Этиологическая классификация
НАРУЖНЫЕ ГРЫЖИ ЖИВОТА
ВВЕДЕНИЕ
Наружная грыжа живота (Hernia abdominalis externa) — грыжа, при которой органы брюшной полости вместе с покрывающей их париетальной брюшиной выходят через естественные или патологические отверстия в брюшной стенке под кожные покровы. Термин “hernia” почти 2000 лет назад предложил Цельс. Старое русское народное название грыжи — “кила”. Понятие “грыжа” необходимо отличать от таких понятий, как “эвентрация” и “выпадение” (пролапс) внутренних органов.
Эвентрация (Eventratio) — выпадение внутренних органов через дефект в результате повреждения брюшной стенки без грыжевого мешка (париетальная брюшина отсутствует) под кожу (подкожная эвентрация) или наружу (наружная эвентрация).
Выпадение органов (Prolapsus) — выхождение полого внутреннего органа или его части, не покрытой брюшиной, через естественное наружное отверстие и с возможным одновременным выворачиванием его внутренних слоев наружу (например — выпадение матки, пролапс прямой кишки).
Грыжи живота являются одним из наиболее частых хирургических заболеваний. Различные грыжи встречаются у 3–4% населения разных возрастных групп. Среди наружных грыж до 80% составляют паховые грыжи, затем следуют послеоперационные, пупочные, бедренные и грыжи белой линии живота.
Остальные грыжи (в т. ч. и внутренние) встречаются редко и часто диагностируются лишь при развитии осложнений или являются случайной операционной находкой. Грыжи брюшной стенки наблюдаются в любом возрасте, но наибольшие пики заболеваемости отмечается в дошкольном возрасте и в возрасте старше 50 лет.
У мужчин грыжи встречаются значительно чаще, чем у женщин (примерное соотношение — 10:3), что объясняется особенностями развития и строения пахового канала и связанной с этим большой частотой встречаемости паховых грыж у мужчин. У женщин чаще встречаются пупочные (10:1), бедренные (8:1), послеоперационные (4:1), запирательные, промежностные грыжи, грыжи спигелиевой линии.
КЛАССИФИКАЦИИ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ БРЮШНОЙ СТЕНКИ
Анатомическая классификация
— паховые;
— бедренные;
— пупочные;
— промежностные;
— поясничные;
— грыжи белой и спигелиевой линии живота;
— грыжи, выходящие через седалищное или запирательное отверстия.
Этиологическая классификация
1. ВРОЖДЕННЫЕ ГРЫЖИ;
2. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГРЫЖИ:
2.1. ПРЕДУГОТОВАННЫЕ — возникают в типичных, так называемых “слабых”, местах брюшной стенки (паховые, бедренные, пупочные и др.);
2.2. РЕЦИДИВНЫЕ — повторное возникновение устраненной грыжи;
2.3. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ;
2.4. ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ — возникают вследствие травм брюшной стенки (в т. ч. — после тупой травмы и на месте посттравматических рубцов);
2.5. ГРЫЖИ НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ — возникают вследствие нарушения иннервации и последующей атрофии мышц брюшной стенки.
Клиническая классификация
1. НЕОСЛОЖНЕННЫЕ (ВПРАВИМЫЕ) ГРЫЖИ — грыжевое содержимое легко вправляется в брюшную полость;
2. ОСЛОЖНЕННЫЕ ГРЫЖИ:
2.1. НЕВПРАВИМЫЕ (ФИКСИРОВАННЫЕ) — грыжевое содержимое полностью не вправляется в брюшную полость;
2.2 УЩЕМЛЕННЫЕ — имеется острое нарушение функции и кровоснабжения вышедших в грыжевой мешок органов за счет их сдавления в грыжевых воротах;
2.3. ОСЛОЖНЕННЫЕ КОПРОСТАЗОМ в грыжевом мешке;
2.4. ОСЛОЖНЕННЫЕ ВОСПАЛЕНИЕМ.
Среди грыж любой локализации выделяют большие и гигантские грыжи, лечение которых имеет существенные особенности.
ЭТИОЛОГИЯ НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Выделяют местные (анатомические особенности строения брюшной стенки) и общие (предрасполагающие и производящие) причины образования наружных грыж.
Анатомические особенности строения брюшной стенки заключаются в наличии так называемых “слабых” мест брюшной стенки (“грыжевых точек”). К ним относятся пупочное кольцо, белая и спигелиева линии живота, паховый и бедренный каналы.
Предрасполагающие причины связаны с неблагополучной наследственностью, пожилым возрастом, полом, особенностями телосложения, состоянием и тонусом мышц брюшной стенки.
Роль наследственной предрасположенности в образовании грыж не вызывает сомнений. Речь идет о наследуемой передаче особенностей строения брюшной стенки, что в дальнейшем, при наличии анатомических неустройств, может привести к возникновению грыжи.
Тип телосложения сам по себе не является решающим предрасполагающим фактором. Гораздо большее значение имеют степень физического развития человека, тонус его мышц, прочность апоневрозов и связок. Например, у всех пациентов с паховыми грыжами имеется выраженное истончение и разволокненность апоневроза наружной косой мышцы живота, нередко (45%) в сочетании с истончением поперечной фасции. Лишь у немногих людей отмечается истинная конституциональная предрасположенность к образованию грыж, в основе которой лежит врожденная слабость соединительной ткани, носящая характер системного заболевания. Это проявляется наличием множественных грыж (например, двусторонняя паховая + пупочная). У таких больных нередко наблюдаются плоскостопие, варикозная болезнь нижних конечностей, геморрой.
У людей гиперстенического типа имеются анатомо-физиологические предпосылки для появления эпигастральных и прямых паховых грыж. При астеническом телосложении чаще наблюдаются пупочные, косые паховые и бедренные грыжи.
Важным этиологическим фактором, обусловливающим ослабление брюшной стенки у женщин, является беременность. Так, к концу беременности ширина белой линии живота в среднем увеличивается в 12 раз, соответственно расширяется и пупочное кольцо. Помимо этого значительно трансформируются мышцы брюшной стенки, наблюдается перестройка сосудистой сети и периферических нервов. Лишь у хорошо тренированных спортсменок брюшная стенка после родов полностью восстанавливает свою структуру и тонус. Особенно наглядно растяжение и атония мышечно-апоневротических структур проявляются у многорожавших женщин, живот которых остается отвислым, с расширенными белой линией живота и пупочным кольцом, с диастазом прямых мышц живота.
Не менее важным фактором является ожирение, при котором постоянное давление избыточной массы жира приводит к развитию дегенеративных изменений в мышцах и к перерастяжению апоневротических и фасциальных слоев брюшной стенки.
Самое неблагоприятное воздействие на организм оказывает и резкое истощение на почве длительных изнурительных болезней. Механизм образования грыжи в этом случае связан с исчезновением жира из тканей, что сопровождается увеличением размеров тех щелей и отверстий в брюшной стенке, которые ранее были им заполнены. Особенно наглядно это проявляется у онкологических больных. Беспричинное (с точки зрения больного) появление грыжи, особенно в сочетании с похуданием, всегда должно привлекать внимание врача любой специальности, так как это нередко бывает первым видимым проявлением злокачественного заболевания.
В современной медицинской литературе обсуждается теория генерализованного и локального нарушения синтеза коллагена, с помощью которой пытаются объяснить появление целого ряда заболеваний, в т. ч. и грыж брюшной стенки. Так, в сыворотке крови пожилых хронических курильщиков, имеющих паховые грыжи, отмечено значительно большее содержание фермента эластазы, чем в сыворотке здоровых людей.
Кроме того, предрасполагающими причинами для появления грыжи являются посттравматические и послеоперационные дефекты брюшной стенки. Помимо прямого механического повреждения брюшной стенки, следствием травмы или операции может быть существенное снижение прочности брюшной стенки на определенном участке в результате атрофии мышц, вызванной повреждением иннервирующего их нерва.
Формированию послеоперационных вентральных грыж способствуют: оставление дефектов мышечно-апоневротических структур брюшной стенки на месте дренажей или тампонов; инфицирование послеоперационных ран с формированием лигатурных свищей; преждевременные (до образования прочного рубца) физические нагрузки. У многих пациентов с рецидивными послеоперационными грыжами выявляются дефекты строения соединительной ткани.
Производящие причины.Для того чтобы возникла грыжа, недостаточно предрасполагающих условий и местных причин — необходима изгоняющая сила. Такой силой, вызывающей перемещение внутренних органов, является повышенное внутрибрюшное давление. Примерно 60–80% грыж образуются при тяжелой физической работе. Возможно возникновение грыжи при однократном физическом напряжении. Это — “грыжа от усилия” (по терминологии французских авторов). Нередко грыжа возникает при работе в согнутом положении с широко расставленными ногами (поза штангиста перед поднятием веса). П. И. Тихов указывал, что 60% больных грыжами — это люди физического труда.
Внутрибрюшное давление, повышаясь толчкообразно и часто в течение продолжительного времени, является изгоняющей силой, которая (при наличии других условий) служит одним из ведущих причинных факторов возникновения грыжи. Упорный кашель при хронических заболеваниях легких, крик и плач маленьких детей, повторные трудные роды, игра на духовых инструментах, нарушения мочеиспускания (стриктура уретры, аденома предстательной железы) и дефекации (хронические запоры) — вот неполный перечень причин, вызывающих повышение внутрибрюшного давления.
Таким образом, важнейшим этиологическим моментом возникновения грыж является нарушение динамического равновесия между внутрибрюшным давлением и способностью стенок живота ему противостоять.
АНАТОМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ НАРУЖНОЙ ГРЫЖИ ЖИВОТА
Во всякой наружной грыже живота принято различать грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое. В свою очередь, в грыжевом мешке выделяют ворота, устье, тело и дно.
Грыжевыми воротами называют отверстие в фасциально-апоневроти-ческом слое, через которое грыжа выходит в подкожную клетчатку. Форма и величина грыжевых ворот могут быть самыми разнообразными: в одних случаях сохраняется анатомическая форма “слабого” места брюшной стенки, а при послеоперационных грыжах, например, форма отверстия чаще неправильная. Размеры грыжевых ворот могут значительно отличаться как при одном виде грыж, так и при разных формах заболевания. Наименьшие грыжевые ворота присущи бедренным грыжам, наибольшие мышечно-апоневротические дефекты встречаются при послеоперационных грыжах.
Грыжевой мешок — это участок париетальной брюшины, непосредственно покрывающий выходящие внутренние органы. Различают врожденные и приобретенные грыжевые мешки. Из врожденных наиболее часто встречается так называемый незаращенный влагалищный отросток брюшины — анатомическая предпосылка врожденной паховой грыжи. Механизм возникновения приобретенных мешков состоит в том, что в слабом месте брюшной стенки под воздействием этиологических причин появляется выпячивание брюшины, в форме дивертикула, представляющего собой фактически готовый грыжевой мешок.
Грыжевые мешки могут иметь различную форму: цилиндрическую, шаровидную, многокамерную и другие. При длительном существовании грыжи и особенно при рецидивных послеоперационных вентральных грыжах образуются сложные по форме выпячивания брюшины в виде двух, трех и даже нескольких камер. В этих случаях стенки грыжевого мешка, могут быть значительно утолщены за счет рубцовых изменений.
Грыжевое содержимое. Чаще всего в грыжевом мешке находятся большой сальник, петли тонкой кишки, поперечная ободочная и сигмовидная кишки, обладающие значительной подвижностью.
Выхождение органов, частично покрытых брюшиной, приводит к образованию скользящих грыж, которые, как правило, выходят через паховый и бедренный каналы. Чаще всего частью грыжевого мешка в таких случаях является стенка мочевого пузыря, слепой или сигмовидной кишки Распознавание скользящих грыж представляет трудности, даже во время операции. При выполнении вмешательства по поводу грыжи, особенно паховой или бедренной, необходимо помнить о вероятности скользящей грыжи, чтобы не вскрыть просвет мочевого пузыря или толстой кишки, по ошибке приняв их стенку за грыжевой мешок.
ДИАГНОСТИКА НАРУЖНЫХ ГРЫЖ ЖИВОТА
Жалобы
Пациенты, страдающие грыжами, указывают на боли тянущего характера или неприятные ощущения в области грыжевого выпячивания, нередко связывая их появление с кашлем, подъемом тяжестей и другими причинами, приводящими к повышению внутрибрюшного давления. Некоторые больные предъявляют жалобы на боли в глубине живота или в поясничной области. В начальных стадиях развития грыжи болевые ощущения могут отсутствовать. У пациентов со скользящими грыжами мочевого пузыря могут быть жалобы на расстройство мочеиспускания: некоторые больные отмечают ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, которое исчезает после вправления грыжи. Для скользящих грыж характерна частичная невправимость грыжевого выпячивания.
Объективное исследование позволяет, прежде всего, выявить наиболее характерный симптом — наличие припухлости или опухолевидного образования в одном из типичных “слабых “мест брюшной стенки. Это образование может иметь различную форму: округлую, грушевидную, продолговатую. Типичным является увеличение размеров выпячивания при натуживании и кашле.
Пальпаторное исследование грыжевых ворот позволяет установить их размер и форму.
Симптом кашлевого толчка выявляется после введения пальца в грыжевые ворота и выполнения больным просьбы покашлять, при этом пальцем ощущается толчок внутренних органов. Данный признак имеет место только в случаях вправимой грыжи.
Далее необходимо исследовать само грыжевое выпячивание. При пальпации удается установить, что грыжевое содержимое имеет мягко-эласти-ческую консистенцию, нередко можно услышать урчание кишечной петли. При перкуссии грыжевого выпячивания иногда определяется тимпанит, если в грыжевом мешке находится кишка, если же грыжевым содержимым является большой сальник, то перкуторный звук будет тупым.
При больших пахово-мошоночных грыжах для проведения дифференциальной диагностики с водянкой оболочек яичка необходимо выполнить диафаноскопию — просвечивание мошонки проходящим светом.
Из инструментальных методов диагностики чаще всего применяется ультразвуковое исследование, которое позволяет уточнить величину мышечно-апоневротического дефекта. Это особенно важно при больших невправимых послеоперационных грыжах, когда истинные размеры грыжевых ворот могут существенно отличаться в ту или другую сторону от данных физикального исследования. При УЗИ можно подтвердить нахождение в грыжевом мешке тонкой или толстой кишок, заподозрить скользящую грыжу, определить наличие в грыжевом мешке жидкости. Пациентам с большими и гигантскими грыжами нередко приходится выполнять энтерографию и ирригоскопию. При подозрении на скользящую грыжу назначается цистография. Известны случаи, когда периодически возникающий болевой синдром в нижних отделах живота у мужчин не находит объяснения в результате проведенного комплексного обследования. В подобных ситуациях может быть выполнена диагностическая лапароскопия для исключения начальной стадии формирования паховой грыжи (“канальная “грыжа) как причины болевого синдрома.
ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ
Пупочная грыжа (Hernia umbilicalis) — грыжа, выходящая через расширенное пупочное кольцо. При нормальном развитии плода ребенок рождается без дефектов брюшной стенки, и после отторжения культи перевязанной пуповины формируется пупок в виде втянутого рубца. Кожа пупка очень плотная и малоподвижная. К коже непосредственно прилежат пупочная фасция и брюшина. При нормальном развитии пупочное кольцо полностью зарастает. Пупочная фасция является частью fascia endoabdominalis и представлена толстым слоем волокон, расположенных в поперечном направлении. Дефекты развития пупочной фасции и апоневроза в этой области создают условия для формирования грыжевого выпячивания.
С практической точки зрения целесообразно выделять пупочные грыжи детского возраста и пупочные грыжи взрослых.
Пупочные грыжи у детей встречаются в 12–15% случаев от общего числа грыж в детском возрасте. Чаще они наблюдаются у девочек и возникают в первые 7–10 лет жизни. При нормальном развитии ребенка пупочное кольцо закрывается и условий для развития пупочной грыжи нет. Как показывают наблюдения, остающиеся кольцевидные или щелевидные дефекты в центре пупка могут самостоятельно закрыться в течение первых лет жизни. Развитие пупочных грыж связано с недоношенностью, явлениями гипотрофии, рахитом. Различные заболевания детского возраста, связанные с повышением внутрибрюшного давления, создают условия для развития пупочных грыж. У детей они редко достигают больших размеров. Грыжевым содержимым чаще всего являются тонкая кишка или сальник. Пупочные грыжи у детей редко ущемляются, но могут вызывать сильные приступы кишечной колики.
Лечение пупочных грыж у грудных детей может быть консервативным: применяют различные бандажи и повязки на область пупка. При этом следует обратить внимание на лечение основного заболевания, которое привело к образованию грыжи, а также на укрепление здоровья ребенка, достигаемое рациональным питанием и оздоровительной гимнастикой. При прогрессирующем увеличении грыжевого выпячивания необходимо прибегать к операции, которую лучше выполнять в возрасте 7–8 лет. Как правило, после выделения и удаления грыжевого мешка расширенное пупочное кольцо ушивают либо кисетным швом (операция Лексера), либо узловыми швами в поперечном направлении.
Пупочные грыжи взрослых развиваются чаще у женщин старше 40 лет, реже — у полных мужчин старше 45 лет. Помимо анатомической неустроенности пупочной области, предрасполагающими факторами для развития грыж являются ожирение и повторные беременности. Величина пупочных грыж может быть от едва заметного выпячивания до весьма значительных размеров. Длительно существующие грыжи нередко имеют многокамерные мешки. Кроме того, вследствие неизбежной травматизации грыжи при физической работе, поясным ремнем, в результате случайных воздействий и т. д. развивается спаечный процесс не только между элементами грыжевого содержимого, но и с грыжевым мешком. Грыжа становится невправимой, повышается вероятность ущемления. По частоте развития этого осложнения пупочные грыжи взрослых уступают только паховым.
Именно высокая вероятность развития осложнений диктует необходимость активной хирургической тактики при пупочных грыжах. После выделения и удаления грыжевого мешка, нередко с иссечением пупка, выполняют пластику апоневроза в области пупочного кольца по методикам Сапежко или Мэйо.
При пластике по Сапежко пупочное кольцо рассекается кверху и книзу по белой линии живота с последующим ушиванием апоневроза с формированием его дубликатуры (удвоение апоневроза по типу двубортного пиджака).
При пластике по Мейо пупочное кольцо рассекается в поперечном направлении со вскрытием влагалищ прямых мышц живота. Дефект ушивается посредством подведения узловыми швами нижнего лоскута под верхний — таким образом формируется дубликатура апоневроза в поперечном направлении.
Существует лапароскопическая методика устранения пупочных грыж с помощью сетчатого полипропиленового эксплантата, который фиксируется скрепками изнутри вокруг пупочного кольца и закрывается предварительно отслоенной париетальной брюшиной.
ГРЫЖИ БЕЛОЙ ЛИНИИ ЖИВОТА
Белая линия живота представляет собой сплетение сухожильных волокон, идущих от каждого слоя брюшных мышц и соединяющихся по средней линии с волокнами противоположной стороны.
Грыжевые выпячивания располагаются по средней линии живота от пупка и выше. Грыжи вблизи пупочного кольца получили название параумбиликальных. Грыжу белой линии следует дифференцировать с липоцеле — пролябированием предбрюшинной жировой клетчатки через небольшой щелевидный дефект белой линии живота. Пациенты, обычно молодые и физически крепкие люди, жалуются на весьма интенсивные острые боли при значительной физической нагрузке, при этом указывают на конкретную болевую точку. Липоцеле определяется в виде эластичного и болезненного при пальпации узелка размерами 1,0–1,5 см, который не увеличивается при натуживании и кашле.
Для грыжи белой линии живота выраженный болевой синдром не характерен. В покое в положении лежа выпячивание или подкожное образование не определяется. В вертикальном положении при натуживании появляется типичное грыжевое выпячивание небольших размеров по средней линии. У повторно рожавших женщин грыжа белой линии живота нередко сочетается с диастазом прямых мышц живота, за счет чего грыжевое выпячивание может достигать нескольких сантиметров. Грыжевым содержимым чаще всего является большой сальник.
Грыжи белой линии живота устраняются способами Сапежко или Вишневского (двухрядный узловой шов апоневроза). При липоцеле методика А. В. Вишневского более предпочтительна.
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ
Клиническое наблюдение: пациент К., 42 лет, автослесарь, поступил в клинику с жалобами на опухолевидное образование в правой пахово-мошоночной области, тянущие боли в этом месте при физической нагрузке и особенно при подъеме тяжестей. Больной отмечает исчезновение выпячивания в положении лежа, но в последние два месяца приходится рукой вправлять образование в живот. Впервые тянущие боли в паху почувствовал около 3 лет назад после чрезмерной физической нагрузки, тогда же заметил небольшую округлую припухлость в паховой области. В последующие годы отмечал постепенное увеличение образования в размерах, периодически беспокоили тянущие боли. Два года назад была диагностирована паховая грыжа справа, но пациент от предложенной операции отказался. Каких-либо других существенных особенностей анамнеза не установлено. Пациент перенес детские инфекции и острые респираторные заболевания.
При осмотре: телосложение нормостеническое, физическое развитие хорошее. Кожные покровы и костно-мышечная система без видимых изменений. На правой голени имеются варикозно расширенные подкожные вены. В положении стоя в правой паховой области в проекции пахового канала определяется грыжевое выпячивание размерами 12<$E ~times ~ >7 см, которое опускается в правую половину мошонки. Выпячивание мягко-эластической консистенции и безболезненное. Оба яичка без особенностей В положении больного лежа образование уменьшается более чем наполовину и рукой легко вправляется в брюшную полость, при этом слышно урчание кишки. Наружное кольцо правого пахового канала имеет диаметр около 3,0 см, левого — 1,0 см. Симптом кашлевого толчка справа положительный, слева отрицательный. Предварительный диагноз: вправимая косая пахово-мошоночная грыжа справа. В плановом порядке под общим обезболиванием выполнена операция из надпахового преперитонеального доступа справа с ушиванием расширенного внутреннего кольца пахового канала и протезированием брюшной стенки сетчатым эксплантатом размерами 12<$E ~times ~ >7 см (сетка прикрывает надпузырную ямку, латеральную и медиальную паховые ямки, а также внутреннее кольцо бедренного канала). В послеоперационном периоде проводилась антибиотикопрофилактика. Послеоперационное течение гладкое, швы сняты на 9 сутки. Больной осмотрен через полгода — жалоб не предъявляет.
Паховая грыжа (Hernia inguinalis) — грыжа, выходящая через паховый канал.
Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем все другие виды грыж живота. Страдают ими преимущественно лица мужского пола, что обусловлено, главным образом, особенностями анатомического строение паховой области. Паховые грыжи могут возникать в любом периоде жизни человека, при этом патогенетические механизмы заболевания существенно различаются в зависимости от возраста.
Основными разновидностями паховых грыж являются косые и прямые грыжи. Кроме них существуют более редкие формы заболевания, которые описаны в специальной монографической литературе. Также уделом специалистов являются так называемые “сложные “паховые грыжи, представляющие значительные трудности с хирургической точки зрения.
Анатомия паховой области
В области пахового треугольника брюшная стенка состоит из следующих слоев: кожи, подкожной клетчатки с двумя фасциями, апоневроза наружной косой мышцы живота, внутренней косой и поперечной мышц живота, поперечной фасции, предбрюшинной клетчатки и брюшины. В паховом треугольнике выделяют паховый промежуток. Его границами являются: сверху — края внутренней косой и поперечной мышц, снизу — паховая (пупартова) связка, медиально — край влагалища прямой мышцы живота. Расстояние от пупартовой связки до нижних краев внутренней косой и поперечной мышц определяет высоту пахового промежутка, которая в норме составляет 1,5–2,5 см. Размеры пахового промежутка влияют на устойчивость паховой области к резким колебаниям внутрибрюшного давления.
Брюшина в нижней части передней брюшной стенки образует пять складок, сходящихся к пупку: одну срединную непарную (облитерированный мочевой проток — urachus) и две парные — медиальные (облитерированные пупочные артерии) и латеральные (a. et vv. epigastricae inferiores). Перечисленные парные складки ограничивают на каждой стороне над пупартовой связкой медиальные и латеральные паховые ямки, имеющие отношение к паховому каналу. Проекционно дну медиальной паховой ямки соответствует паховый промежуток. Париетальная брюшина и предбрюшинная жировая клетчатка отличаются легкой растяжимостью. Таким образом, дном медиальной ямки напротив пахового промежутка является одна лишь поперечная фасция. Чем выше паховый промежуток, тем более слабым местом становится брюшная стенка в месте его проекции. Атрофия мышц, развивающаяся по мере старения организма или быстро развивающаяся у онкологических больных, обусловливает увеличение высоты пахового промежутка, что и объясняет высокую частоту прямых паховых грыж именно у пожилых пациентов, причем грыжи эти часто двусторонние. Помимо поперечной фасции, медиальная часть внутренней паховой ямки прикрыта связкой Генле, а между паховыми ямками имеется связка Хессельбаха (межъямочная). Врожденное истончение и разволокненность поперечной фасции, недоразвитость связок Генле и Хессельбаха при высоком паховом промежутке являются анатомической причиной появления двусторонней прямой паховой грыжи у лиц молодого возраста.
Косая паховая грыжа, в отличие от прямой, всегда проходит через паховый канал в составе элементов семенного канатика. Паховый канал имеет внутреннее и наружное отверстия (кольца). Внутреннее кольцо расположено в латеральной паховой ямке, имеет два валика, образованные утолщенной поперечной фасцией. Наружное кольцо пахового канала располагается у лонного бугорка, образовано двумя ножками апоневроза наружной косой мышцы живота и легко исследуется пальцем, введенным в корень мошонки. В норме наружное кольцо пахового канала пропускает лишь кончик мизинца. При образовании косой паховой грыжи сначала расширяется внутреннее кольцо пахового канала, а затем растягивается и наружное кольцо.
В паховом канале различают четыре стенки:
— переднюю, образованную апоневрозом наружной косой мышцы живота;
— заднюю, образованную поперечной фасцией;
— верхнюю, образованную нижними краями внутренней косой и поперечной мышц;
— нижнюю, образованную паховой (пупартовой) связкой и лежащим позади нее подвздошно-лонным трактом (tractus ileopubicus).
В норме паховый канал имеет щелевидный просвет, достаточный для прохождения семенного канатика (у мужчин) или круглой связки матки (у женщин).
Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка принято разделять на врожденные и приобретенные. Чтобы понять, как образуются косые паховые грыжи, уместно вспомнить анатомо-эмбриологические особенности развития паховой области и, прежде всего, рассмотреть процесс опускания яичка в мошонку у мальчиков.
До 7 месяцев внутриутробной жизни пахового канала нет, яички расположены забрюшинно на уровне 2–3 поясничных позвонков. От яичек до дна мошонки идут направляющие тяжи (gubernaculum testis). Яичко частично покрыто брюшиной, которая опускается вниз в виде отростка (processus vaginalis peritonei), соответственно этому отростку образуется и выпячивание мошонки. Яичко к 7-му месяцу внутриутробной жизни опускается до внутреннего отверстия пахового канала и постепенно вдоль направляющей связки и позади брюшины опускается в мошонку. Отросток брюшины к концу внутриутробной жизни облитерируется. Если облитерации брюшинного отростка не происходит, то создаются условия для образования врожденной косой паховой грыжи. Дном грыжевого мешка в этом случае является яичко — это важнейший признак врожденной пахово-мошоночной грыжи. При полной облитерации брюшинного отростка это место остается “слабым” местом брюшной стенки, и при наличии анатомической неустроенности создаются предпосылки для формирования косой приобретенной паховой грыжи. Помимо этого, облитерация отростка брюшины может быть частичной: при локализации незаращенного участка вблизи яичка создаются условия для развития водянки оболочек яичка; при незаращении средней части брюшинного отростка может развиться киста семенного канатика. Знание подобных вариантов отклонений от нормального развития необходимо для проведения дифференциального диагноза паховых грыж.
Клиника
Субъективными симптомами паховых грыж являются болевые ощущения в паховой области, нередко тянущего характера, иррадиирующие в яичко, иногда в поясницу. Типичной считается связь болевых ощущений с подъемом тяжестей (как у нашего больного), приступами кашля. Иногда могут наблюдаться диспептические и дизурические явления. Работоспособность снижена, возможности заниматься спортом ограничены. Объективные симптомы паховых грыж, за исключением их локализации, не имеют ярких отличительных особенностей от общих грыжевых симптомов, изложенных выше.
Классификация паховых грыж
| Прямые | Косые |
| 1. Начальные | 1. Начальные |
| 2. Интерстициальные | 2. Канатиковые |
| 3. Полные | 3. Пахово-мошоночные |
| 4. Прямые пахово-мошоночные (редкие наблюдения) | 4. Гигантские пахово-мошоночные (H. permagna) |
Лечение
Большинство хирургов считает, что наличие паховой грыжи является показанием к выполнению плановой операции, за исключением тех пациентов, у которых риск любого хирургического вмешательства оценивается как “очень высокий” из-за тяжелых сопутствующих заболеваний. Такие грыженосители вынуждены все время пользоваться бандажами с целью удержания грыжевого содержимого в брюшной полости
Оперативные вмешательства по поводу паховых грыж можно принципиально разделить на “традиционные” (“открытые”) и эндовидеохирургические (лапароскопические и ретроперитонеоскопические). В настоящее время подавляющее большинство больных оперируются традиционным способом, и лишь в некоторых специализированных стационарах широко применяется эндовидеохирургическое лечение.
Традиционные операции могут выполняться как с использованием синтетических сетчатых материалов (эксплантатов), так и без них. Эндовидеохирургические методики обязательно предусматривают применение сетчатых эксплантатов.
Принципиальными этапами “открытых” операций являются:
— выделение и удаление грыжевого мешка;
— коррекция грыжевых ворот;
— пластика стенок пахового канала.
Оперативный доступ при традиционных вмешательствах может быть паховым (классический доступ), надпаховым и надлонным.
В течение многих десятилетий при косых паховых грыжах широко выполнялись операции, направленные на укрепление передней стенки пахового канала (методики Мартынова, Жирара, Жирара-Спасокукоцкого–Кимбаровского). Однако любой из этих вариантов имеет под собой явно недостаточное топографо-анатомическое и этиопатогенетическое обоснование. Пластика передней стенки пахового канала не предусматривает коррекцию (сужение) внутреннего пахового кольца и устранение дефекта (укрепление) поперечной фасции. Таким образом, существенные предпосылки к повторному возникновению грыжи через какое-то время после операции сохраняются. Статистика подтверждает этот факт очень высокой частотой рецидивов (15–25%) после перечисленных вмешательств. И наконец выполнение последних при прямых грыжах следует считать грубой ошибкой.
Методики пластики задней стенки пахового канала имеют несомненные преимущества при косых паховых грыжах и являются обязательными при традиционном лечении прямых грыж.
Классическими операциями являются методики Бассини, Кукуджанова, Шоулдайса (E. Shouldice).
Пластика задней стенки пахового канала по Бассини (E. Bassini) предполагает фактическое устранение пахового промежутка за счет подшивания нижних краев внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Поверх пластики укладывается семенной канатик и ушивается апоневроз наружной косой мышцы.
Операция Кукуджанова предусматривает формирование узловыми швами дубликатуры поперечной фасции с ушиванием до нормальных размеров внутреннего кольца пахового канала. Затем сухожильную часть внутренней косой и поперечной мышц живота подшивают к связке Купера 2–3-мя швами с целью уменьшения высоты пахового промежутка.
Пластика пахового канала по Шоулдайсу заключается в следующем: после рассечения передней стенки пахового канала и мобилизации семенного канатика выделяется и удаляется грыжевой мешок. Поперечная фасция (задняя стенка пахового канала) рассекается от лобкового бугорка до внутреннего кольца пахового канала и затем ушивается двухрядным непрерывным швом с формированием дубликатуры, при этом внутреннее кольцо ушивается до нормальных размеров (кончик пальца). Далее выполняется операция Бассини.
В случаях несостоятельности поперечной фасции с выраженным истончением мышечно-апоневротических структур правомочен выбор операции Постемпского: апоневроз наружной косой мышцы вместе с истонченными краями внутренней косой и поперечной мышц подшивается к пупартовой связке под семенным канатиком, который оказывается под кожей. Таким образом, паховый канал практически ликвидируется. Операция Постемпского может повлечь негативные последствия для семенного канатика и поэтому ее нежелательно выполнять лицам моложе 50 лет.
Перечисленные виды пластики задней стенки пахового канала могут выполняться в ряде случаев рецидивных и “сложных “паховых грыж.
Оперативные вмешательства с использованием сетчатых эксплантатов являются методом выбора при рецидивных и больших паховых грыжах, так как истонченные, разволокненные и рубцово измененные ткани в зоне пахового промежутка исключают возможность прочной пластики собственными тканями пациента. В таких ситуациях обычная операция обречена на неудачу у каждого третьего больного.
Классическим вариантом “ненатяжной “пластики пахового канала сетчатым полипропиленовым эксплантатом является операция Лихтенштейна: выкроенный по размерам в ходе вмешательства сетчатый лоскут подшивают под семенным канатиком к пупартовой связке и нижним краям внутренней косой и поперечной мышц, а также сшивают эксплантат вокруг канатика у внутреннего кольца пахового канала. Семенной канатик укладывается на сформированную “синтетическую “заднюю стенку пахового канала, и восстанавливается целостность апоневроза нар