Клиническая картина острых гастродуоденальных кровотечений

Гастродуоденальные кровотечения возникают неожиданно для больного и проявляются кровавой рвотой или дегтеобразным стулом. Иногда эти симптомы отмечаются почти одновременно.

Общее состояние больного резко ухудшается, развиваются общая слабость и бледность кожных покровов, головокружение, возникают “шум в голове”, “мелькание мушек перед глазами”, холодный липкий пот, сердцебиение, учащается пульс, снижается артериальное давление, нередко случается потеря сознания.

Продолжительность скрытого периода геморрагии и темпы развития клинической картины зависят от характера источника кровотечения, скорости и степени кровопотери, возраста и исходного состояния больного, а также от ряда других факторов.

Рвота с примесью крови и стул черного цвета являются практически патогномоничными признаками желудочно-кишечного кровотечения. Кровавая рвота может быть неизмененной кровью или желудочным содержимым цвета “кофейной гущи”. Обильная и неоднократная рвота неизмененной кровью очень характерна для кровотечений из пищевода и кардиального отдела желудка. При локализации источника геморрагии в более дистальных отделах желудка в рвотных массах преобладает измененная кровь со свертками красного цвета. При кровотечениях из двенадцатиперстной кишки желудочное содержимое в большинстве случаев имеет вид “кофейной гущи”.

Черный стул бывает оформленным, что свидетельствует о легкой степени кровопотери или анамнестическом кровотечении, или жидким дегтеобразным (мелена), что является достоверным признаком более тяжелого кровотечения. Профузные (массивные) кровотечения из больших и глубоких гастродуоденальных язв могут сопровождаться обильным жидким стулом темно-вишневой окраски.

Приводим клиническое наблюдение. Больной Ж., 52 лет, поступил в клинику 16.03.05 по “скорой помощи” с жалобами на сильную общую слабость, головокружение, обильный однократный жидкий стул черного цвета.

Из анамнеза известно, что в октябре 2004 г. впервые появились жалобы на умеренные ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 4–5 часов после еды. Прием пищи, особенно молочных продуктов, быстро купировал болевой синдром. В результате самолечения жалобы исчезли в течение двух недель. Голодные боли вновь появились в конце февраля 2005 г. и стали носить более выраженный характер. За неделю до поступления в клинику пациент обратился в гастроэнтерологический центр, и при фиброгастродуоденоскопии была выявлена хроническая язва “луковицы” двенадцатиперстной кишки. Больному назначено амбулаторное противоязвенное лечение. За 4 часа до госпитализации пациент почувствовал резкую общую слабость и головокружение, появились холодный пот и позывы на дефекацию. Имела место однократная мелена, после чего на короткое время больной потерял сознание. Родственниками была вызвана бригада неотложной помощи.

Объективно: общее состояние средней степени тяжести, сознание ясное, больной встает и передвигается с трудом. Кожные покровы бледные, на лице влажные. Пульс — 100 уд/мин, АД — 130 и 80 мм рт. ст., ЧДД — 20 уд/мин. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот не вздут, при пальпации мягкий, в проекции пилородуоденальной зоны определяется умеренная болезненность. Перистальтические шумы звучные. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружен дегтеобразный кал.

На основании жалоб больного, анамнестических данных и результатов физикального обследования выставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением.

Взята кровь из пальца и вены на исследование. Показана срочная фиброгастродуоденоскопия, для чего пациент транспортируется в положении лежа из приемного отделения в эндоскопический кабинет клиники.

В тех случаях, когда больной поступает в тяжелом или крайне тяжелом состояниях с клиническими признаками продолжающегося кровотечения, он направляется сразу в операционную, где и проводится эндоскопическое исследование.

При фиброгастродуоденоскопии у больного Ж. обнаружена большая хроническая язва задней стенки “луковицы” двенадцатиперстной кишки размерами 2,0<$E ~ times ~ >1,3 см. Дно язвы частично прикрыто рыхлым свертком крови, который обработан через эндоскоп раствором капрофера в разведении 1:3. В желудке имеется около 150–200 мл содержимого цвета кофейной гущи.

Из дежурной лаборатории получен сокращенный общеклинический анализ крови: эритроциты — 2,7<$E ~ times ~ >10??/л, гемоглобин — 89 г/л, лейкоциты — 7,4<$E ~ times ~ >10/л.

Окончательный диагноз: хроническая язва “луковицы” двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением. Гемостаз неустойчивый. Кровопотеря средней степени тяжести.

Одним из частых патологических состояний, сопровождающихся кровотечением, является синдром Меллори-Вейсса. Его суть заключается в возникновении при рвоте линейного разрыва слизистой и, возможно, мышечной оболочек в зоне кардиоэзофагеального перехода.

Приводим клиническое наблюдение. Больной Д., 23 лет, поступил с жалобами на неоднократную рвоту с примесью “кофейной гущи” и неизмененной крови, головокружение, сильную общую слабость, жидкий стул черного цвета, кратковременную потерю сознания.

Заболевание началось неожиданно через несколько часов после приема большого количества 40% этилового спирта и пищи. На фоне быстро нарастающей тошноты возникла обильная рвота желудочным содержимым с недавно съеденной пищей без патологических примесей. Два последующих эпизода рвоты с интервалом в 30–40 мин сопровождались выделением значительного объема измененной и свежей крови со свертками. Быстро появились головокружение и мышечная слабость, при попытке встать больной потерял сознание. Через 2–3 часа после начала заболевания возникла мелена. Пациент госпитализирован в клинику по “скорой помощи”.

Общее состояние больного средней степени тяжести, физическая активность резко ограничена. Кожные покровы бледные, на периферии температура их заметно снижена. Пульс — 94 уд/мин, АД — 100 и 70 мм рт. ст., ЧДД — 22 уд/мин. Живот мягкий во всех отделах, безболезненный при пальпации. Перистальтические шумы звучные. При пальцевом исследовании прямой кишки — признаки мелены. Сокращенный общеклинический анализ крови: эритроциты — 2,9<$E ~ times ~ >10??/л, гемоглобин — 92 г/л, лейкоциты — 7,8<$E ~ times ~ >10/л.

При срочном эндоскопическом исследовании на передней стенке кардиального отдела желудка с распространением на пищевод обнаружен линейный разрыв слизистой оболочки размерами 2,5<$E ~ times ~ >0,3 см. Дефект слизистой покрыт фибрином серо-бурого цвета, продолжающегося кровотечения нет. В желудке имеется незначительное количество содержимого цвета “кофейной гущи”.

Окончательный диагноз: синдром Меллори-Вейсса. Гемостаз неустойчивый. Кровопотеря средней степени тяжести.