Гемостатическая терапия и коррекция гемокоагуляционных расстройств

В зависимости от тяжести кровотечения и сроков от его начала могут развиваться различные расстройства свертывающей системы крови, лечение которых нередко представляет собой весьма сложную задачу. Консервативная гемостатическая терапия направлена на предотвращение лизиса образовавшегося тромба плазменными факторами фибринолиза и на коррекцию возникающих расстройств в системе гемостаза. Во время острого эпизода кровотечения отмечается достоверное уменьшение времени свертывания крови и усиление спонтанного фибринолиза, которые при тяжелой кровопотере отличаются от контрольных показателей почти в 2 раза и являются признаками I стадии ДВС-синдрома — стадии гиперкоагуляции и компенсаторного гиперфибринолиза. При профузном кровотечении такая активация свертывающей системы и фибринолиза может привести к развитию II и III стадий ДВС-синдрома (II стадия — нормокоагуляция с повышением коагуляционного потенциала и начинающимся потреблением факторов свертывания, III стадия — выраженная гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления и активации фибринолиза). В первые сутки после тяжелой кровопотери отмечается уменьшение числа тромбоцитов, концентрации фибриногена, протромбинового индекса, активности фибринстабилизирующего фактора, повышение спонтанного фибринолиза, появление фибриногена “В” или положительного этанолового теста. В последующем, до 5–7 суток после тяжелой кровопотери, наблюдаются коагуляционные расстройства, которые носят многофакторный характер, но с преобладанием гипокоагуляции.

Консервативная гемостатическая терапия показана в первую очередь больным с тяжелой кровопотерей и проводится при условии остановившегося или остановленного эндоскопическим методом кровотечения. Так как в остром периоде у пациентов развивается гиперкоагуляция, то назначение препаратов, стимулирующих свертывающую активность крови, категорически противопоказано. С учетом фазовых динамических изменений в системе гемостаза объем терапии должен корригироваться на основании развернутой коагулограммы в 1, 3 и 5-е сутки постгеморрагического периода. Гемостатическая терапия включает в себя восполнение дефицита ОЦК, повышение реологических свойств крови, профилактику и лечение ДВС-синдрома. Основой гемостатической терапии служит нативная плазма, которая содержит в сбалансированном количестве факторы как свертывающей, так и противосвертывающей систем. При значительном повышении фибринолитической активности целесообразно назначение ингибиторов протеаз — контрикала или гордокса.

Таким образом, консервативная терапия при гастродуоденальных кровотечениях может проводиться как основной метод лечения (примерно в 70% случаев), так и в качестве предоперационной подготовки и важнейшего лечебного комплекса в раннем послеоперационном периоде.

Как основной метод лечения консервативная терапия принципиально показана:

— всем больным, поступившим с устойчивым гемостазом, независимо от причины кровотечения;

— пациентам IV-V групп (по классификации ASA) с остановившимся или остановленным эндоскопическим способом кровотечением;

— больным с кровотечением неязвенной этиологии, а также с кровотечением из острых гастродуоденальных язв при условии достигнутого гемостаза;

— пациентам с хронической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, кровопотерей легкой степени и неустойчивым гемостазом;

— больным, отказавшимся от срочной или отсроченной операции (за исключением случаев продолжающегося кровотечения).

Консервативная тактика была предпринята в одном из наших клинических наблюдений (больной Д., 23 лет, поступивший с диагнозом: синдром Меллори-Вейсса, кровопотеря средней степени, гемостаз неустойчивый). С целью повышения качества гемостаза линейный разрыв слизистой оболочки кардиоэзофагеального перехода был обработан раствором капрофера. На фоне инфузионно-трансфузионной, антисекреторной и гемостатической терапии в условиях отделения реанимации рецидива кровотечения не возникло. Через 10 часов выполнена контрольная фиброгастродуоденоскопия: рана слизистой оболочки покрыта фибрином серо-коричневого цвета (вследствие применения капрофера), следов крови в желудке нет, гемостаз признан устойчивым. Больной переведен в хирургическое отделение, продолжена программа консервативной терапии.