Хирургическая тактика при хронических язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением

Неотложная операция показана:

— больным с продолжающимся кровотечением и неэффективной лечебной эндоскопией;

— пациентам с рецидивом кровотечения в стационаре (под рецидивом кровотечения понимается его возобновление после спонтанной или эндоскопической остановки).

Отсроченная операция показана:

— больным с кровопотерей средней или тяжелой степени и неустойчивым гемостазом или эндоскопически остановленным кровотечением;

— пациентам с сочетанными или множественными гастродуоденальными язвами, а также язвой двенадцатиперстной кишки со стенозом, неустойчивым гемостазом или эндоскопически остановленным кровотечением независимо от степени кровопотери.

Наибольшие трудности возникают в выборе лечебной тактики у больных с высоким и крайне высоким операционным риском. Как уже говорилось, у пациентов этой категории необходимо стремиться к достижению устойчивого гемостаза эндоскопическим методом на фоне интенсивной консервативной терапии. Однако в случаях тяжелой кровопотери при неустойчивом гемостазе следует склоняться к выполнению отсроченной операции в минимально необходимом объеме.

Показания к оперативному вмешательству при неустойчивом гемостазе у больных с кровопотерей средней и, особенно, тяжелой степени определяются очень высоким риском рецидива осложнения. По данным многих авторов, более половины всех летальных исходов обусловлено именно повторным кровотечением, при котором операция чаще оказывается запоздалой, а послеоперационная интенсивная терапия — безуспешной. Целесообразность именно отсроченных вмешательств у таких пациентов диктуется необходимостью проведения адекватной в каждом конкретном случае предоперационной подготовки. Значимость данного тезиса тем выше, чем тяжелее кровопотеря и общее состояние больного.

Вопрос о плановом хирургическом лечении пациентов, перенесших язвенное кровотечение, решается после завершения консервативной терапии и полноценного обследования, включающего контрольную фиброгастродуоденоскопию, исследования базальной, стимулированной и ночной (или 24-часовой рН-мониторинг) кислой желудочной секреции, оценку моторной и эвакуаторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки, а также морфологическое исследование гастробиоптатов при хронической язве желудка.

Показания к плановой операции могут быть абсолютными и относительными. Абсолютными показаниями являются:

— субкомпенсированный и декомпенсированный стеноз двенадцатиперстной кишки или привратника;

— малигнизация язвы желудка (рак желудка на фоне язвенной болезни).

Относительными показаниями считаются:

— сочетанные гастродуоденальные язвы;

— множественные язвы желудка или двенадцатиперстной кишки;

— неэффективность консервативного лечения (частые рецидивы язвы, неоднократные кровотечения, сочетание кровотечения с пенетрацией язвы или перфорацией в анамнезе).

Выбор варианта неотложной или отсроченной операции при кровотечении из хронических гастродуоденальных язв определяется в первую очередь стремлением выполнить патогенетически обоснованное (“радикальное”) вмешательство и излечить пациента от язвенной болезни. Значительно реже, в связи с крайне тяжелым состоянием больного и продолжающимся кровотечением, приходится ограничиваться минимальным объемом вмешательства, направленного на остановку кровотечения и спасение жизни пациента.

Патогенетически обоснованными и общепринятыми операциями при хронической язве желудка являются его дистальная резекция в объеме 2/3 — 3/4 и гастрэктомия (при локализации язвы в кардиальном отделе желудка). Такой объем вмешательств объясняется еще и тем, что в 15% случаев на фоне язвенной болезни развивается рак желудка, и это осложнение практически невозможно диагностировать в ургентных ситуациях без срочного морфологического исследования.

Показания к некоторым другим “радикальным” операциям носят индивидуальный характер. Так, при локализации язвы в области угла желудка возможно выполнение его поперечной резекции с формированием гастрогастроанастомоза. При кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с неосложненной язвой антрального отдела желудка (язва желудка II типа по классификации Джонсона) допустимо выполнение стволовой ваготомии с пилоропластикой и прошиванием дуоденальной язвы.

“Паллиативными” (минимальными по объему) вмешательствами являются иссечение язвы передней стенки или прошивание язвы задней стенки желудка у больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии. Перевязка левой желудочной артерии в таких случаях не только не обеспечивает гемостаз, но и существенно на него не влияет. Перевязка на протяжении обеих желудочных и обеих желудочно-сальниковых артерий недопустима в связи с высокой вероятностью некроза желудка.

При локализации гигантской каллезной язвы на задней стенке или в кардиальном отделе желудка, когда иссечение источника кровотечения представляет значительные трудности, целесообразно сочетать прошивание язвы с тампонадой язвенного кратера пористой гемостатической губкой, состоящей из коллагена на полимерной сетчатой основе. Следует отметить, что прошивание (ушивание) больших каллезных язв сопряжено с риском прорезывания швов и рецидива кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Патогенетически обоснованными вмешательствами при хронической дуоденальной язве, осложненной кровотечением, являются поддиафрагмальная стволовая ваготомия с пилоропластикой, прошиванием язвы задней стенки или иссечением язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки и дистальная резекция желудка в объеме 2/3–3/4. Стволовая ваготомия, как органосберегающее вмешательство, представляется операцией выбора в большинстве случаев. Она особенно показана больным, находящимся в тяжелом состоянии.

Из дренирующих желудок операций оптимальной является пилоропластика по Финнею. Она позволяет прошить или иссечь язву как в “луковице” двенадцатиперстной кишки, так и в “залуковичных” ее отделах, устранить обнаруженный дуоденальный стеноз и обеспечить хорошую эвакуацию из желудка как в ранние, так и отдаленные сроки после операции.

Стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею была выполнена больному Ж., 52 лет, после шестичасовой предоперационной подготовки. Показаниями к отсроченному вмешательству явились средняя степень кровопотери и неустойчивый гемостаз при большой хронической дуоденальной язве. Последняя была прошита тремя z-образными швами. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Существует и комбинированный вариант вмешательства при хронической язве двенадцатиперстной кишки — стволовая ваготомия с антрумэктомией (дистальной резекцией 1/3 желудка). Эта операция выполняется достаточно редко, практически только в плановом порядке и показана больным с очень высокой кислой желудочной секрецией как альтернатива резекции 3/4 желудка.

Практика показывает, что к “паллиативным” операциям при кровоточащей дуоденальной язве (прошивание или иссечение ее) приходится прибегать в исключительных случаях у пациентов в крайне тяжелом состоянии с продолжающимся кровотечением.