Вибрационная болезнь от общей вибрации.

В своей классификации авторы попытались отразить клиническую симптоматику вибрационной патологии в зависимости от степени выраженности, формы проявления и, главное, спектральной характеристики действующей вибрации и места ее приложения. По степени выраженности патологического процесса выделены четыре стадии заболевания: I – начальная (легкие явления); II – умеренно выраженная; III – выраженная; IV – генерализованная (крайне редко).

Помимо стадий, предложено отмечать наиболее типичные синдромы заболевания в зависимости от действующего вибрационного фактора. Это может быть ангиоспастический синдром, чаще при воздействии вибрации высокочастотного спектра, либо полиневритический от воздействия вибрации с преобладанием в спектре низких частот.

Данная классификация носит условный характер, однако она помогает решить вопросы экспертизы трудоспособности и выбрать терапевтическое средство.

В 1967 г. появилась классификация Э. А. Дрогининой, позволяющая рассматривать это заболевание в виде семи синдромов: ангиодистонического, ангиоспастического, вегетативного полиневрита, невритического, вегетомиофасцита, диэнцефального и вестибулярного. Выделение отдельных синдромов было обусловлено тем, что влияние дополнительных производственных факторов (охлаждение, микротравматизация, вынужденная поза, физическое напряжение) наряду с вибрационным создало возможность для формирования определенной клинической направленности тех или иных отклонений от общей симптоматологии заболевания.

Вибрационная болезнь от местной вибрации. Эта форма заболевания чаще встречается у работающих с ручным механизированным инструментом. Вибрационная болезнь, обусловленная воздействием местной вибрации, как правило, возникает исподволь и развивается постепенно. Beдущее место занимает сосудистый синдром, сопровождающийся явлениями спазма сосудов конечностей. Нередко заболевание протекает латентно и может выявляться лишь во время проведения профилактических медицинских осмотров.

Основными жалобами при данной форме вибрационной болезни являются:

внезапно возникающие приступы побеления пальцев на левой руке (обрубщики, рубщики и т.д.) или на обеих руках (полировщики, наждачники и др.). Приступы побеления пальцев чаще наблюдаются при мытье рук холодной водой или при общем охлаждении организма — ноющие, ломящие, тянущие боли в конечностях, беспокоящие больше по ночам или во время отдыха. Часто боли сопровождаются парестезиями (в виде неприятного ощущения ползания мурашек), повышенной зябкостью кистей;

· общее недомогание, головные боли без точной локализации, головокружение, плохой сон, повышенная раздражительность. Возможны жалобы на боли в области сердца сжимающего характера, сердцебиение, боли в области желудка.

· Обращает на себя внимание характер болей в руках. Боли чаще возникают самопроизвольно, больше беспокоят по утрам, ночью или после работы. По словам больных, через 10-15 мин после начала работы с пневматическими инструментами боли в руках, как правило, исчезают, самочувствие улучшается, однако вечером или ночью боли в руках возобновляются. Интенсивность болей в руках, из-за которых нередко нарушается сон, бывает различной (от слабых до резких) и зависит от выраженности заболевания. Одним из основных симптомов вибрационной болезни являются сосудистые расстройства. Чаще всего они заключаются в нарушении периферического кровообращения, изменении тонуса капилляров, нарушении общего кровообращения. Клинически это проявляется в виде ангиодистонического синдрома с явлениями спазма периферических сосудов. Нарушения гемодинамики выявляются в виде изменения артериального давления, минутного и систолического объемов кровообращения, упруго-вязких свойств сосудистых стенок и периферического сопротивления. Нередко отмечается снижение скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типов. Однако подобные изменения чаще встречаются при работе с тяжелыми пневматическими инструментами.

· Показателями сосудистых расстройств являются также асимметрия артериального давления, феномен белого пятна, изменение тонуса капилляров-спазм или спастико-атоническое состояние. Обращает на себя внимание изменение цвета кожных покровов кистей рук: у одних он багрово-цианотичный, а у других – бледный. У большинства больных кисти отечные, с деформацией концевых фаланг или межфаланговых суставов. Нередко пальцы кистей имеют вид барабанных палочек. Секреторные нарушения проявляются в повышенной потливости кистей рук, реже в сухости.

· Отмечается понижение кожной температуры, преимущественно в дистальных отделах кистей. У некоторых больных можно отметить явления скрытой потливости ладоней, которые наблюдаются после болевого раздражения иглой. В выраженных случаях заболевания сосудистые расстройства могут отойти на задний план. При этом поражается чувствительная сфера. Один из постоянных показателей наличия вибрационной болезни – расстройство чувствительности. Наиболее резко страдает вибрационная, болевая и температурная чувствительность, менее – тактильная. Мышечно-суставное чувство нарушается только в редких случаях.

· Особенно часто и рано нарушается вибрационная чувствительность, причем характер ее изменений в полной мере соответствует форме и степени выраженности вибрационной болезни. Изменение вибрационной чувствительности может быть выявлено при помощи камертона (значительно укорачивается восприятие вибрации – до 5-7 с) или естезиометра – специального прибора, позволяющего определить порог вибрационной чувствительности, адаптацию к вибронагрузке, скорость восстановления чувствительности после вибронагрузки.

· В зависимости от выраженности вибрационной болезни, расстройства болевой чувствительности в виде повышенной чувствительности (в ранних стадиях) и пониженной чувствительности могут распространяться не только на пальцы, но и на кисть или захватить нижнюю треть предплечья по типу длинной перчатки. При воздействии вибрации на ноги или в стадии генерализации процесса понижение чувствительности отмечается и на стопах, и на голенях по типу носков, причем степень расстройства нарастает с периферии (дистальнее) по полиневритическому типу. К описанным расстройствам при выраженной форме вибрационной болезни присоединяются расстройства чувствительности по сегментарному типу, захватывающие чаще всего зоны иннервации сегментов.

· ТРОФИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ

· Наиболее заметны явления повышенной ороговелости – как на ладонной поверхности кистей, так и на боковых поверхностях пальцев. Иногда она определяется в виде округлых бледных гладких образований на тыле межфаланговых суставов. Нередко может наблюдаться стертость кожного рисунка, особенно на концевых фалангах. Ногти, как правило, утолщенные, мутные, деформированы или истончены и отполированы наподобие часовых стекол. На пальцах множество трещин.

· Трофические нарушения могут распространяться и на более глубокие ткани: подкожную клетчатку, ткани межфаланговых суставов, сухожилий мышц. У работающих с тяжелыми пневматическими инструментами вследствие значительного перенапряжения верхних конечностей часто наблюдаются миофасцикулиты, миозиты мышц плечевого пояса, тендомиозит предплечья. Нередко обнаружится дегенеративно-дистрофические процессы в области костей. Рентгенологически устанавливаются очаги органического остеосклероза. Имеются изменения и в позвоночнике, преимущественно в межпозвоночных дисках и суставах, в основном, дегенеративные.

· У обрубщиков и шахтеров иногда возникает асептический некроз полулунной кости, реже ладьевидной, что, безусловно, отягощает заболевание. Наиболее значительно нарушение функции верхних конечностей при некрозе головки плечевой кости. В большинстве случаев рентгенологические данные не совпадают с субъективными расстройствами: последние или отсутствуют или выражены настолько незначительно, что рабочие не обращают на них внимания. Поражения проявляются только при активном рентгенологическом обследовании.

· Таким образом, указанные симптомы заболевания укладываются в картину вегетативного полиневрита конечностей, протекающего со своеобразными сосудистыми и трофическими нарушениями. В редких случаях может наблюдаться поражение и периферических двигательных волокон, что сопровождается не резко выраженной атрофией мелких мышц кистей. Все эти изменения, как правило, протекают на фоне функциональных нарушений центральной нервной системы, которые клинически проявляются главным образом в виде вегетативной дистонии и астении. В большинстве случаев ввиду совместного действия вибрации и шума у работающих возникает неврит слуховых нервов. В начальных стадиях заболевания отмечается лишь легкое понижение воздушной проводимости звуков (на высокие тона 4 096–8 192 Гц), укорочение костной проводимости. Однако у рабочих с большим стажем и при выраженных стадиях заболевания наблюдаются понижение слуха не только на высокие, но и на низкие тона (64-128 Гц), а также нарушение слуха и на шепотную речь. Невриты слуховых нервов обычно бывают двусторонними; лучше всего они диагностируются методом аудиометрии.

· Из общих клинических симптомов обращают на себя внимание функциональные нарушения деятельности пищеварительных желез: гастриты, дискинезии кишечника, нарушения обмена веществ – углеводного, белкового, фосфорно-витаминного (В6, С) и др. Безусловно, изменения со стороны внутренних органов не являются специфическими и могут быть отнесены за счет воздействия вибрации лишь в случае, когда развиваются на фоне вибрационной болезни. Таким образом, клиническая картина описываемой вибрационной болезни сложна, не всегда специфична и трудно диагностируется. Это затрудняет решение сложных вопросов экспертизы трудоспособности.

· В течение вибрационной болезни различают четыре стадии.

· Первая (начальная) стадия протекает малосимптомно. Состояние организма компенсированное. Процесс носит вполне обратимый характер. Больные предъявляют жалобы на нерезкие боли в руках, чувство онемения, парестезии.

· При осмотре выявляют легкие расстройства чувствительности на концевых фалангах, нерезкие изменения тонуса капилляров. Приступы побеления пальцев появляются крайне редко и только после резкого охлаждения. Иногда можно отметить легкие функциональные расстройства нервной системы. Эта стадия наиболее трудна для диагностики и характеризуется как функциональная.

· Вторая – стадия умеренно выраженных явлений. По характеру ее можно отнести к функциональной, однако количество жалоб при ней увеличивается.

· Болевые феномены приобретают более стойкий характер. Наблюдаются изменения тонуса как крупных сосудов, так и капилляров. Более выражены расстройства чувствительности, особенно вибрационной; определяются вегетативная дисфункция и явления астении. Процесс носит обратимый характер при условии активного проведения лечебно-профилактических мероприятий.

· Третья – стадия выраженных вазомоторных и трофических нарушений. Приступы ангиоспазмов становятся частыми. Значительны чувствительные расстройства, которые могут носить сегментарный характер. Резкое снижение, а иногда и полное выпадение вибрационной чувствительности. Заболевание в этой стадии трудно и медленно поддается лечению, отмечается склонность к прогрессированию и рецидивированию.

· Четвертая – стадия генерализованных органических поражений. Встречается крайне редко. Сосудистые, трофические и чувствительные расстройства резко выражены. Могут наблюдаться микроочаговая симптоматика, поражения центральной нервной системы, диэнцефальные кризы, нередки выраженные атрофии мышц, расстройства функции сустава. Сосудистые кризы охватывают не только периферические сосуды конечностей, но и область коронарных и мозговых сосудов. В редких случаях возможно развитие гангрены пальцев. Эта стадия органических поражений имеет склонность к прогрессированию. Возможны осложнения. Отмечается значительное нарушение трудоспособности.

· Э.А. Дрогичина выделила «абортивную» форму вибрационной болезни, которая отличается сравнительно благополучным течением. Единственным проявлением заболевания является наклонность к приступам спазма сосудов конечности. Вне такого приступа боли отсутствуют, кожная чувствительность не изменена, трофических расстройств нет. Трудоспособность сохранена. Обычно такая форма заболевания отмечается у лиц с хорошо развитой мышечной системной и устойчивой вегетативной регуляцией.

· ВИБРАЦИОННАЯ БОЛЕЗНЬ ПРИ ВОЗДЕЙСТВИИ ОБЩЕЙ И ЛОКАЛЬНОЙ ВИБРАЦИИ

Данная форма вибрационной болезни встречается чаще всего у людей в условиях воздействия вибрации рабочих мест, в частности, при виброуплотнении бетона. Для этой формы характерны значительные изменения центральной нервной системы, протекающие по типу невроза с усилением возбудительного процесса и резким ослаблением тормозного процесса. Это дало основание А. С. Мелькумовой назвать ее «церебральной». Однако частым синдромом данной формы вибрационной болезни остается также полиневритический, больше проявляющийся на нижних конечностях.

Заболевание может развиваться исподволь. Появляются жалобы на головные боли с локализацией в лобно-височных областях, головокружение, повышенную раздражительность, общее недомогание, быструю утомляемость, ноющие боли в нижних конечностях, их онемение, парестезии. Иногда наблюдаются приступы побеления пальцев стоп. В более выраженных случаях характер жалоб может меняться. Головные боли становятся постоянными, появляются приступы «дурноты», нарастают возбудимость, плаксивость. Иногда на этом фоне возникают «вегетативные кризы». В таких случаях периодически наступает «дурнотное состояние», сопровождающееся тошнотой, кратковременным провалом памяти, головокружением и общей потливостью. Как правило, кожные покровы становятся бледными, появляется блеск в глазах, зрачки расширены, мышцы напряжены, температура тела повышается до 38°С и более. Приступ заканчивается потоотделением, после чего наступает состояние прострации. В поздних стадиях заболевания развиваются раздражительная слабость, снижение памяти, нарушение сна. В дальнейшем возможно формирование диэнцефального синдрома, выражающегося в похудании, отсутствии аппетита, резкой acтeнии, повышенной жажде, а также в появлении симптоматики поражения стволового отдела головного мозга и гипоталамической области. Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдается изменение пульса, артериальная гипертония. Иногда отмечается асимметрия или даже отсутствие пульса на тыльных артериях стоп.

По степени выраженности различают четыре стадии.

Первая стадия (начальная) проявляется в виде неврастенического синдрома с явлениями вегетативной дисфункции. Довольно часты симптомы болей нижних конечностей с соответствующими расстройствами вибрационной и болевой чувствительности. Заболевание носит компенсированный характер, и после прекращения контакта с вибрацией полностью восстанавливается трудоспособность.

Вторая – функциональная – характеризуется появлением приступов «дурноты», неустойчивостью сердечно-сосудистой системы, болей в конечностях. Нарушается сон, у большинства женщин наступает перестройка овариально-менструального цикла, у мужчин возможно нарушение половой функции. Наблюдается астенический синдром.

Третья – переходная. В ней возможно развитие диэнцефального синдрома. Головные боли носят постоянный характер, более часто отмечаются предобморочные состояния, нередки кризы, протекающие с кратковременной потерей сознания. Развивается вегетативный полиневрит конечностей. Заболевание приобретает наклонность к прогрессированию.

Четвертая – органическая – встречается крайне редко. Выражен диэнцефальный синдром, протекающий с обменными и эндокринными нарушениями.