в капиллярном русле, а, следовательно, и количества гемоглобина;

— изменения концентрации гемоглобина или оксигемоглобина, что, собственно, и регистрирует метод.

Следует помнить, что измерение возможно только во вре­мя пульсирующего кровотока, что позволяет проводить пуль-соксиметрию именно артериальной крови. Однако с указанным свойством связаны и некоторые ограничения, например, пуль-соксиметр не работает при плохой микроциркуляции (шок, сеп­сис, глубокая гиповолемия, гипотермия, искусственное крово­обращение). Кроме того, все пульсоксиметры калиброваны эмпирически (на добровольцах), и потому точность измерения при насыщении ниже 70% резко снижается.