Ущемленные наружные грыжи живота

Ущемление является самым частым и наиболее опасным осложнением наружных грыж живота. В результате сдавления грыжевого содержимого в грыжевых воротах резко нарушается кровообращение и быстро развиваются некротические изменения в органах и тканях, находящихся в грыжевом мешке. При наличии в нем петли тонкой кишки или сегмента толстой кишки возникает острая странгуляционная кишечная непроходимость — самая неблагоприятная из форм этого осложнения. Выраженный болевой синдром, тяжелые вегетативные расстройства и эндогенная интоксикация в короткие сроки — приводят к полиорганной дисфункции. Более благоприятными по клиническому течению оказываются ситуации, когда грыжевым содержимым является прядь большого сальника.

Согласно статистике, ущемлением осложняются 12–18% грыж брюшной стенки, при этом каждая вторая из всех ущемленных грыж — паховая. Известно, что чем дольше существует грыжа, тем больше вероятность ущемления. Так, у 60% больных с этим осложнением грыжевой анамнез превышал 5 лет. Очень часто возникшее ущемление быстро разрешается самопроизвольно или пациенту удается вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. Нередки наблюдения, когда ущемление разрешается во время транспортировки больного в машине “скорой помощи “или в приемном отделении стационара при физикальном обследовании пациента дежурным хирургом. Имеются данные о том, что более половины из оперированных больных уже имели в анамнезе один или несколько эпизодов ущемления грыжи. В связи с этими обстоятельствами необходимо подчеркнуть, что попытки вправить ущемленную грыжу при осмотре больного недопустимы, а если осложнение все-таки разрешилось на догоспитальном этапе, то несмотря на это пациент должен находиться под наблюдением хирурга не менее суток.

В зависимости от локализации и размеров грыжи ущемлению могут подвергаться разные внутренние органы и даже их сочетания. Чаще всего в грыжевом мешке оказывается петля тонкой кишки (63–68%) случаев, сальник ущемляется в 16–20% наблюдений, толстая кишка — в 6–8% случаев. Самым частым сочетанием ущемленных органов является тонкая кишка и сальник (4–5%). Другие органы брюшной полости ущемляются крайне редко. В качестве краткой исторической справки отметим, что первую успешную операцию по поводу ущемленной паховой грыжи выполнил в XVII в. Пьетро Франко.

Специальным герниотомом он произвел рассечение ущемляющего кольца. В 1700 г. Littre предложил резекцию некротизированной кишки с оставлением обоих ее концов в ране, а в 1723 г. De la Peyronie резецировал кишку и наложил анастомоз. Уместно вспомнить о диссертации Г. Ф. Цейдлера (1892) на тему: “О резекции кишки при омертвении ее в ущемленных грыжах”.

Механизмы развития ущемления

В зависимости от преобладающего механизма развития сдавления грыжевого содержимого выделяют эластическое и каловое ущемление.

Под эластическим ущемлением подразумевают сдавление грыжевого содержимого узкими грыжевыми воротами (по типу удавки). Типичным примером может служить ущемление небольшой по размерам грыжи в момент сильного физического напряжения. При каловом ущемлении (англоязычное название — “закупорка-ущемление”) механизм сдавления в грыжевых воротах обусловлен значительным увеличением объема грыжевого содержимого за счет переполнения петли тонкой кишки химусом или петли толстой кишки каловыми массами. Типичным примером может служить ущемление ранее невправимой грыжи.

Основную роль в ущемлении играют грыжевые ворота (ущемляющее кольцо), неподатливость которых способствует как эластическому, так и каловому ущемлению. Именно этим объясняется склонность к ущемлению бедренных и пупочных грыж, ворота которых являются, как правило, ригидными и имеют небольшие размеры. Вполне очевидно, что во многих случаях ущемления различных грыж имеет место комбинированный механизм сдавления грыжевого содержимого.

Патологическая анатомия

При ущемлении на поверхности органа формируется так называемая странгуляционная борозда, соответствующая зоне максимального давления со стороны ущемляющего кольца. Ущемление может происходить и в самом грыжевом мешке при наличии в нем нескольких узких камер и рубцовых тяжей между органами и стенкой грыжевого мешка.

В зависимости от положения ущемленной кишки по отношению к ущемляющему кольцу различают полное (типичное), пристеночное (рихтеровское) и ретроградное ущемления.

Патологоанатомические изменения в ущемленном органе целесообразно разобрать на примере наиболее часто встречающегося ущемления петли тонкой кишки. Давление ущемляющего кольца на брыжейку и стенку кишки приводит к расстройству крово- и лимфообращения, причем в первую очередь нарушается венозный отток, вплоть до развития тромбоза вен. В силу большей устойчивости артерий к внешнему сдавлению, сохраняющийся артериальный кровоток лишь усугубляет картину венозного застоя. Сосудистая гипертензия сопровождается пропотеванием плазмы крови в полость грыжевого мешка с образованием так называемой “грыжевой воды”. Этот выпот в начальном периоде ущемления прозрачен, но по мере развития некротических изменений в стенке кишки становится инфицированным, мутным и приобретает специфический каловый запах.

Некротические изменения в ущемленном сегменте кишки начинаются со слизистой оболочки. Развивается отек кишечной стенки, ее окраска приобретает сначала синюшный оттенок, а затем становится синюшно-багровой, серозная оболочка теряет свой блеск. Последние два признака убедительно свидетельствуют о необратимости ишемических изменений. Багрово- черный цвет кишечной петли указывает на завершившийся некроз.

Период развития некротических изменений в ущемленном органе может быть значительно растянут по времени, что зависит от механизма ущемления и анатомических особенностей грыжи. При каловом варианте ущемления и широких грыжевых воротах пострадавший сегмент кишки может оставаться жизнеспособным в течение многих часов от начала клинических проявлений заболевания. Однако в большинстве случаев кишку удается “спасти” лишь в первые 3 часа после ущемления.

Во время операции необходимо тщательно оценить состояние ущемленной петли и соседних с ней сегментов кишки. Последняя считается жизнеспособной при наличии следующих четырех признаков:

— блестящая серозная оболочка;

— розовый или розовый с синюшным оттенком цвет кишки;

— сохраненная перистальтика;

— видимая пульсация артерий брыжейки кишки.

Отсутствие хотя бы одного из этих признаков и тем более синюшно-багровая окраска должны заставить хирурга считать ущемленную петлю кишки нежизнеспособной. В сомнительных случаях необходимо ввести в корень брыжейки тонкой кишки 60 мл 0,5% — го теплого раствора новокаина и обернуть ущемленную петлю с ее брыжейкой смоченным в горячем физиологическом растворе полотенцем, Если через 15–30 минут сомнения в жизнеспособности кишки продолжают сохраняться, то ставят показания к ее резекции. Необходимо помнить, что при типичном и ретроградном ущемлении патологические изменения развиваются и в соседнем приводящем сегменте кишки. Выраженность и распространенность этих изменений зависят от уровня странгуляции брыжейки тонкой кишки.

Диагностика

Клиническая картина ущемленной грыжи состоит из местных и общих симптомов. Местные симптомы ущемления выходят на первый план как по срокам возникновения, так и по значимости для постановки правильного диагноза.

Первым и самым характерным признаком любой ущемленной грыжи является боль в области грыжевого выпячивания. Как правило, болевой синдром начинается внезапно после какой-либо физической нагрузки или эпизода резкого повышения внутрибрюшного давления (сильный кашель, натуживание при дефекации и т. д.). Боль постоянная, чаще средней интенсивности, но может быть и очень сильной. В удобном положении тела она уменьшается и при любой физической активности усиливается. Для паховых и бедренных грыж характерно усиление болей в области грыжевого выпячивания при подъеме вытянутой ноги на стороне ущемления (симптом Барышникова).

Другим классическим признаком заболевания является остро возникшая невправимость грыжи. К более поздним из местных симптомов ущемления относится появление сначала покраснения, а затем и синюшного оттенка кожных покровов над грыжевым выпячиванием. Пальпация его резко болезненная, при этом определяется напряжение грыжевого содержимого, симптом кашлевого толчка отсутствует. Из-за выраженной болезненности и ригидности грыжевого выпячивания не удается оценить грыжевые ворота при любой локализации заболевания.

Ведущие общие симптомы ущемленной грыжи обусловлены в большинстве случаев острой кишечной непроходимостью. Особенно яркой и быстро прогрессирующей является клиническая картина странгуляционной формы этого осложнения, когда происходит эластическое ущемление кишечной петли с брыжейкой. Острая ишемия грыжевого содержимого сопровождается интенсивными болями, тахикардией, одышкой, рефлекторной рвотой, возбуждением пациента. В течение нескольких часов возникает уже развернутая клиническая картина острой кишечной непроходимости. Если прогрессивно нарастающая тяжесть состояния больного с очевидными признаками эндогенной интоксикации опережают симптоматику кишечной непроходимости, то следует заподозрить рано развившийся некроз грыжевого содержимого. Наличие у пациента отчетливых симптомов раздражения брюшины уже не оставляет сомнений в столь неблагоприятном течении заболевания.

При каловом механизме ущемления, что чаще встречается при невправимых грыжах, резкого и сильного сдавления брыжеечных сосудов не происходит, поэтому на первый план из общих симптомов выступают признаки обтурационной кишечной непроходимости с характерными для нее схваткообразными болями. При этом интенсивность болевого синдрома в области грыжевого выпячивания менее выражена и общее состояние пациентов страдает в меньшей степени и ухудшается не столь быстро. Постепенно нарастает вздутие живота, перестают отходить газы, появляется постоянная тошнота, возникает многократная рвота. При таком механизме ущемления жизнеспособность кишки может иногда сохраняться в течение многих часов от начала заболевания.

Наиболее коварным является пристеночное (рихтеровское) ущемление. Возможные диагностические трудности в таких случаях обусловлены двумя обстоятельствами. Во-первых, пристеночное ущемление развивается, как правило, при малых размерах грыжевых ворот, через которые не выходит вся петля кишки, а грыжевым содержимым чаще всего является прядь большого сальника. Поэтому такие местные симптомы, как резкое увеличение и напряжение грыжевого выпячивания, при ущемленной малой грыже не столь выражены. Во-вторых, при рихтеровском ущемлении кишечная петля и ее брыжейка не подвергаются острой ишемии и, следовательно, выраженного болевого синдрома может не быть, а признаки странгуляционной кишечной непроходимости и вовсе отсутствуют. Вот почему в случаях запоздалой диагностики ущемленной грыжи с пристеночным некрозом тонкой или толстой кишок показанием к неотложной операции служит уже развившийся перитонит.

Известны наблюдения “внезапного ущемления “отсутствовавшей ранее грыжи. Таким образом, осложнение может оказаться первым и патогномоничным симптомом грыжи, получившим название “грыжи от усилия”.

Протокол обследования больных ущемленной грыжей

При поступлении в стационар всем пациентам выполняются следующие лабораторные и инструментальные исследования:

— общеклинический анализ крови,

— определение группы крови и Rh — фактора,

— коагулограмма,

— сокращенное биохимическое исследование крови (глюкоза, билирубин, креатинин, мочевина, общий белок),

— забор крови на RW и ф. № 50,

— общеклинический анализ мочи,

— ЭКГ,

— обзорная рентгенография легких,

— обзорная рентгенография живота,

— УЗИ живота,

— в ряде случаев возникают показания к диагностической лапароскопии. Как правило, ее выполняют пациентам, у которых на догоспитальном этапе или при поступлении в стационар произошло самопроизвольное вправление грыжи, а болевой синдром сохранился или, тем более, в процессе наблюдения появились новые признаки неблагополучия в животе.