Гистопатологические характеристики миофасциальных триггерных точек
Сократившиеся узлы, характерный гистопатологический признак ТТ и болезненных при дотрагивании и надавливании узелков, неоднократно обращали на себя внимание, однако не были подробно изучены. В 1951 г. Glogowski и Wallraff [96] сообщили о многочисленных «узелковообразных желатинозных мышечных волокнах» (вспухшие в виде узла мышечные волокна) в биопсийных препаратах из мышечных уплотнений (миогелез) у человека.
В 1960 г. Miehkle и соавт. [193] сообщили о «древовидном вздутии» (разбухающая припухлость) мышечных волокон в продольных срезах мышц. При этом они обратили внимание на различную интенсивность окрашивания поперечных срезов мышечных волокон в биоптатах из зоны такой припухлости (мышечного уплотнения или узлов) у больных, страдавших фиброзитом.
В 1976 г. Simons и Stolov [253] использовали критерии миофасциальных триггерных точек при изучении мышц собак на наличие болезненного пятна, определяемого в пальпируемом уплотнённом пучке по сравнению с таковым, определяемым у человека. Под общим обезболиванием у животных одинаковая локализация в мышце была выявлена как путем пальпации, так и при расширенной биопсии. На поперечных срезах мышц были видны изолированные крупные округлые мышечные волокна и группы темноокрашенных, увеличенных в размерах округлых мышечных волокон (рис. 2.23).
Рис. 2.23. В центре рисунка показано гигантское округлое мышечное волокно, окружённое пустым пространством, которое вполне могло возникнуть в результате значительного локального энергетического кризиса. В этом пространстве могут находиться субстанции, способные повысить чувствительность прилежащих болевых рецепторов Помимо мышечных волокон неправильной формы и нормального размера, окружающих гигантское волокно, видно четыре ненормально маленьких волокна — два вверху справа и два внизу слева, которые могут быть сегментами мышечных волокон, суженными вследствие наличия где-либо в этом волокне сокращённого узла.
В продольных срезах соответствующим признаком было наличие большого числа сокращённых узлов. Отдельный узел выглядел как сегмент мышечного волокна с сильно сократившимися capкомерами. В этом сегменте, находящемся в состоянии стойкого сокращения, отмечено соответствующее увеличение диаметра мышечного волокна (рис. 2.24)
Рис. 2.24. Продольный срез сокращённого узла из биоптата тонкой мышцы собаки. В качестве места для проведения биопсии был выбран исключительно болезненный при дотрагивании и надавливании участок в уплотнённом пучке этой мышцы. Существуют два главных критерия триггерной точки. Испещрённость (соответствует длине саркомеров) свидетельствует о резко выраженной контрактуре около 100 саркомеров на срезе напряжённого узла, расположенного в мышечном волокне. Саркомеры, расположенные по обе стороны этого узла, компенсаторно удлинены по сравнению с нормальными размерами саркомеров в мышечных волокнах, изображённых в нижней части этого рисунка.
Диаметр волокон явно увеличен в области расположения узла и ненормально уменьшен по обеим сторонам от него. Неровность сарколеммы вдоль верхней границы мышечного волокна (в центре сокращённого узла) может представлять собой концевую пластинку. Деформация ряда саркомеров в соседних мышечных волокнах отражает сильнейшее стрессовое воздействие на эти волокна, и нельзя исключать, что это может быть причиной нарушения функции прилежащих мышечных волокон.
Структурные особенности сократившихся узлов, один из которых представлен на рис- 2.24, схематично изображены в нижней части рис 2.25. На этом рисунке представлено возможное объяснение появления пальпируемых узлов и уплотнённых пучков, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками. На рис. 2.25, б показано три отдельных сократившихся узла, разбросанных среди нормальных мышечных волокон. На рис. 2.24 и 2.25, б показано, что за пределами утолщённого сегмента сокращённого мышечного волокна в сократившемся узле мышечные волокна становятся заметно тоньше и составляются из растянутых саркомеров, чтобы компенсировать сократившиеся элементы, расположенные в узловом сегменте. В верхней части рис. 2.25, б представлена пара сократившихся сепарированных узлов, разделённых сарколеммой. Такие признаки [96, 2531 могут представлять собой одно из необратимых осложнений, возникающих как результат продолжительного существования сокращённого узла. (Совершенно не понимаю откуда взялась «необратимость», про неё речи вообще не было на в каком виде — H.B.)
Рис. 2.25. Рис. 2.25. Схематическое изображение комплекса триггерной точки в мышце (продольным срез). Показаны три региона, которые могут характеризоваться аномальной болезненностью при дотрагивании и надавливании (красный цвет), а также сокращённые узлы, которые, вполне вероятно,
во-первых, создают ощущение узловатой консистенции триггерной точки;
во-вторых, являются причиной появления уплотнённого пучка и,
в-третьих, показывают месторасположение активного локуса.
а — центральная триггерная точка (СТrР), которая обнаруживается в зоне концевой пластинки, состоит из многочисленных электрически активных локусов и содержит массу сокращённых узлов. Зона местной болезненности в области нахождения центральной триггерной точки обозначена красным овалом. Уплотнённый пучок мышечных волокон простирается от триггерной точки до места прикрепления окончания каждого поражённого мышечного волокна.
Постоянное напряжение, которое создаётся уплотнённым пучком в местах прикреплении его к тканям, может усиливать местную энтезопатию, которую обозначают как триггерную точку в местах прикрепления. Местная болезненность в области энтезопатии на уровне триггерной точки в местах прикрепления обозначается красным кругом с чёрным обрамлением;
б — эта же часть центральной триггерной точки (с увеличением); показано распределение пяти сокращённых узлов Вертикальные линии в каждом мышечном волокне определяют расположение испещрённости. Пространство, находящееся между полосами, соотносится с длиной одного саркомера. Каждый сокращённый узел определяет собой сегмент мышечного волокна, саркомеры которого находятся в состоянии максимально стойкого сокращения. Саркомеры, расположенные в одном из этих увеличенных сегментов (сокращённый узел) мышечного волокна, заметно короче и шире, чем саркомеры соседних здоровых мышечных волокон, в которых нет сокращённых узлов.
В мышечных волокнах с такими сократившимися узлами (обратите внимание на три нижних отдельных узла) саркомеры той части мышечного волокна, которая располагается по обе стороны от сокращённых узлов, длиннее и уже, чем нормальные саркомеры.
В верхней части рис. б видны два сокращённых узла, разделённых промежутком из запустевшей сарколеммы, лишённой контрактильных элементов. Такая конфигурация предполагает, что постоянно существующее тоническое напряжение контрактильных элементов в отдельном сократившемся узле может быть причиной механического повреждения контрактильных элементов, находящихся в середине этого узла. Если подобное происходит, две половины могут сократиться, оставив промежуток из опустошённой сарколеммы между ними. У некоторых пациентов центральная триггерная точка может ощущаться как узелок по сравнению с прилежащей мышечной тканью, поскольку она содержит многочисленные «раздутые» сокращённые узлы, которые занимают дополнительное пространство и являются более твёрдыми, чем неповреждённые мышечные волокна, и резко натянутыми.
Очевидно, что мышечные волокна, содержащие сократившиеся узлы, находятся под повышенным напряжением (натяжением) как в зоне сократившегося узла, так и за его пределами. Из схематического строения мышцы (см. рис. 2.25, а) видно, что следствием этого постоянного напряжения может быть местная механическая перегрузка соединительнотканных структур в зоне прикрепления сухожильно-мышечного волокна. Можно предположить, что это длительное патологическое состояние ткани приведёт к высвобождению сенсибилизирующих агентов, способных повысить чувствительность болевых рецепторов (ноцицепторов), вызвав тем самым появление болезненности при давлении и дотрагивании, обусловливая болевые проявления миофасциальных триггерных точек в зоне прикрепления сухожильно-мышечных образований.
В 1996 г. Reitinger и соавт. [214] получили биопсийный материал из свежих трупов, у которых ещё прощупывались узлы миогелеза, располагавшиеся в средней ягодичной мышце, триггерные точки 1 и 2 которой были обнаружены и описаны Travell и Simons [280]. На поперечных срезах можно было видеть большие округлые окрашенные в чёрный цвет мышечные волокна, средний диаметр которых был больше (результат статистически достоверен), чем диаметр непоражённых волокон, взятых из той же мышцы.
При электронной микроскопии были выявлены преобладание пучков А и недостаток пучков I. Исключительное преобладание пучков А и отсутствие пучков I проявляются только в полностью сократившихся саркомерах [15]. Вполне вероятно, что видимые на поперечном срезе при электронной микроскопии изменения, в частности большие округлые волокна, соответствуют сокращённым узлам, наблюдаемым на продольных срезах при световой микроскопии.
По микрофотографии, представленной на рис. 2.24, можно предположить, что спонтанная электрическая активность возникает в месте сокращённого узла, а причиной появления этого сократившегося узла может быть нарушение функции концевой пластинки. На этом рисунке мы видим продольных срез сократившегося узла, который в данном случае представляет собой сегмент мышечного волокна, включающего около 100 максимально сократившихся саркомеров. Длина нормальных саркомеров колеблется от 0,6 мкм в состоянии полного сокращения до 1,3 мкм в состоянии полного растяжения, соотношение при этом составляет 1:2 [15].
Основываясь на минимальном значении длины саркомеров — 0,6 мкм, легко подсчитать, что длина 100 саркомеров, расположенных в узле, равняется 60 мкм. Это значение находится примерно посередине между величинами 20 и 70 мкм, составляющими нормальную длину концевой пластинки [225]. Подробно об этом мы поговорим в разделе «Интегрированная гипотеза о триггерной точке» ниже.