Обструкция верхних дыхательных путей

Она довольно часто возникает во время анесте­зии вследствие западения языка, а также при ут­рате тонуса мышц мягкого неба.

Изменение газообмена

К нарушениям газообмена могут приводить сдвиги в соотношении вентиляция/перфузия. Функция дыхательных мышц грудной стенки страдает в большей степени, чем аналогичная функция диафрагмы. Например, при обструк­ции верхних дыхательных путей попытка вдоха обеспечивается главным образом грудными мышцами, тогда как функция диафрагмы остает­ся интактной.

ФОЕЛ снижается примерно на 20 % как при анестезии со спонтанным дыханием, так и при анестезии с ИВЛ. Исключение составляет кета-миновый наркоз. ФОЕЛ снижается за счет уменьшения объема грудной клетки, так как вследствие потери мышечного тонуса диафрагма поднимается, ингаляционные анестетики расши­ряют сосуды внутренних органов, что приводит к торакоабдоминальному перераспределению крови и вторичному уменьшению объема груд­ной клетки. При сохранении у пациента созна­ния ФОЕЛ приблизительно равна (или может быть ниже) объему закрытия легких. Однако подобная причина нарушений газообмена в лег­ких во время анестезии слишком преувеличена, поскольку возможно также одновременное уменьшение и объема закрытия, а снижение ФОЕЛ ниже уровня редуцированного объема закрытая — крайне редкое явление. Более того, увеличение ФОЕЛ не обязательно приводит к устранению нарушений газообмена.

Гипоксическая легочная вазоконстрикция (ГЛВ) позволяет перераспределять кровь от не­вентилируемых зон легких и оптимизирует соот­ношение В/П. Изменение этой защитной реак­ции вследствие применения анестетиков может усиливать нарушения газообмена при увеличе­нии шунта. Однако воздействие ингаляционных анестетиков на ГЛВ в клинических дозировках довольно слабое

При проведении анестезии в результате сни­жения легочных объемов возникает предраспо­ложенность к ателектазированию в плохо венти­лируемых сегментах легких. При вентиляции смесью закиси азота с кислородом ателектазы появляются гораздо быстрее, чем в случае смеси кислорода с воздухом. Ни ВППД, ни ПДКВ при монотонном режиме ИВЛ не могут гарантиро­вать отсутствия снижения вентиляции в зависи­мых участках легких.

Наличие скомпрометированных ателектазами участков легких устанавливается при компью­терной томографии. Степень шунтирования крови и гипоксемии пропорциональна обширнос­ти ателектаза, возникающего во время наркоза.

Таким образом, анестезия способствует раз­витию угнетения дыхания, обструкции верхних дыхательных путей и снижению ФОЕЛ, кото­рые в свою очередь, сочетаясь с другими при­чинными факторами снижения объема грудной клетки, предрасполагают к возникновению ате­лектазов и нарушению газообмена.

Дополнительная литература

Drummond G.B. Keep a clear airway.— British Journal of Anaesthesia, 1991; 66: 153—156. Jones J.G. Mechanisms of some pulmonary effects of general anaesthesia.— British Journal of Hospital Medicine, 1987; 38: 472-476.

Смежные темы

Ингаляционные анестетики (с. 267). Принципы торакальной анестезии (с. 447).

СТЕНОЗ ПРИВРАТНИКА

Стеноз привратника в участковых госпиталях Великобритании являет­ся наиболее частым хирургическим осложнением, наблюдаемым у ново­рожденных. Частота возникновения заболевания — 1 на 350 рожден­ных живыми детей. Примерно в 85 % случаев это мальчики и в 50 % — перворожденные. Проявляется клинически в возрасте от 3 до 6 нед. Стеноз развивается вследствие утолщения циркулярных мышц при­вратника по неизвестным причинам. Типичными симптомами являются потеря массы тела и рвота после приема пищи. Клинические призна­ки — дегидратация, видимая перистальтика желудка и пальпируемое в эпигастрии опухолевидное образование.

Проблемы

1. Дегидратация.

2. Метаболические нарушения.

3. Риск возникновения аспирации.

Метаболические нарушения

Рвота приводит к потере ионов водорода и хлора, что вызывает гипохлоремический алка­лоз. Начальная реакция почек направлена на со­хранение калия и водорода и экскрецию щелоч­ной мочи. Если потеря жидкости продолжается, то почки начинают удерживать натрий и хлори­ды (а следовательно, и воду) и выделять водо­род, вызывая алкалоз. Компенсаторной защит­ной реакцией при таких изменениях метаболиз­ма является гиповентиляция.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Пилоромиотомия не является экстренной опера цией. Пациенты должны быть регидратированы, необходимо также устранить метаболические сдвиги. Состояние нормоволемии достигается с помощью 0,9 % раствора NaCl. В осложненных и запущенных случаях могут потребоваться до­полнительно калийсодержащие растворы. Вы­полняется назогастральная зондовая интубация с промыванием желудка физиологическим рас­твором через каждые 4 ч. Достаточно часто воз­никают вторичные гастриты и аспирация желу­дочного содержимого. До хирургического вме­шательства необходимо добиться, чтобы эвакуи­руемое остаточное желудочное содержимое было прозрачным, бесцветным и не имело запаха. Ла­бораторные показатели при адекватной предоперационной подготовке должны нормализовать­ся: натрий > 135 ммоль/л, хлориды > 90 ммоль/л, бикарбонат > 24 ммоль/л и < 30 ммоль/л.

Обычно в премедикацию включают атропин.

Проведение анестезии

Венозный доступ следует обеспечить еще в пред­операционный период. Назогастральный зонд после активной эвакуации желудочного содер­жимого устанавливается на пассивный сброс. Дети с пилоростенозом по возрасту и габаритам непригодны для интубации в сознании. При ин­дукции методом выбора является быстрый ввод­ный наркоз с обязательным приемом Селлика. Можно использовать индукцию ингаляционны­ми анестетиками. Цель вмешательства — диссек-ция пилорической стенки до слизистого слоя. Вскрытие слизистой оболочки ведет к увеличе­нию частоты послеоперационных осложнений. В зависимости от этапа операции и скорости вы­полнения хирургических манипуляций периоди­чески используются суксаметоний или недеполя-ризующие миорелаксанты короткого действия, такие как векурониум или атракуриум.

По завершении операции вновь проводится активная эвакуация желудочного содержимого через назогастральный зонд; при полном восста­новлении рефлексов дыхательных путей и со­знания выполняется экстубация.

Послеоперационный период

Опиоидные анальгетики редко требуются для послеоперационного обезболивания. Можно эф­фективно использовать инфильтрацию операци­онной раны местными анестетиками. Через не­сколько часов после операции рекомендуется во­зобновление питания новорожденных.

Дополнительная литература

MacDonald N.J., Fitzpatrick G.J., Moore К. P., Wren W.S., Keenan M. Anaesthesia for congenital hypertrophic pyloric stenosis. A review of 350 patients. — British Journal of Anaesthesia, 1987; 59: 672-677.

Смежные темы

Неотложная торакоабдоминальная хирургия новорожденных (с. 306). Неотложная абдоминальная хирургия новорожденных (с. 309). Анестезия в педиатрии: основные положения (с. 345). Анестезия в педиатрии: практические рекомендации (с. 349).

ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И АНЕСТЕЗИЯ

Особые проблемы для анестезиологов представляют больные с почеч­ной недостаточностью. Для определения стратегии лечения больные должны быть тщательно обследованы. Выяснение этиологии почечной недостаточности — важный элемент оценки течения заболевания. Обя­зательно должны учитываться сопутствующие осложнения, такие как гипертензия, сахарный диабет и ревматоидный артрит.

Проблемы

1. Влияние почечной недостаточности на ис­пользование лекарственных препаратов. Почеч­ная недостаточность оказывает влияние как на фармакокинетику, так и фармакодинамику ле­карственных препаратов. Вследствие ацидоза и гипоальбуминемии при связывании лекарствен­ных веществ с белками крови возрастает фрак­ция свободных форм препаратов. В большинстве случаев почками выделяются в основном жиро-нерастворимые лекарственные вещества. Извест­но, что жирорастворимые медикаменты сначала метаболизируются в печени, а затем экскретиру-ются с мочой. Уремия приводит к денатурации белков, изменению их структуры и мостиков связывания, что может соответственно изменить действие лекарственного вещества.

2. Водный и электролитный баланс. У пациен­тов может быть как гиперволемия с отеками и ги-пертензией, так и дегидратация (вследствие избы­точной ультрафильтрации во время гемодиализа) с ограниченным волемическим резервом. Обычно имеет место метаболический ацидоз с компенси­рованным дыхательным алкалозом. Уровень ка-лиемии вариабелен, но в основном повышен. Он может еще возрасти при усилении ацидоза, ис­пользовании суксаметония, при катаболическом стрессе (операция, травма, сепсис) и применении калийсберегающих диуретиков. Гипермагниемия как следствие неадекватного диализа может повы­сить чувствительность к миорелаксантам. Гипо-кальциемия вызывает вторичный и третичный ги-перпаратиреоидизм, что сопровождается развити­ем остеопороза, остеомаляции и склонности к па­тологическим переломам.

3. Состояния, связанные с уремией. К ним от­носятся гипертензия, влекущая за собой аритмии, кардиомегалию и сердечную недостаточ­ность, перикардиты и выпотные процессы, ате­росклероз и ИБС, отек легких, ателектазы, пневмонии и РДСВ. У этих больных имеется уг­нетение иммунной системы, что может быть свя­зано с недостаточным питанием и анемией. От­мечаются плохое заживление ран и повышенный риск образования пролежней. Пептические язвы, увеличение продукции гастрина, склон­ность к тошноте, рвоте и икоте — все это повы­шает риск возникновения аспирации.

4. Анемия, связанная с почечной недостаточнос­тью, обычно бывает нормохромной и развивает­ся на почве снижения секреции эритропоэтина. Частые трансфузии повышают риск присоедине­ния инфекции (в результате трансфузий), на­пример сывороточного гепатита. Уремическая коагулопатия характеризуется увеличением вре­мени кровотечения при нормальных показателях протромбинового времени, частичного тромбо-пластинового времени, тромбинового времени и количества тромбоцитов. Коагулопатия повыша­ет риск возникновения церебральных, перикар-диальных и хирургических кровотечений, кото­рые корригируются с помощью криопреципитата и DDAVP (десмопрессина).

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

При оценке физического состояния пациента следует учитывать вероятность вышеперечислен­ных осложнений и режим диализов. При выборе венозного доступа необходимо учесть наличие шунтов или фистул. Оптимальным сроком про­ведения хирургической операции являются пер­вые сутки после гемодиализа, в течение которых объем жидкости в организме пациента близок к нормальному. Хирургическое вмешательство можно осуществить и позже, используя предопе­рационный перитонеальный диализ. Гемотранс-фузии лучше переносятся больными во время ге­модиализа. Аномальное время кровотечения корригируется с помощью десмопрессина. По возможности надо нивелировать свойственные этим больным гипертензию и гиперкалиемию.

Проведение анестезии

При наличии патологического тромбообразования методы спинальной и эпидуральной анестезии противопоказаны. Применимы другие мето­ды регионарной анестезии, например блокада плечевого сплетения для оперативного наложе­ния постоянного сосудистого доступа. Следует избегать внутривенного применения лактатсо-держащих растворов. Особое внимание уделяет­ся укладыванию больного на столе с обязатель­ной защитой шунтов, а также профилактике пролежней. На конечности с наложенным шун­том не следует производить никаких внутривен­ных инъекций. Назначения выполняются четко во избежание гиперволемии; обязателен монито­ринг ЦВД. Всем пациентам при общей анестезии показан мониторинг нейромышечной блокады. Целесообразно установить катетер в мочевом пу­зыре для учета почасового диуреза, который должен быть более 0,5 мл/кг/ч. Ввиду повы­шенного риска аспирации предпочтительна бы­страя индукция. При наличии анемии обычно используется преоксигенация. Суксаметоний может действовать значительно дольше из-за низкого уровня псевдохолинэстеразы; его при­менение при гиперкалиемии у больных, не под­готовленных гемодиализом, может привести к аритмии. Благоприятный эффект оказывает тио-пентал, но его следует назначать с осторожнос­тью во избежание гипотензии. Атракуриум и ве-курониум являются препаратами выбора, так как они не кумулируют. Поддержание анестезии может осуществляться с помощью смеси закиси азота с кислородом (50 %), а также ингаляцион­ными анестетиками. От использования энфлю-рана лучше отказаться, поскольку при его мета­болизме образуются нефротоксичные флюорид-ионы. Допамин позволяет улучшить почечную перфузию. Возникающая гипотензия должна вначале корригироваться инфузией, так как ис­пользование вазопрессоров может снизить по­чечный кровоток. Если же вазопрессоры необхо­димы, то лучше применять допамин, улучшаю­щий перфузию почек, в дозировке до 5 мкг/кг/мин; эфедрин — препарат второго вы­бора, так как его хромотропный эффект спосо­бен нивелировать сосудосуживающее альфа-воз­действие на почки.

Послеоперационный период

Необходимо тщательное наблюдение за больными ввиду возможного появления клинических признаков гиперволемии, дегидратации и оста­точного нейромышечного блока. За больными, находящимися на диализном лечении, лучше на­блюдать в специализированном нефрологичес-ком отделении, где в случае возникновения отека легких или гиперкалиемии может быть сразу же проведен острый гемодиализ.

После трансплантации почки ее функцию может улучшить допамин (1—5 мкг/кг/мин). При расчете объемов инфузии следует учиты­вать почасовой диурез. При развившейся олиго-анурии вследствие продленной ишемии ( > 2 ч) можно применить маннитол или фуросемид. Они используются только после восстановления адекватного перфузионного давления. Аналге-зия у пациентов с почечной недостаточностью может быть выполнена с помощью точно дози­руемой инфузии опиоидов. При выборе анальге-тика особое внимание уделяется его фармакоки-нетике. Препараты, которые в неизмененном виде или в виде активных метаболитов выделя­ются почками (например, морфин), должны быть исключены.

Дополнительная литература

Мааге R.I., Fujinaga M., Cousins M.J. Renal diseases.— In: Katz ]., Benumof J.L., Ka­dis L.B., eds. Anaesthesia for uncommon Disease, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 537-559. Y eager M.P., Glass D.D., Neff R.K., Brhick-Johnson T. Epidural anesthesia and analgesia in high risk surgical patients.— Anesthesiology, 1987; 66: 729—736.

Смежные темы

Анемия (с. 158). Сахарный диабет(с. 218). Гипертензия (с. 261). Отек легких (с. 395). Ревматоидный артрит (с. 405).

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ

Это системное заболевание соединительной ткани, возникающее пре­имущественно в четвертом десятилетии жизни; у женщин оно наблюда­ется в 3 раза чаще. Заболевание может иметь острое начало и носить се­мейный характер. В 70 % случаев у больных находят ревматоидный фактор (IgM). Классическая совокупность симметричной артропатии включает поражение межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапяст-ных, коленных и голеностопных суставов. В процесс могут вовлекаться любые из этих сочленений (за исключением дистальных межфаланго­вых). Особую важность для анестезиолога представляет поражение шейного отдела позвоночника. Расхлябанность атлантоаксиального связочного аппарата с эрозией зуба второго шейного позвонка может сопровождаться нестабильностью положения шеи и привести к сдавле-нию шейного отдела спинного мозга. Подвывих атлантоаксиального со­членения может развиться при сгибании шеи. В 25 % случаев ревмато­идный артрит поражает шейный отдел позвоночника, но только в 7 % случаев он проявляется клинически. Изредка поражаются связки гор­тани, что приводит к охриплости и может вызвать обструкцию дыха­тельных путей. Поражение височно-нижнечелюстных суставов ограни­чивает степень раскрытия рта.

Системные проявления

1. Дыхание. В легких можно обнаружить диффузную инфильтрацию с элементами фиброза или ревматоидными узелками, а в плевральной полости — выпот. Встречается синдром Каплана — ревматоидный пневмокониоз.

2. Гематология. Наблюдается нормохромная нормоцитарная анемия, а также анемия вследст­вие хронической кровопотери (антипростенои-ды). Встречается синдром Фелти с гиперспле-низмом.

3. Сердечно-сосудистая система. Характерны бессимптомно протекающие перикардиты и вне­запно возникающая тампонада сердца. Наблюда­ются васкулиты в различных формах: синдром Рейнольдса, инфаркты ногтевого ложа, пораже­ние сосудов головы, коронарной и мезентериаль-ной систем.

4. Неврология. Наблюдаются периферическая невропатия, обширное поражение двигательных нервов и туннельный синдром запястья.

5. Почки. Возможен амилоидоз, в отдельных случаях приводящий к почечной недостаточнос­ти.

6. Зрение. Встречаются синдром Шегрена, вос­паление склеры и увеиты.

Влияние лекарственных препаратов

/. Антипростеноиды: эрозии слизистой оболоч­ки желудка и кровотечения.

2. Золото: нефротический синдром и угнетение костного мозга.

3. Пеницилламин: нефропатия.

4. Имминосипиессия.

Проблемы

1. Поражение шейных отделов, потенциальная нестабильность атлантоаксиального сочленения.

2. Системные проявления ревматоидного арт­рита.

3. Ортопедическая хирургия суставов и свя­зок.

4. Лекарственные препараты, применяемые для лечения ревматоидного артрита.

Анестезиологическое обеспечение

Оценка и премедикация

Обязательно тщательное полное обследование с исключением вышеперечисленных осложнений. В зависимости от клинических проявлений на­значаются соответствующие исследования. Их минимум: OAK, определение мочевины и электролитов, рентгенография грудной клетки и шейного отдела позвоночника. Следует заблаго­временно оценить степень подвижности шеи и откоытия ста.

Проведение анестезии

В зависимости от вида оперативного вмешатель­ства и тяжести системного поражения должен быть выбран соответствующий мониторинг. Не­обходимо заранее подготовиться к предполагае­мым трудностям при интубации. У пациентов с поражением шейного отдела позвоночника непо­средственно перед индукцией оценивается по­движность шеи, после чего надевается защитный шейный корсет. Может быть использована реги-онарная анестезия, однако необходимо учиты­вать свойственные этому заболеванию анатоми­ческие деформации, усложняющие ее выполнение. Особое внимание уделяется операционному положению больного во избежание сдавлений, в частности больных суставов.

Послеоперационный период

Нередко требуются длительный интенсивный уход и профилактика образования пролежней. Для купирования послеоперационных болей может быть использована регионарная аналгезия.

Дополнительная литература

Crosby ЕЛ., Lui A. The adult cervical spine: implications for airway management.— Cana­dian Journal of Anaesthesia, 1990; 37: 77-93. Eiselle J.H. Connective tissues diseases.— In: Katz J., Benumof J.L., Kadis L.B., eds. Anesthesia and Uncommon Diseases, 3rd Edn.— Philadelphia: WB Saunders, 1990: 645-667.

Смежные темы

Трудная интубация (с. 282). Операционное положение больного (с. 369).

СИСТЕМЫ ОЧИСТКИ

По данным исследований, отмечается повышенная частота спонтанных выкидышей у женщин, работающих в операционных, где в воздухе на­ходятся летучие анестетики в субклинических дозах. Более того, у их коллег, мужчин-анестезиологов, повышена частота развития беспло­дия. В эксперименте с крысами было установлено, что те особи, кото­рые находились в экспозиции со следовой концентрацией закиси азота, имели гораздо меньший по размерам и количеству помет, чем контроль­ные животные. Таким образом, защита от летучих анестетиков, появля­ющихся в атмосфере из выдыхаемой смеси или проникающих через не­герметичные соединения контура аппарата, стала национальной зада­чей, которая предусматривает разработку и производство систем очист­ки. Пока нет единого решения в отношении допустимого уровня загряз­нений, однако в США уже имеются рекомендации Национального ин­ститута профессиональной безопасности и здоровья, согласно которым концентрация закиси азота в операционной не должна превышать 25 ppm или 50 ppm в стоматологии, а допустимый уровень галогени-зированных анестетиков — не выше 2 ppm. Если в операционной имеет место утечка газообразного анестетика, то его концентрация зависит от степени утечки, размеров операционной и от частоты вентиляционной смены воздуха в комнате за 1 ч. Адекватная очистка достигается раз­личными способами.

Абсорбер Кардиффа

Это контейнер, содержащий 1 кг активированно­го древесного угля в свежем виде. Он помещает­ся в контур аппарата на выдохе пациента и аб­сорбирует галотан. Вес контейнера проверяется, и при необходимости он заменяется. Однако, как отмечалось в недавних сообщениях, выды­хаемая смесь очищается в нем от закиси азота в большей степени, чем от ингаляционных анесте­тиков, ввиду чего этот абсорбер не получил ши­рокого применения.

Натронная известь

Она состоит на 90 % из гидроксида кальция, 5 % — гидроксида натрия, 1 % — гидроксида калия; в нее входят также незначительное количество силикатов, влаги и индикатора. Она предназна­чается для абсорбции углекислого газа, в ре­зультате которой выделяются тепло и влага. Если абсорбер с натронной известью установлен в дыхательный контур низкого потока или в ре­версивный контур, это позволяет снизить расход свежего газа, подающегося аппаратом, и соответ­ственно уменьшить загрязнение воздуха в опера­ционной. Однако натронная известь неспособна абсорбировать ни закись азота, ни галогенизиро-ванные анестетики.

Системы очистки от ингаляционных анестетиков (СОИА)

Основной принцип СОИА содержит 4 компонента; первый из них играет ключевую роль.

1. Система сбора. Она начинается от источни­ка, установленного в предохранительном клапа­не сброса или в клапане выдоха аппарата. Ис­точник представляет собой стандартный (30 мм) коннектор.

2. Система переноса. Это трубка, которая под­соединяется к источнику через указанный кон­нектор с соответствующим разъемом; по ней га­зовая смесь поступает в принимающую систему. Если дистальный конец трубки закрыт, а про-ксимальный получает газоток в 30 или 90 л/мин, то давление внутри трубки не будет превышать 1—2 кПа. Это обеспечивается встроенным кла­паном избыточного давления.

3. Принимающая система. Она должна защи­щать пациента от возникающего отрицательного давления. Обычно это достигается за счет воз­душной ловушки (различной формы), которая обеспечивает принимающую систему воздухом, попадающим в нее благодаря сопротивлению, более низкому, чем ток газа из системы перено­са. Таким образом, отрицательное давление не распространяется на систему переноса вследст­вие подсоса воздуха.

4. Система удаления переносит газ из прини­мающей системы за пределы помещения или не­реверсивного дыхательного контура.

Пассивная очистка

К месту выброса может быть подсоединена про­стая система в виде трубки с общим сопротивле­нием газотоку при скорости 30 л/мин, не пре­вышающим 50 кПа (0,5 см вод.ст.). Необхо­димо, чтобы накопительный мешок соответство­вал объемной скорости выдыхаемых газов. Предохранительный клапан должен срабатывать при давлении от 50 до 1000 Па. Место выбро­са должно находиться в зоне, защищенной от влияния давления ветра. Обычно используется Т-образное окончание с опущенными вниз труб­ками.

Полуактивная очистка

Система такого типа заканчивается трубопрово­дом, вставленным в вентиляционную решетку;

вентиляция при этом должна быть переверсив-ной. Необходимо в этом удостовериться, чтобы в операционную не возвращались выбрасываемые газы.

Активная очистка

Активные системы располагают силовой уста­новкой, перемещающей отработанные газы в ат­мосферу. Подобной силовой установкой для уда­ления газов могут быть простые отсосы, а также устройства, подсасывающие воздух, или отсосы с низким разделенным давлением. Они должны справляться с постоянным газотоком от 75 до 130 л/мин. Особенно важно то, что активные системы позволяют защитить пациента от пере­падов отрицательного и положительного давле­ния.

Дополнительная литература

Gray W.M. Scavengin equipment.- British Journal of Anaesthesia, 1985; 57: 685-695. Selwyn S. Airing operating theatres.- British Medical Journal, 1986; 292: 1544-1545.

Смежные темы

Двуокись углерода (с. 187). Ингаляционные анестетики (с. 267). Закись азота (с. 323).

БАЛЛЬНЫЕ СИСТЕМЫ ОЦЕНКИ

СОСТОЯНИЯ БОЛЬНОГО

В последние годы начали широко применяться балльные системы оцен­ки состояния больного, что объясняется повышенным желанием анесте­зиологов прогнозировать результаты и лучше планировать интенсив­ную терапию. В приведенном ниже перечне представлены наиболее по­пулярные в клинической практике системы оценки.

1. Анестезия: индекс Goldman; шкала Mallam- patti (см. “Трудная интубация”); шкала Сог- mack и Lehane (см. “Трудная интубация”).

2. Интенсивная терапия: АРАСНЕ II и III; TISS (система оценки интенсивности лечебных вмешательств).

3. Травма: оценка травмы (TS); оценка тяжести травмы (ISS); педиатрическая оценка травмы (PTS).

4. Неврология: шкала комы Glasgow.

5. Педиатрия: оценка по Апгар.

Индекс риска Goldman

1. Цель оценки: прогнозирование периоперационной сердечно-сосудистой заболеваемости при некардиохирургическом вмешательстве путем определения факторов риска. Точность прогноза значительно варьирует в исследованиях различ­ ных клиник и у разных категорий больных в за­ висимости от используемых методов интенсив­ ной терапии. Для более точной оценки степени риска необходимо использовать сравнительные данные в пределах отдельного объекта.

2. Факторы риска: ритм галопа, повышенное ЦВД, инфаркт миокарда в последние 6 мес, желудочковая экстрасистолия (более 5/мин), предсердные нарушения ритма, возраст более 70 лет, экстренные хирургические вмешательства, тяже­лый аортальный склероз, тяжелое общее состоя­ние больного, операции на органах грудной и брюшной полостей.

3. Значение. Каждый фактор риска оценивается побалльной системе, и результат суммируется. Если он превышает 26, то терапевтическое вмешательство представляет повышенный риск в от­ношении осложнений на почве сердечной пато­логии. Доказано, что широкое применение ин­декса риска Goldman нецелесообразно ввиду межгоспитальных различий, изменений в лечеб­ной тактике, специфики хирургического вмеша­тельства и влияния сопутствующей патологии. Одним словом, анестезиолог или хирург может индивидуально оценить лишь абсолютный риск изолированного назначения.

Шкала АРАСНЕ

1. Цель. Объект исследований — ряд клиничес­ких случаев, на основании оценки которых фор­мируется прогностический результат лечения для группы реанимационных больных. Исследо­вание не предназначено для индивидуальной оценки качества лечения или прогноза у отдель­ного пациента. До начала лечения определяется риск смертельного исхода в соответствии с имеющимся заболеванием и физиологическими резервами (в зависимости от возраста и наличия сопутствующих заболеваний), а также оценива­ется степень тяжести заболевания по выражен­ности расстройств физиологических функций. Количество переменных признаков сокращено с 33 (АРАСНЕ I) до 12 в АРАСНЕ II в связи с низкой прогностической значимостью. Система АРАСНЕ II представляет собой сумму балльных оценок настоящего физиологического состояния пациента и анамнестических данных, оценку со­путствующей патологии, а также степени сроч­ности хирургического вмешательства. Стандар­тизированный показатель смертности (С ПС) представляет отношение показателя настоящей смертности к прогнозируемой величине и может быть использован при анализе качества лечеб­ной помощи.

2. Оценка сопутствующей патологии. По шкале оцениваются заболевания печени, почек и иммунологического статуса.

3. Оценка настоящего физиологического состо­яния. Для этого используются максимальные от­клонения от физиологической нормы по 12 пере­менным, включая шкалу комы Glasgow, в тече­ние первых 24 ч пребывания в ОИТ.

4. Значение. Шкала АРАСНЕ предназначена главным образом для оценки качества лечебной помощи. Она позволяет прогнозировать исход лечения определенных категорий больных, но не отдельно взятого пациента. Система не должна использоваться для составления прогноза в от­ношении летального исхода у одного больного. Решающее значение для точности прогноза имеет клиника заболевания.

АРАСНЕ III пытается улучшить систему оценки следующим образом: а) путем включения шести дополнительных переменных; б) посредством оценки сопутствующей патологии, функциональ­ного состояния и относительной смертности;

в) путем увеличения количества диагностичес­ких категорий с 42 до 230 для улучшения про­гнозирования.

Система оценки интенсивности лечебных вмешательств

/. Цель: оценка тяжести состояния пациента по объему необходимой для него лечебной помощи. Каждое терапевтическое вмешательство, будь то вентиляция легких, физиотерапия или мо­ниторинг артериального давления, оценивается баллами от 1 до 4, а затем результат суммиру­ется.

2. Значение. Она позволяет определить степень тяжести заболевания и оценить возможность оказания необходимого объема лечебной помощи данному пациенту. Сравнение оценок по этой системе невозможно из-за специфичности лечеб­ной помощи в различных ОИТ.

Оценка травмы

1. Цель: определить состояние пациента при от­боре и спрогнозировать отношение “гарантия качества — исход”. Оценка основана на определе­нии 5 параметров: а) число дыханий в 1 мин;

б) напряженность дыхания; в) систолическое кровяное давление; г) наполнение капилляров;

д) шкала комы Glasgow.

1. Значение. При оценке менее 12 баллов паци­ент должен госпитализироваться в травматоло­гический центр. Показатель выживаемости при тупой травме или проникающей травме тесно связан с оценкой травмы в баллах.