Определение торсии костей голени в норме и при искривлениях, а также при различных деформациях стопы
В практической работе часто возникает необходимость точного определения степени торсии костей голени в ди-стальном отделе. Избыточная наружная или внутренняя торсия наблюдается у ортопедических больных в зависимости от вида деформации костей голени и стопы. Восстановление нормальной биомеханики нижней конечности при коррекции этих деформаций невозможно без устранения патологической торсии, а без оценки последней нельзя успешно исправить варусную, вальгусную деформации области коленного сустава, врожденную косолапость, плос-ко-вальгусную стопу и др.
Для измерения торсии костей голени предложено множество устройств и способов.
Ряд авторов для такой цели на препаратах костей голени применяли тропометрический способ (Mi'culicz, 1878; Damany, 1909). Сущность метода заключается в следующем: через поперечные оси проксимального и дистального эпифизов препарата болыпеберцовой кости проводят спицы Киршнера. Ведичину угла скрученности устанавливают на тропометре по проекциям этих спиц на градуированную шкалу. Тропометрический метод в клинических условиях не может быть применен.
Наиболее часто пользуются методом обзорной рентгенографии. Упоминания о ней содержатся в работах многих авторов (Ф. Р. Богданов, В. С. Шаргородский, 1974; Nachlas, 1934; Milch, 1944; Michel, 1960; Patynski, 1964; Nicob, 1977), однако данный метод неточен, он позволяет определить лишь приблизительную торсию костей голени.
Ряд авторов применяли в качестве ориентиров костные выступы мыщелков большеберцовой кости и лодыжек, при этом снимок делали продольно голени при ее сгибании под углом 105—120° (Heutter, 1944; Miiller, 1976). Расчет торсии при таком методе получается точным лишь при скручивании голени не более чем на 35—50°.
Из инструментальных способов измерения величины торсии костей голени известны устройства, сконструированные по принципу тропометра Микулича (Hohmann, 1946; Bergmann, 1962; Kummer, 1962; Patynski, 1964). Основными их недостатками является невысокая точность и сложность использования.
Некоторые авторы создали приборы, состоящие из прихватов для мыщелков и лодыжек в комбинации с транспортиром и указательной стрелкой (Abrle, 1933; Dupuis, 1951; Herold, 1976). Для данных приборов также характерна невысокая точность, так как у людей повышенного питания очень трудно пропальпировать выступы в области мыщелков.
Другая разновидность приборов состоит из двух дуг, соединенных' между собой шарнирно; на концах дуг имеются клеммы или прихваты для лодыжек и мыщелков большеберцовой кости. Величину торсии определяют по градуированной шкале на дужках или по транспортиру (Г. И. Семенов, 1963; Л. Н. Алякин, 1970; Г. Ф. Феоктистов, 1976), но и подобная разновидность также не обеспечивает достаточной точности.
Наиболее точные (до ±1°) результаты измерения тор-сии большеберцовой кости дает компьютерная томография (Elgeti, 1983). Получают изображения поперечника области метафиза большеберцовой кости на уровне щели голеностопного сустава и сопоставляют их между собой, однако и здесь требуется сложная и дорогостоящая аппаратура. На основании своих наблюдений Gschwend (1961) и Weber (1961) утверждают, что нарушение нормальных соотношений осей движения в суставах нижней конечности, возникающее при патологической торсии, представляет собой одну из основных причин развития различных артрозов. Имеющиеся в настоящее время способы и устройства для определения степени торсии костей голени слишком сложны и недостаточно объективны. Кроме того, они не могут применяться у детей раннего возраста.
Степень торсии костей голени необходимо знать при лечении ее деформации и патологии стопы. Если при варус-ных деформациях голени наблюдается, как правило, внутренняя ее торсия в дистальном отделе, то при вальгусных — наружная. При врожденной косолапости и полой стопе также отмечается выраженная наружная торсия костей голени в дистальном отделе, а для плоско-вальгусной деформации стопы характерно внутреннее скручивание берцовых костей.
Поясним критерии определения величины торсии костей голени по разработанному способу. Как уже известно, различают два вида скручивания костей голени: наружную торсию в дистальном отделе и внутреннюю. При скручиваниях дистальный отдел костей голени, то есть поперечная ось лодыжек, отклоняется от фронтальной плоскости соответственно кнаружи или внутрь. При том или другом виде скручивания лодыжки отдаляются или приближаются к неподвижному ахиллову сухожилию. Следовательно, при нормальном или избыточном наружном скручивании внутренняя лодыжка смещается кпереди от фронтальной плоскости, причем расстояние между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой увеличивается, а наружная лодыжка смещается кзади от фронтальной плоскости, приближаясь к ахиллову сухожилию. При внутреннем скручивании дистального отдела костей голени совершается обратный процесс.
Нами установлено, что величина передней полуокружности (расстояние от середины внутренней лодыжки до Рис. 37. Схема расположения лодыжек и ахиллова сухожилия в процессе наружной торсии по горизонтальной плоскости, правая голень (объяснения в тексте).
середины наружной лодыжки спереди) равна величине задней" полуокружности у всех, людей различного возраста в норме и при деформациях голени и стопы. Поэтому мы можем принять разницу расстояний середин лодыжек и ахиллова сухожилия за величину торсии костей голени в дистальном отделе в дуговых градусах. Это можно представить следующим образом: поперечное сечение голени на уровне голеностопного сустава вписано в круг (рис. 37). Середины внутренней, наружной лодыжек и ахиллова сухожилия обозначены соответственно буквами А, В, С (правая голень, вид сверху). У новорожденного ребенка поперечная ось лодыжек (АВ) совпадает с фронтальной плоскостью (1), то есть величина торсии костей голени равна нулю. По мере роста при наружном скручивании костей голени внутренняя лодыжка смещается к переди в точку AI, а наружная — на такое же расстояние кзади в точку Вь Таким образом, поперечная ось лодыжек с фронтальной плоскостью (1) образует определенный угол a, который соответствует величине скручивания костей голени. В практической работе при определении торсии костей голени очень трудно находить положение поперечной оси лодыжек относительно фронтальной плоскости, что приводит к значительным ошибкам. Поэтому фронтальная плоскость нами заменена параллельной ей плоскостью ахиллова сухожилия (2). Как уже было отмечено выше, данное сухожилие в торсионном развитии не участвует и относительно лодыжек остается неподвижным. Лодыжки же смещаются относительно ахиллова сухожилия.
Исходя из изложенного, мы предложили следующую-формулу для определения величины торсии костей голени: Т=360°Х (l—lО, где Т — величина торсии костей голени, S — окружность голени на уровне щели голеностопного сустава (в см), l — расстояние между серединами внутренней лодыжки и ахиллова сухожилия, l1 — расстояние между серединами наружной лодыжки и ахиллова сухожилия. 360° Отношение 360/S позволяет определять значение в дуговых градусах одного сантиметра окружности голени на уровне голеностопного сустава для каждого обследуемого в зависимости от величины окружности лодыжечной области. Чтобы исключить вычисления в уме и ускорить получение результата измерения торсии костей голени, можно пользоваться табл. 4, где значение 3600/S проставлено в дуговых градусах против каждого сантиметра окружности голени.
Таблица 4 Соответствие 1 см окружности голеностопного сустава от ее величины в дуговых градусах
| Длина окружности голени на уровне голеностопного сустава, см | Соответствие 1 см окружности голено- стопного сустава, град. 360%s |
| 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 | 24 22,5 21,5 20 18,5 18 17,1 16,3 15,6 15 14,4 13,8 13,3 12,8 12,4 12 |
При определении торсии берцовых костей окружность голени и расстояния между лодыжками и ахилловым сухожилием можно определять при помощи сантиметровой ленты. Однако при этом имеются некоторые неудобства, связанные с подсчетом в уме и удержанием ленты руками на уровне лодыжек при измерениях. С целью облегчения исследования нами разработано устройство для оценки величины торсии костей голени (рис. 38). Оно сделано в виде упругого браслета, свернутого в круг в два слоя из упругой ленты, имеющей П-образную канавку (1). На ленту нанесена шкала (2), а напротив нее — еще одна шкала (3), которая служит для перевода линейных величин каждого сантиметра окружности голени в градусы. Свернутое состояние ленты обеспечивается пластинчатой Рис. 38. Устройство для определения торсии костей голени.
пружиной (4), установленной на обратной стороне П-образной канавки (1).
Торсию костей голени в норме определяем следующим образом: обследуемого сажаем на стул так, чтобы его ноги свисали свободно, а стопа занимала среднефизио-логическое положение. На проекции середины лодыжек и ахиллова сухожилия на кожу цветным карандашом наносим метки длиной 2 см на уровне щели голеностопного сустава по продольной оси сегмента. На голень надеваем упругую ленту в виде браслета и на уровне щели голеностопного сустава устанавливаем ее так, чтобы начало ленты с нулевой отметкой совпадало с меткой над внутренней ло~ дыжкой. Лента плотно схватывает голень и удерживается на уровне лодыжек за счет пластинчатых пружин. П-об-разная канавка (]) исключает соскальзывание полоски по ширине ленты при измерениях. По шкале (2) определяем величину окружности голени на уровне лодыжек. Затем по меткам на коже находим расстояние от середины внутренней лодыжки до середины ахиллова сухожилия, от середины ахиллова сухожилия до середины наружной лодыжки. Полученную разницу расстояний двух последних измерений выражением в градусах, значение которых находим по шкале (3) я зависимости от величины первого измерения.
Например, у больного с болезнью Блаунта окружность голени на уровне лодыжек составляла 24 см. Расстояние от середины внутренней лодыжки до середины ахиллова сухожилия равнялось 5 см, а от середины ахиллова сухожилия до середины наружной лодыжки — 7 см. Как видно, расстояние от середины ахиллова сухожилия до середины наружной лодыжки на 2 см больше ( — 7 + 5 = 2, см), чем расстояние от середины ахиллова сухожилия. При окружности голени, равной 24 см, на уровне щели голеностопного сустава значение расстояния 1 см составляет 15°, его находят по шкале (3) напротив числа «24». Полученную разницу от измерений умножают на 15° (15° * (—2 см) =30°). Таким образом, у данного больного имеется внутренняя торсия костей голени в дистальном отделе —30° (результат со знаком «минус»).
Торсию костей голени при врожденной косолапости или плосковальгусной деформации стоп удобнее определять в положении больного лежа на животе со свисающими за край кушетки стопами. У таких больных имеется некоторое отклонение ахиллова сухожилия от средней линии даже на уровне щели голеностопного сустава внутрь или кнаружи, что зависит от вида деформации. Поэтому при нанесении метки на середину проекции ахиллова сухожилия пятку необходимо установить по возможности в среднее положение.
Точность измерения величины торсии костей голени разработанного способа проверена нами рентгенологически. Обнаружено, что у людей с нормально развитыми нижними конечностями или только с деформациями голеней ошибка не превышает +3°. У больных с деформациями стоп, особенно при тяжелых формах косолапости, точность измерения снижается до +6°, хотя такая ошибка в измерении торсии не имеет практического значения в клинической работе. В то же время известно, что точность определения торсии различными тропомерами довольно низка, ошибки при этом достигают +10°.
Апробация разработанного способа и устройства в клинических и амбулаторных условиях проведена на большом числе больных с деформациями нижних конечностей, а также на здоровых людях различного возраста. Испытания показали, что способ и устройство просты и удобны в работе, позволяют точно определять торсии костей голени в любом возрасте. Способ оценки торсии костей голени несложен, обеспечивает достаточную точность измерений, требует не более 2—3 мин. независимо от возраста больного и степени деформации конечности.