Прикрытые и атипичные перфорации

В изложении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует отметить другие варианты течения заболевания.

Прикрытые перфорации

Встречаются в 2–3% всех прободных язв. Подробное описание этого вида перфорации впервые было дано в 1912 г. Шницлером, который указал на возможность прикрытия прободного отверстия прилегающими органами или инородными телами (частицами пищевых масс, слизью и др.). Он и предложил термин “прикрытые прободения”. При рыхлых фибринозных сращениях и слипании с прилегающими органами (печень, желчный пузырь, сальник, поперечно-ободочная кишка и др.) отграничение перфорации нестойкое и часто сопровождается повторным прорывом в свободную брюшную полость (двухмоментные перфорации) или образованием интраабдоминальных абсцессов.

Для прикрытия прободной язвы необходимы определенные условия: малый размер перфорационного отверстия, незначительное наполнение желудка в момент перфорации, благоприятные для прикрытия топографо-анатомические условия.

Клинические проявления прикрытой перфорации характеризуются фазовым течением. Выделяют три фазы:

1) прободения язвы;

2) стихания клинических признаков;

3) фаза осложнений.

Особенностью клинической картины прикрытой перфорации является быстрое купирование либо отчетливое стихание клинических признаков прободения. Начало заболевания характеризуется “кинжальными болями” в эпигастральной области, которые могут распространяться по животу. Однако в первые же часы боли стихают и ограничиваются зоной эпигастрия. Именно анамнестические указания играют важнейшую роль в установлении правильного диагноза. При осмотре больного напряжение мышц ограничено областью локализации язвы и зоной попадания желудочного или дуоденального содержимого. Здесь же могут определяться слабоположительные или сомнительные симптомы раздражения брюшины. При физикальном обследовании необходимо производить перкуссию печени. Возможно отсутствие печенечной тупости.

Третья фаза характеризуется развитием осложнений: разлитого или отграниченного гнойного перитонита. Клиническая картина соответствует характеру осложнения.

Атипичная перфорация

К атипичным перфорациям относятся случаи прободения язв, расположенных внебрюшинно — на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка на границе с пищеводом или на задней стенке желудка. В зависимости от локализации перфоративного отверстия желудочное или дуоденальное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку (язва задней стенки двенадцатиперстной кишки), либо в сальниковую сумку при язвах задней стенки желудка. Момент перфорации не столь резко выражен, как при перфорациях в свободную брюшную полость.

При забрюшинных перфорациях боли могут локализоваться в поясничной области, носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Язвы кардиального отдела желудка сопровождаются болями в подложечной области, иррадиирующими в левое плечо и наплечье. Они сходны с болями при инфаркте миокарда. При прободении задней стенки желудка часто отсутствует четкая локализация болей.

У больных с атипичной перфорацией может отмечаться подкожная эмфизема, определяемая на лице, шее, туловище, животе в виде симптома крепитации. Имеется выраженный цианоз и тахикардия. Нарушения дыхания могут маскировать симптоматику со стороны живота. Загрудинные боли с иррадиацией с спину — ранний признак эмфиземы средостения. При этом пульс становится частым, слабого наполнения. Вскоре присоединяются удушье, резкая одышка, выраженный цианоз и одутловатость лица. Нередко в области сердца перкуторно определяется высокий тимпанит.

Дополнительные методы инструментальной диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки

Когда при обзорной рентгенографии живота свободный газ в брюшной полости не выявляется, больному показано выполнение ФГДС. Это исследование обладает абсолютной информативностью, благодаря непосредственному осмотру и установлению факта наличия язвы, дно которой не определяется. При повторной обзорной рентгенографии живота после ФГДС обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Фиброгастродуоденоскопия необходима при отборе больных на лапароскопическое ушивание перфоративных пилородуоденальных язв, так как она позволяет оценить размеры перфорационного отверстия, степень перифокального воспаления и состояние пилородуоденального канала.

Среди инвазивных методов инструментальной диагностики следует отметить лапароскопию. Современные ее возможности позволяют установить диагноз в сомнительных случаях, эффективно диагностировать различные виды перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, определить характер и распространенность перитонита.