Классификация послеоперационных грыж

По размерам грыжевых ворот:

— малые (до 5 см);

— средние (6–10 см);

— большие (11–15 см);

— гигантские (более 15 см).

По локализации:

грыжи эпигастрия — срединные, правые и левые подреберные;

грыжи мезогастрия — околопупочные, правые и левые боковые;

грыжи гипогастрия — надлобковые, правые и левые подвздошные.

Клиническая классификация:

Вправимые	Одиночные	Неосложненные
Частично вправимые	Множественные	Осложненные
Невправимые	Рецидивные	— ущемлением
	Неоднократно рецидивирующие	— воспалением
		— флегмоной грыжевого мешка
		— спаечной кишечной непроходимостью

За исключением локализации, жалобы больных и местные проявления послеоперационных вентральных грыж существенно не отличаются от клинической картины других наружных грыж живота.

Осмотр следует проводить в положениях больного стоя и лежа. В горизонтальном положении необходимо попытаться аккуратно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость. При вправимых грыжах пальпаторно оценивают форму и размеры грыжевых ворот, при этом просят больного приподнять голову и плечевой пояс без помощи рук. Такой прием позволяет четко определить края мышечно-апоневротического дефекта. При невправимых, особенно больших, послеоперационных грыжах этого сделать не удается.

В любом случае больным выполняется ультразвуковое исследование, которое позволяет уточнить состояние брюшной стенки, выявить незамеченные при пальпации дополнительные мелкие дефекты апоневроза, определить характер грыжевого содержимого. Всем пациентам с большими и гигантскими вправимыми грыжами необходимо выполнить ЭКГ и исследование функции внешнего дыхания без бандажа и после вправления грыжевого содержимого с бандажом. Возникновение при этом значимых дыхательных и сердечно-сосудистых расстройств свидетельствует об абсолютных показаниях к “ненатяжной “пластике брюшной стенки широким сетчатым эксплантатом. Пациентам с большими и гигантскими невправимыми послеоперационными грыжами необходимо выполнить исследования пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту. Больным старше 60 лет показана интегральная реография тела (ИРГТ).

Лечение

Плановое хирургическое лечение послеоперационных вентральных грыж показано всем больным, за исключением пациентов с очень высоким операционным риском (IV группа по классификации ASA). Эта категория больных подвергается хирургическим вмешательствам только по жизненным показаниям в связи с ущемлением грыжи, флегмоной грыжевого мешка или острой спаечной кишечной непроходимостью.

Оперативные вмешательства по поводу послеоперационных вентральных грыж делятся на “традиционные “и эндовидеохирургические. Традиционные операции могут предусматривать устранение грыжевых ворот и пластику передней брюшной стенки местными тканями, сетчатым эксплантатом и комбинацией этих двух методик.

Выбор варианта операции определяется несколькими факторами: локализацией грыжи, размерами грыжевых ворот, состоянием мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, а также функциональными возможностями больного. Чем больше размеры грыжевого дефекта, тем хуже результаты пластики брюшной стенки местными тканями.

При малых и средних послеоперационных грыжах чаще всего выполняются операции Сапежко, Крымова и Вишневского. В отличие от пластики по Сапежко, методика Крымова предусматривает создание дубликатуры из мобилизованных мышечно-апоневротических краев грыжевых ворот без вскрытия брюшной полости (грыжевого мешка), что допустимо только при вправимых грыжах с небольшим грыжевым мешком. Операция Вишневского, особенно выгодная при малых грыжах со щелевидными дефектами, предусматривает узловой шов апоневроза “край в край “со вторым рядом швов, погружающим первый.

Современные принципы лечения рецидивных, больших и гигантских послеоперационных грыж требуют обязательного использования сетчатых эксплантатов в том или ином варианте вмешательства. Очень часто выполняются комбинированные методики, когда после пластики грыжевых ворот местными тканями зона вмешательства закрывается лоскутом сетки, фиксированной к апоневрозу частыми швами. Если размеры грыжевого дефекта превышают 10 см в диаметре, то методом выбора является “ненатяжная “пластика брюшной стенки широким сетчатым эксплантатом. Следует подчеркнуть, что при выполнении такой операции кишечные петли, прилежащие к грыжевым воротам, должны быть прикрыты брюшиной из грыжевого мешка или большим сальником. В противном случае контакт петель кишки с синтетической сеткой неминуемо приведет к развитию тяжелых осложнений (кишечные свищи с отторжением эксплантата, острая спаечная кишечная непроходимость, внутрибрюшные абсцессы).

В настоящее время постепенно внедряются лапароскопические методики устранения малых и средних вправимых послеоперационных грыж с использованием сетчатых эксплантатов.

Литература

1. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота. — М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. — 384 с.

2. Избранные лекции по эндовидеохирургии / Под ред В. Д. Федорова. — СПб.: ООО “Фирма “Коста”, 2004. — 216 с.

3. Кукуджанов Н. И. Паховые грыжи. — М., Медицина, 1969. — 440 с.

4. Курыгин А. А., Стойко Ю. М., Багненко С. Ф. Неотложная хирургическая гастроэнтерология. — СПб.: “Питер”, 2001. — 469 с.

5. Хирургические болезни / Под ред. В. Д. Федорова, С. И. Емельянова. — М.: ООО “Медицинское информационное агентство”, 2005. — 480 с.