Особенности раннего послеоперационного периода и диспансерного наблюдения

Осложнения после операций на щитовидной железе могут быть связаны с кровотечением, повреждением гортанных нервов, травматизацией паращитовидных желез, тиреотоксическим кризом, повреждением трахеи и др.

Частота послеоперационных кровотечений варьирует от 0,3 до 5%, составляя в среднем 2%. Возможны случаи развития компрессии трахеи излившейся кровью или тромбом и отек голосовой щели, что может привести к смертельному исходу. Во всех случаях кровотечения рану следует немедленно открыть и произвести гемостаз.

Частота повреждений возвратных нервов составляет в среднем 5%, гипотиреоз — 0,5–3%. Эти осложнения чаще возникают при тиреоидэктомиях по поводу рака, зоба Риделя, послеоперационного рецидива токсического зоба. Сдавление или перегибание нерва с одной стороны немедленно вызывает изменение голоса, обычно охриплость, которая появляется сразу, как только больной выйдет из состояния наркоза. Двусторонний паралич возвратных нервов является серьезным осложнением, но встречается редко (менее чем 0,05% случаев). Двустороннее повреждение нервов чаще является неполным. Результатом такого повреждения становится потеря способности к разведению складок, и голосовая щель полностью смыкается. В этом случае необходимо быстро восстановить проходимость дыхательных путей с помощью трахеостомии.

Послеоперационный гипопаратиреоз в большинстве случаев развивается вследствие нарушения кровоснабжения околощитовидных желез. Клинически недостаточность околощитовидных желез обычно проявляется через 3–4 суток после операции в виде ощущений покалывания или пощипывания пальцев рук и ног. Симптом Хвостека обычно положителен, симптом Труссо непостоянен. Отмечается незначительное снижение уровня кальция в плазме крови (1,82–2,08 ммоль/л). При более тяжелой недостаточности развивается тетания. Неотложная терапия осуществляется внутривенным введением препаратов кальция и назначением препаратов витамина D.

Тиреотоксический криз — наиболее тяжелое и опасное для жизни осложнение, возникающее после оперативного вмешательства по поводу ДТЗ. В современных условиях в специализированных хирургических клиниках благодаря адекватной предоперационной подготовке больных, в том числе, применению для этой цели плазмафереза и экстракорпоральной гемосорбции в сочетании с гипербарической оксигенацией частота развития тиреотоксического криза снижена до 0,01%.

Другие осложнения наблюдаются преимущественно при комбинированых и расширенных вмешательствах по поводу рака щитовидной железы III–IV стадии (кровотечение из магистральных артерий шеи, ранение грудного лимфатического протока, трахеи, гортани). В отличие от этих осложнений, возникающих во время операции или в непосредственном послеоперационном периоде, при раке щитовидной железы возникают и специфические осложнения: рецидивы и метастазы рака, которые определяют конечный результат лечения. При высокодифференцированных раках щитовидной железы из числа радикально оперированных больных выздоравливают 80% больных, при низкодифференцированных — только 6%.

Учет отдаленных результатов лечения больных различными заболеваниями щитовидной железы показывает, что хирургический метод лечения является наиболее эффективным не только при узловых формах тиреопатии, в том числе и при раке, но и при диффузных тиреотоксических формах, вплоть до базедовой болезни. Благоприятный исход лечения, а, следовательно, и профилактика рецидивов заболевания зависят не только от радикализма хирургического вмешательства, но и от правильного послеоперационного ухода и лечения больных. В послеоперационном периоде создаются условия, исключающие болевую реакцию и психическую травматизацию, нарушение сердечной деятельности и затруднение дыхания.

Интенсивная терапия проводится в течение 1–2 суток. Такой же период времени продолжается активный дренаж раны. В течение 1-х суток больные получают только жидкую высококалорийную пищу частыми, небольшими порциями; в постели им придается полу сидячее положение и ограничиваются активные движения, назначается дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК под контролем методиста. Со второго послеоперационного дня больные активизируются, режим расширяется. На 4–5 сутки снимаются швы с раны и больные переводятся на амбулаторное лечение, которое заканчивается через 4–6 недель с полным восстановлением трудоспособности (для военнослужащих — без изменения категории годности).

У больных, перенесших тотальную тиреоидэктомию, оперированных по поводу рака щитовидной железы или зоба Риделя, при появлении признаков гипотиреаоза, проводится заместительная гормонотерапия тиреоидином или трийодтиронином, которая может быть продолжительной, а иногда и пожизненной. При рецидиве тиреотоксикоза после хирургического лечения первоначально возобновляется медикаментозная тиреостатическая терапия мерказолилом и дийодтирозином, угнетающим выработку ТТГ. Гормональная заместительная терапия послеоперационного гипотиреоза и лечение гипертиреоза тиреостатиками всегда сочетаются с применением поливитаминов, сердечно-сосудистых средств и транквилизаторов.

Лица, перенесшие расширенные и комбинированные вмешательства по поводу инфильтративных и распространенных форм рака щитовидной железы, находятся под постоянным наблюдением онкологов. Экспериментальные и клинические исследования тиреопатий, представляющих не только медицинские, но и социальные проблемы, проводятся в медицинских институтах, университетах и специализированных лабораториях различных регионов нашей страны, где плодотворно разрабатываются вопросы географии, патофизиологии, клиники и профилактики зобной патологии. Большие успехи в области диагностики заболеваний щитовидной железы достигнуты, благодаря внедрению в клиническую практику химических и биохимических методов определения уровня гормонов и их метаболитов в крови, использованию индикаторов доз радиоактивных изотопов для определения функции щитовидной железы. Созданы различные эндокринные препараты, эффективные при различных формах тиреопатии, разработаны и совершенствуются методы хирургического и комбинированного лечения, система реабилитации, трудоустройства и отдыха, позволяющие повысить качество жизни многочисленных больных зобной патологией.

Литература

1. Ветшев П. С., Чилингариди К. Е., Банный Д. А., Дмитриев Е. Е. Повторные операции на щитовидной железе при узловом эутиреоидном зобе // Хирургия. — 2004. — № 8. — С. 37–40.

2. Дедов И. И., Трошина Е. А., Александрова Г. Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. ? М., 1999.? 48 с.

3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. — М.: Медицина, 2000.

4. Клиническая эндокринология: 3-е изд. / Под ред. Н. Т. Старковой — СПб.: Питер, 2002. — 576 с.

5. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. — СПб.: Питер, 2004. — 960 с.

6. Surgical Endocrinology / edited by Gerard M. Doherty and Britt Skogseid. — Philadelphia, 2000. — 618 p.