Клиническая картина и диагностика

Клинические проявления ОКН можно разделить на две группы. Первую составляют признаки неблагополучия в животе, вторую группу — общие неспецифические симптомы, обусловленные дегидратацией, гиповолемией и эндотоксикозом.

Местные признаки ОКН являются основой для постановки своевременного и правильного диагноза. Характер и выраженность симптоматики зависят от формы непроходимости, ее уровня и стадии патологического процесса. Общие проявления заболевания не являются специфическими для ОКН, однако их оценка крайне необходима для определения тяжести состояния больного, объема и продолжительности предоперационной подготовки. Характер и степень выраженности полифункциональных расстройств имеют важнейшее значение для планирования анестезиологического обеспечения и послеоперационной интенсивной терапии.

Не существует какого-либо одного симптома, который позволил бы безошибочно и своевременно поставить диагноз ОКН. Естественно, что с увеличением сроков от начала заболевания не только возрастает число клинических признаков, указывающих на кишечную непроходимость, но и усиливается их выраженность. Наоборот, выявление заболевания в ранней его стадии является непростой задачей и свидетельствует о высокой квалификации врача.

К наиболее характерным симптомам ОКН следует отнести боль в животе, рвоту, метеоризм, задержку стула и газов.

По данным профессора И. А. Ерюхина, болевой синдром различной интенсивности отмечается у 99,6% больных ОКН. При этом в 46,4% случаях боли имеют отчетливо выраженный схваткообразный характер. Реже (39%) они бывают постоянными и достаточно острыми или носят разлитой и нарастающий характер (16%). Возникновение схваткообразных болей чаще характерно для острой обструкции просвета тонкой кишки при возникновении спаечной непроходимости. Странгуляционная форма ОКН сопровождается, как правило, сильными и постоянными болями, а медленно прогрессирующий болевой синдром без четкой локализации чаще наблюдается при обтурационной толстокишечной непроходимости опухолевого генеза.

Такие симптомы ОКН как рвота, метеоризм, задержка стула и газов наблюдаются в ранней стадии заболевания у 47–65% больных и имеют место во всех случаях ОКН продолжительностью более 48 часов.

Рассмотрим характерное наблюдение из повседневной клинической практики.

В клинику факультетской хирургии им. С. П. Федорова Военно-медицинской академии по “скорой помощи “поступила больная С., 58 лет, с жалобами на боли в животе, его вздутие, тошноту и рвоту, задержку стула и газов, общую слабость, жажду и сухость во рту.

Боли локализовались преимущественно в верхних отделах живота и носили отчетливый схваткообразный характер. По описанию пациентки можно было судить о средней их интенсивности и отсутствии иррадиации в другие анатомические области. Подобная картина болевого синдрома, как уже было отмечено выше, является типичной для ОКН, вызванной обструкцией тонкой кишки. Схваткообразные боли обусловлены периодически возникающими сильными перистальтическими сокращениями кишки проксимальнее уровня препятствия.

На фоне постоянного чувства тошноты рвота была многократной и не приносила облегчения самочувствия больной. Рвотные массы вначале содержали примесь пищи, а затем уже желчи и тонкокишечного химуса. Генез этого признака, который чаще всего встречается при высокой тонкокишечной непроходимости, вначале носит рефлекторный характер, а по мере развития ОКН обусловлен переполнением проксимальных отделов желудочно-кишечного тракта. Нарушение пассажа кишечного содержимого сопровождается вздутием живота, выраженность которого тем сильнее, чем больше сроки заболевания и ниже уровень непроходимости.

Из анамнеза известно, что схваткообразные боли в животе явились первым признаком заболевания и возникли за 20 часов до поступления в клинику. Продолжительность и интенсивность болевых приступов постепенно уменьшались. Одновременно с этим стала усиливаться тошнота, появились чувство “распирания в животе”, а затем и рвота, общая слабость, жажда и сухость во рту. Относительно трех последних клинических симптомов следует заметить, что они являются типичными проявлениями дегидратации и гиповолемии, обусловленных большими потерями жидкости и электролитов при многократной рвоте, а также вследствие скопления значительного объема пищеварительных соков в дилятированной тонкой кишке.

Из анамнеза жизни больной установлено, что в период с 1994 по 2003 годы она перенесла три операции: сначала — по поводу грыжи белой линии живота, а затем — в связи с возникшей послеоперационной вентральной грыжей и, наконец, по поводу ее рецидива.

Анализируя жалобы больной, динамику их развития и учитывая перенесенные ранее оперативные вмешательства, логично предположить, что данная клиническая картина обусловлена спаечной тонкокишечной непроходимостью.

При осмотре больной обращала внимание асимметрия живота за счет вздутия его эпигастральной области, в которой располагался широкий послеоперационный рубец. Неравномерное вздутие живота, ярко выраженное в какой-то из его областей, именуется симптомом Э. Валя и является одним из убедительных признаков ОКН. Этот симптом обусловлен переполнением газом и химусом сегмента кишки выше уровня препятствия. Он может сочетаться с тимпанитом при перкуссии над местом вздутия и с видимой перистальтикой кишки, что встречается у худых пациентов.

При пальпации живота выявлена умеренная болезненность в эпигастральной области без симптомов раздражения брюшины. Здесь же определяется релаксация апоневроза (его растяжение и истончение) как следствие неадекватной пластики передней брюшной стенки при последнем оперативном вмешательстве. Сразу после пальпации эпигастральной области в течение нескольких секунд выслушивались на расстоянии шумы кишечной перистальтики — один из ярких признаков тонкокишечной непроходимости. Он возникает вследствие механического раздражения кишки, которое провоцирует очередную волну сильных пропульсивных сокращений выше уровня препятствия. Данный феномен имеет рефлекторную природу. Очень звучные перистальтические шумы можно определить при аускультации живота во время очередного болевого приступа.

Следует заметить, что усиленная перистальтика наиболее характерна для начальной стадии механической кишечной непроходимости, когда сократительная функция кишки еще сохранена. По мере дилятации кишечных петель и заполнении их жидкостью и газом появляются патологические громкие шумы с амфорическим характером и звуком “падающей капли”. С развитием пареза и перитонита кишечные шумы ослабевают и выслушиваются в виде отдельных слабых всплесков лишь после пальпации или поглаживания живота. Затем перестают возникать и эти перистальтические волны и на фоне увеличенного в объеме “молчащего” живота через брюшную стенку начинают отчетливо выслушиваться сердечные тоны. Чаще всего подобная аускультативная картина наблюдается при развитии обтурационной толстокишечной непроходимости на уровне нисходящей ободочной или сигмовидной кишок. В этих случаях баллонообразно раздутая газом и жидким содержимым поперечная ободочная кишка, занимая значительную часть брюшной полости, играет роль своеобразного звукового резонатора. На этом этапе местная клиническая симптоматика ОКН все больше сочетается с признаками перитонита.

В процессе физикального обследования нашей пациентки было отмечено, что при аускультации и одновременном сотрясении брюшной стенки в раздутых петлях тонкой кишки определяется локальный шум плеска (симптом Склярова). Происхождение этого симптома непосредственно связано с накоплением в просвете кишки проксимальнее уровня непроходимости избыточного количества жидкости и газа. Как показывает, опыт симптом Склярова — один из наиболее постоянных и диагностически значимых местных признаков острой спаечной тонкокишечной непроходимости. В литературе последних лет этот феномен описывается также как синдром “изолированной кишечной петли”.

Оценка общего состояния больной выявила умеренно выраженную бледность кожных покровов, а также тахикардию (пульс на лучевой артерии в пределах 98–100 уд/мин, слабого наполнения). Артериальное давление, при этом, составило 120/60 мм рт. ст., хотя привычное для пациентки давление находилось в пределах 150–160/90–100 мм рт. ст. В легких при аускультации выслушивалось жесткое дыхание, отмечалось тахипноэ — до 20 дыхательный движений в 1 мин.

Сердечно-сосудистая система относится к одной из наиболее реактивных при различных патологически состояниях, и поэтому именно с ней связана ранняя клиническая манифестация общих расстройств при ОКН. Одним из первых признаков является тахикардия. Резкое повышение частоты сердечных сокращений (до 100–120 уд/мин) свидетельствует, как правило, о достаточно выраженном эндотоксикозе. К признакам высокой интоксикации относятся видимые расстройства микроциркуляции — бледно-серый цвет и “мраморность “кожных покровов, акроцианоз, холодные на ощупь пальцы рук.

Реакция системы внешнего дыхания в ответ на болевой синдром и нарастающий метеоризм проявляется увеличением частоты и уменьшением глубины дыхательных движений. На поздних стадиях заболевания развивается тяжелая дыхательная недостаточность.

Следующая группа общих клинических признаков острой кишечной непроходимости связана с дегидратацией — одним из наиболее серьезных последствий циркуляторных и метаболических нарушений. Наряду со снижением диуреза, что отмечено у нашей пациентки, дегидратация проявляется жаждой, сухостью языка и слизистой оболочки рта, исчезновением венозного рельефа на конечностях, снижением тургора глазных яблок и кожных покровов. Выраженность указанных симптомов нарастает с увеличением сроков ОКН.

Таким образом, анализируя клиническую картину заболевания, можно утверждать, что у больной, перенесшей абдоминальные оперативные вмешательства, имеются местные и общие симптомы ОКН.

Предварительный диагноз: острая спаечная кишечная непроходимость.

Касаясь методики осмотра и физикального обследования больной, необходимо заметить, что дежурные хирурги пренебрегли пальцевым исследованием прямой кишки. Вероятно, они были полностью уверены в правильности предварительного диагноза. Вместе с тем, этот прием имеет немаловажное клиническое значение, особенно при обтурационной толстокишечной непроходимости. Еще Н. И. Пирогов отмечал, что необходимо “тщательное исследование прямой кишки пальцем, ... ни при одном илеусе это исследование не должно быть пренебрегаемо”. При ректальном исследовании, например, может быть диагностирована опухоль прямой кишки. Кроме того, при толстокишечной или низкой тонкокишечной непроходимости встречается симптом “Обуховской больницы”, описанный И. И. Грековым, — снижение тонуса анального сфинктера и пустая баллонообразная ампула прямой кишки.

Диагноз острой кишечной непроходимости формируется в результате анализа всех без исключения клинических признаков, при этом к оценке отдельных симптомов следует подходить с осторожностью, критически, отделяя главное от второстепенного. В этом смысле уместно вспомнить крылатое выражение Г. Мондора о том, что в неотложной хирургии “клинические признаки нужно не считать, а взвешивать”. Важно подчеркнуть, что симптомы приобретают истинное диагностическое значение лишь при условии правильного понимания их патогенеза и патофизиологической сущности. Все жалобы пациента должны быть объяснены — тривиальный тезис, однако он не всегда, к сожалению, соблюдается на практике. Эти положения, наряду с тщательно собранным анамнезом и наблюдением за больным в течение первого часа его пребывания в стационаре являются постулатами правильной клинической диагностики острой кишечной непроходимости.

Дальнейшее обследование нашей больной с целью обоснования окончательного диагноза предусматривает выполнение обзорной рентгенографии живота, которая является диагностическим стандартом при ОКН.

Итак, при рентгенологическом исследовании, выполненном в приемном отделении определялись горизонтальные уровни жидкости в тонкой кишке (т. н. чаши Клойбера) и растянутые отечные поперечные складки слизистой (симптом “рыбьего скелета”), а также газ в просвете тонкой и толстой кишок.

Необходимо подчеркнуть, что полученные данные должны сопоставляться с клинической симптоматикой, поскольку рентгенологическая картина ОКН в значительной степени зависит от уровня непроходимости.

Рентгеновское исследование рекомендуется начинать с обзорной рентгеноскопии груди. Высокое стояние диафрагмы в сочетании с ограничением ее подвижности, а также наличие дисковидных ателектазов в базальных сегментах легких являются типичными косвенными признаками пареза кишечника и обусловленного им значительного повышения внутрибрюшного давления.

Полипозиционная рентгенография живота выполняется последовательно в горизонтальном положении больного, затем в латеропозиции и завершается в вертикальном положении. При этом может быть выявлен локальный или распространенный пневматоз тонкой и толстой кишкок, оценена его выраженность и степень растяжения кишечных петель. Необходимо отметить, что обнаружение газа в тонкой кишке уже является настораживающим фактором, поскольку в нормальных условиях пневматоз тонкой кишки отсутствует.

Важнейшими рентгенологическими симптомами ОКН являются арки и чаши Клойбера (скопление газа над уровнями жидкости) и поперечная исчерченность петель тонкой кишки (признак Кейси).

Одиночные чаши Клойбера могут появляться уже через 2–3 часа после возникновения непроходимости, а спустя 5–6 часов их количество значительно возрастает. При тонкокишечной непроходимости чаши Клойбера располагаются преимущественно в центральных отделах живота. Ширина уровня жидкости обычно превышает высоту газового пузыря. Арки возникают в тех случаях, когда те или иные петли кишки содержат значительно больше газа, чем жидкости. Ценным диагностическим признаком тонкокишечной непроходимости является т. н. симптом “переливания” жидкости из одной петли в другую, что обусловлено сильными перистальтическими и антиперистальтическими сокращениями кишки выше уровня препятствия. При рентгеноскопии эта картина выглядит виде быстрого перемещения уровней жидкостей, своеобразного их “качания” по типу сообщающихся сосудов.

Другой характерный рентгенологический признак тонкокишечной непроходимости — симптом Кейси — возникает в результате отека керкринговых складок слизистой, которые выявляются на фоне газа, содержащегося в тонкой кишке, в виде поперечных полосок затенения, что создает своеобразную картину “рыбьего скелета”. В подвздошной кишке, по сравнению с тощей, эти поперечные складки более редкие и прямые.

Для механической тонкокишечной непрохоимости характерны отсутствие газа или очень малое его количество в толстой кишке при рентгенологической картине пневматоза тонкой кишки. В случаях динамической (паралитической) кишечной непроходимости в просвете кишечных петель наблюдаются преобладание газа над жидкостью и относительно равномерная пневматизация тонкой и толстой кишок.

Рентгенологическая картина толстокишечной непроходимости, особенно в ранние сроки ее развития, более скудная. Она характеризуется “просветлением “брюшной полости за счет раздутой газом толстой кишки проксимальнее уровня препятствия. Немногочисленные в начале заболевания чаши Клойбера располагаются в боковых отделах живота и характеризуются высоким газовым пузырем над узким уровнем жидкости. Рельеф слизистой оболочки толстой кишки может меняться таким образом, что полулунные складки, рентгенологически выявляющиеся в виде толстых полос затенения, очень часто прерываются.

Рентгеновское обследование живота в процессе наблюдения за больными с подозрением на ОКН должно повторяться примерно через 1 час. Особенно это важно в тех случаях, когда предполагается спаечная болезнь брюшины. Отрицательная динамика рентгенологической картины в течение нескольких часов убедительно свидетельствует о развитии спаечной тонкокишечной непроходимости.

При повторной обзорной рентгенографии живота у нашей пациентки выявлена отрицательная динамика в виде значительного увеличения количества горизонтальных уровней жидкости (чаш Клойбера) в тонкой кишке.

В случаях неотчетливой клинико-рентгенологической картины тонкокишечной непроходимости, особенно если подозревается ее спаечная форма, целесообразно выполнить пероральную или зондовую энтерографию.

Основная цель обоих вариантов рентгенконтрастного исследования — проследить в динамике пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке и тем самым подтвердить или исключить факт кишечной непроходимости. При пероральной энтерографии пациент выпивает 100 мл жидкой бариевой взвеси после чего выполняются обзорные снимки живота через 2, 4 и 6 часов. В норме контрастное вещество достигает слепой кишки за 4–6 часов, задержка бариевой массы в тонкой кишке более 6 часов с формированием т. н. депо контрастного вещества свидетельствует о наличии механической непроходимости.

Бариевая взвесь может быть введена непосредственно в двенадцатиперстную кишку через предварительно установленный в нее зонд. Такой прием позволяет оценить эвакуаторную способность тонкой кишки за более короткий срок. При зондовой энтерографии в нормальных условиях контрастное вещество определяется в слепой кишке в течение 2 часов. Таким образом, факт тонкокишечной непроходимости можно установить значительно быстрее, чем при пероральной энтерографии.

Дополнительным и весьма информативным методом исследования при подозрении на ОКН является ультразвуковой метод (УЗИ). Он позволяет определить ширину просвета кишечных петель, состояние стенки кишки, характер их перистальтики и наличие свободной жидкости в брюшной полости. Одним из важных сонографических признаков механической непроходимости являются маятникообразные движения кишечных петель.

Показатели общеклинического анализа крови отражают стадию развития патологического процесса и тяжесть эндотоксикоза. В нашем клиническом наблюдении анализ крови показал умеренное повышение количества лейкоцитов до 9,6<$E ~times ~ >10⁹/л, концентрация гемоглобина составила 144 г/л, а количество эритроцитов — 4,5<$E ~times ~ >10¹²/л.

При биохимическом исследовании крови, в зависимости от сроков возникновения непроходимости и степени метаболических нарушений, могут наблюдаться азотемия, креатининемия, гипергликемия, диспротеинемия, а также повышение концентрации билирубина, трансаминаз и кишечной фракции щелочной фосфатазы.

Таким образом, современный алгоритм обследования больных с клиническими проявлениями ОКН включает в себя обзорную рентгенографию живота, энтерографию по показаниям, УЗИ, а также оценку тяжести эндотоксикоза и дегидратации на основании данных общеклинического и биохимического анализов крови.

Результаты обследования больной С. позволили с уверенностью сформулировать диагноз основного заболевания: острая спаечная тонкокишечная непроходимость.