Перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

ВВЕДЕНИЕ

Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки — тяжелое осложнение язвенной болезни. Среди больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости перфоративные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки занимают восьмое место после аппендицита, панкреатита, холецистита, закрытых травм и ранений живота, желудочно-кишечных кровотечений, острой кишечной непроходимости и ущемленных грыж. В последнее десятилетие число больных с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки возросло в 2,5 раза. Такая тенденция имеет место не только в городах-мегаполисах, но и по всей стране.

Среди всего населения больные перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки наблюдаются у 2–4 на 10000 человек. Отражением роста числа больных перфоративными гастродуоденальными язвами в Российской Федерации могут служить следующие показатели. Если в 1985 г. зарегистрировано почти 18 тысяч случаев этого осложнения язвенной болезни, то в 2002 г. — более 37 тысяч. В настоящее время в Санкт-Петербурге пациенты с данной патологией составляют 5,8% от всех больных с острой хирургической патологией органов брюшной полости.

Увеличение числа пациентов с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки обусловило значительное повышение абсолютного показателя летальности при данном осложнении язвенной болезни. Несмотря на то, что в последние годы много сделано в плане улучшения диагностики и лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки, летальность при этом заболевании остается на достаточно высоких цифрах и составляет 4-6%. В среднем по России в 2004 г. она составила 4,5%, в Санкт-Петербурге — 5,3%.

Краткая история вопроса

Первые сообщения об осложнении язвы желудка прободением относятся к концу XVII века. В 1695 г. Grossius описал прободение язвы, после чего об этом осложнении не упоминалось почти 100 лет. В 1830 г. Cruveilhier дал подробное описание клинической картины, методов диагностики и исходов лечения язвы желудка и при этом упомянул о возможности “разъедательного процесса, оканчивающегося продырявливанием желудка”.

Русские врачи уже в первой половине XIX века были знакомы с признаками прободной язвы и объективно анализировали свои наблюдения. В отечественной литературе о прободной язве желудка упоминает Федор Уден — профессор Медико-хирургической академии в своем трактате “Академические чтения о хронических болезнях” (1816). Доктор Карсвел в 1831 г. опубликовал доклад на тему “Проедание желудка”, в котором высказал мнение о “разъедающем” действии желудочного сока на стенку желудка. Профессор Я. А. Чистович 16 декабря 1855 г. демонстрировал Петербургскому обществу русских врачей препарат прободной язвы, обнаруженной при аутопсии.

Перфорация язвы желудка наблюдалась врачами военных кораблей, находящихся в дальних плаваниях. Такое описание перфорации язвы с весьма характерной клинической картиной приводится в отчете русским врачом фрегата “Генерал-Адмирал” И. К. Новиком при плавании в Средиземном море в 1866 году.

Лечили в то время больных с перфоративными язвами терапевты, и результаты лечения были плачевными. Назначались большие дозы опия и припарки на живот. Такого рода лечение, по понятным сейчас причинам, не могло быть успешным.

Хирургическое лечение перфоративных гастродуоденальных язв стало проводиться в конце XIX века. Первую операцию при прободной язвы желудка в объеме ушивания перфорационного отверстия выполнил в 1880 г. Mikulich. Однако больной умер. Эта же участь постигла всех 30 больных, оперированных им до 1892 г. по поводу перфоративной язвы. Первое успешное ушивание прободной язвы желудка выполнил Heussner в 1892 г. В России первая такая операция произведена 25 февраля 1897 года в Петербургской Петропавловской больнице (Р. Ванах).

Послеоперационная летальность в те времена достигала 70%, а у некоторых хирургов она доходила до 100%. В большей степени это объяснялось тем, что больные, как уже отмечалось, в основном лечились у терапевтов, и к хирургам их переводили нередко в терминальном состоянии, когда операция была уже малоэффективна.

IX съезд российских хирургов, состоявшийся в 1909 г., положил начало новой эре в лечении больных перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, так как впервые было принято решение направлять пациентов с клинической картиной прободения сразу в хирургические стационары. К середине прошлого столетия уже был накоплен большой опыт хирургического лечения больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, и послеоперационная летальность снизилась до 16–17%.

Проблему диагностики и лечения перфоративных гастродуоденальных язв разрабатывали и решали врачи нескольких поколений. С гордостью можно говорить о существенном вкладе представителей российской медицины и Военно-медицинской академии (С. П. Федоров, В. И. Добротворский, В. А. Оппель, Ю. Ю. Джанелидзе, В. Н. Шамов, А. В. Мельников, И. И. Неймарк В. М. Ситенко, А. А. Курыгин, А. И. Нечай, М. И. Лыткин, И. А. Ерюхин, В. Н. Сацукевич, С. И. Перегудов и др.).

По данным многолетней статистики, около 88-95% больных перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки составляют мужчины. Однако за последние годы отмечена тенденция к увеличению числа перфоративных язв у женщин. Так, если в 70-е годы прошлого столетия соотношение больных мужского и женского пола составляло 15:1, то в настоящее время, по ряду статистик, оно изменилось до 8:1.

Среди пациентов с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки преобладают лица молодого и зрелого возрастов, доля которых составляет от 75 до 85% от числа пациентов с перфоративными гастродуоденальными язвами. Описаны случаи перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки у больных старческого возраста. Редкими являются сообщения об этом осложнении у лиц детского возраста.

При анализе материалов, касающихся разных контингентов обследуемых, данные о соотношении частоты перфораций язв двенадцатиперстной кишки и желудка отличаются. Среди лиц молодого возраста соотношение перфоративных язв двенадцатиперстной кишки и язв желудка составляет примерно 13:1. Среди больных зрелого возраста преобладают перфорации язв двенадцатиперстной кишки и соответствующее соотношение составляет 5:1. У людей старшей возрастной группы перфорации язв двенадцатиперстной кишки и язв желудка наблюдаются примерно с одинаковой частотой.

Наиболее часто перфорируют язвы “луковицы” двенадцатиперстной кишки, расположенные на передней и передне-боковой стенках. Большинство перфоративных язв желудка локализуются вблизи малой кривизны, пилорического и препилорического отделов желудка.

Увеличение случаев перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки в весеннее-осенний периоды связано с сезонностью течения язвенной болезни, т. е. прослеживается признак сезонности этого осложнения. Перфорация язвы может наступить в любое время суток, но чаще прободение отмечается в ближайшее время после приема пищи или натощак после многочасового голодания.

По разным статистическим данным, в 0,5–5,5% наблюдений имеют место повторные перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки на фоне рецидива язвы после перенесенных ранее ушиваний перфоративных язв. Описаны случаи многократного (до 5 раз) прободения язв.

У больных, перенесших выраженные эмоционально-стрессовые ситуации, длительное время принимающих противовоспалительные препараты, а также после тяжелых хирургических вмешательств и травм, пребывающих в септическом состоянии и эндотоксикозе, могут возникать острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти язвы развиваются в чрезвычайно короткие сроки и при неблагоприятном течении основного заболевания, отсутствии патогенетического лечения могут осложняться перфорацией.

Этиология и патогенез

Перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки имеет сложный генез. Выделяют общие и местные предрасполагающие и производящие факторы. Известно, что перфорации нередко предшествуют физическое переутомление и психо-эмоциональное напряжение. При этом воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку реализуется через вегетативные центры (вагусный механизм) или путем активизации гормональной регуляции моторной и секреторной функции желудка (гуморальный механизм). У больных язвой двенадцатиперстной кишки значимое повышение кислотно-пептической агрессии и активация моторно-эвакуаторной функции желудка приводят к усилению протеолиза тканей дна язвенного дефекта и перфорации стенки органа. При язве желудка стрессовые изменения нейро-гуморальной регуляции углубляют трофические нарушения в области язвенного дефекта, приводящие к ишемии, некрозу с последующей перфорацией.

Нельзя не упомянуть такие ульцерогенные факторы как нарушение диеты, злоупотребление острой пищей и алкоголем, табакокурение, которые у пациентов с язвенной болезнью могут существенно нарушить соотношение кислотно-пептической агрессии и цитопротекции, приводя к перфорации язвы.

В генезе перфорации острых язв значительное место занимает прием “агрессивных” для слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тем более “ослабленных” тканей язвенного дефекта лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительных, глюкокортикоидов и др.).

Перфорация сопровождается поступлением в свободную брюшную полость содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в первые часы содержимое агрессивно действует на брюшину, прежде всего как химический агент. Микрофлора, обнаруживаемая в брюшной полости в ближайшие 10–12 часов после перфорации язвы, как правило, немногообразна. В содержимом полости брюшины при посевах идентифицируются единичные микроорганизмы. Эти данные подтверждаются низкой (2%) частотой гнойных осложнений, наблюдаемых в раннем послеоперационном периоде при своевременном оперативном лечении больных. Риск развития бактериального перитонита возрастает с течением времени. Через 24 ч после перфорации положительный результат бактериологических посевов экссудата из брюшной полости отмечается в 100% случаев. Особенно многообразны штаммы микроорганизмов в посевах содержимого из брюшной полости в тех случаях, когда длительность перфорации превышает 48 ч. При этом нередко развиваются гнойно-септические осложнения. При бактериологическом исследовании наиболее часто идентифицируются разнообразные виды Candida, Pseudomonas, E. coli и др.

Отсрочка операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к образованию поддиафрагмальных, подпеченочных и межкишечных абсцессов. При перфорации язв задней стенки желудка развиваются абсцессы сальниковой сумки. Прободные язвы забрюшинной части двенадцатиперстной кишки приводят к образованию забрюшинных абсцессов и флегмон.