Г. природа миофасциальных триггерных точек
Понять природу триггерных точек довольно сложно из-за отсутствия электрофизиологических методов их изучения, тогда как методы исследования патологии были направлены на поиски характерных гистологических изменений, наблюдающихся в триггерных точках или пальпируемых узлах. Кроме того, различия в терминологии часто не позволяют чётко сказать, обследовали ли разные специалисты больных, страдающих одним и тем же заболеванием, но определяли его разными названиями, подчёркивающими сходные, но в некоторой степени и различные диагностические аспекты.
Наше современное представление о миофасциальных триггерных точках сложилось на основе двух сведённых воедино независимых способов исследования — электродиагностического и гистопатологического. Результаты, достигнутые в каждом из направлений, были суммированы, и на свет появились «Integrated Hypothesis», призванные объяснить природу происхождения миофасциальных триггерных точек. В настоящее время стало очевидным, что область, которую мы привыкли называть миофасциальной триггерной точкой или болезненным при надавливании узлом, представляет собой клубок, состоящий из многочисленных микроскопических локусов интенсивного отклонения от нормы, разбросанных по всему узлу. Критическая «ненормальность» миофасциальной триггерной точки теперь представляется нейромышечной дисфункцией на уровне двигательной концевой пластинки экстрафузальных (вневеретённых) волокон скелетной мышцы, и в этом случае миофасциальная боль, вызываемая триггерной точкой, может рассматриваться как нейромышечное заболевание. В данном разделе «Руководства» представлены данные научных исследований, создающих основу для этой концепции.
Электродиагностические характеристики миофасциальных триггерных точек
Основа электродиагностического подхода к изучению миофасциальных триггерных точек была заложена Weeks и Travell в 1957 г. [288], когда они показали, что миофасциальные триггерные точки в спокойной (отдыхающей) трапециевидной мышце проявляют серию высокочастотных пиковых потенциалов, в то время как прилежащие участки этой мышцы остаются спокойными. К сожалению, это наблюдение не получило дальнейшего изучения.
Hubbard и Berkoff в 1993 г. [133] также сообщали о сходной электрической активности как о проявлении характеристик миофасциальных триггерных точек. Их научная публикация, как и предыдущая от 1957 г., привлекла повышенный интерес только к высокоамплитудным (более 100 мкВ) пиковым потенциалам (спайк) как к характеристике миофасциальных триггерных точек. Hubbard и Berkoff выдвинули гипотезу, что причина электрической активности заключалась в патологическом мышечном веретене, и отвергли предположение, что потенциалы действия могли исходить из концевых пластинок экстрафузальных мышечных волокон.
Когда Simons, Hong и Simons начали исследовать электрическую активность, возникающую в миофасциальных триггерных точках, описанных Hubbard и Berkoff [133], они воспользовались для своих записей пятикратным и десятикратным увеличением в шаговой скорости. И сразу же стало очевидным, что имеется два важных компонента этой электрической активности. Помимо перемежающихся и вариабельных высокоамплитудных пиковых потенциалов, постоянно присутствовал низкоамплитудный (максимально около 60 мкВ) шумоподобный компонент.
На рис. 2.14а изображена электрическая активность, зарегистрированная Simons, Hong и Simons [248] во время записи на той же малой скорости, о которой сообщали Hubbard и Berkoff. Различимы только пиковые потенциалы, а полярность начала их возникновения оставалась неопределённой. На рис. 2.14б изображена электрическая активность, записанная с таким же усилением, но с десятикратным увеличением скорости. В этой записи шумоподобные низкоамплитудные потенциалы чётко определяются и отличаются от обычной электрической (спайковой) активности, а отрицательная полярность при первоначальном отклонении каждого пикового потенциала отчётливо заметна.
Рис. 2.14. Типичная запись спонтанной электрической активности и пиковые потенциалы, записанные с активного локуса триггерной точки при двух скоростях.
а — запись при медленной скорости 100 мс на одно деление, по Hubbard и Berkoff [133]. Регистрируются только потенциалы неизвестной первоначальной полярности;
б — то же усиление, но скорость в 10 раз больше (10 мс на одно деление) использовали в последующих исследованиях другие авторы [248, 250], также наблюдавшие низкоамплитудный шумовой компонент и полярность первоначального отклонения пиковых потенциалов из активных фокусов. Эта дополнительная информация крайне важна для понимания источника и природы возникновения этих потенциалов.
Рис. 2.15. Электромиографические записи электрических потенциалов, определяемых как подтверждение нормальной активности концевой пластинки передней большеберцовой мышцы (упоминаются в современных учебниках по электродиагностике [153]). Записи при скорости 10 мс на одно деление,
а — пиковые потенциалы концевой пластинки, зарегистрированные при малом усилении; относительно низкоамплитудный компонент, подобный шуму, едва заметен;
б — при четырёхкратном усилении активности концевой пластинки и случайные пиковые потенциалы (из Kimura J. Electrodiagnosis in Diseases of nerve and Muscle, Vol. 2. Philadelphia, F.A. Davis, 1989, с разрешения.
Сталкиваясь с потенциальной терминологической путаницей в этой ситуации, три исследователя адаптировали уклончивый термин «спонтанная электрическая активность»(СЭА) для того, чтобы определять этот шумоподобный компонент [248]. С этого времени, появляются ли только пиковые потенциалы, или СЭА, или оба компонента вместе, для определения такого места электрической активности стали применять нейтральный термин «активный локус». Эти три автора использовали один и тот же тип иглы и одну и ту же инсерционную технику, о которых упоминали Hubberd и Berkoff. (Совсем переводчик ленивый. Insertion — введение — H.B.).
Со временем благодаря помощи S. Меnse три исследователя поняли со всей очевидностью, что потенциалы, обнаруженные в активных локусах миофасциальных триггерных точек, тесным образом связаны с потенциалами, распознаваемыми с помощью электромиографии как нормальныепотенциалы концевых двигательных пластинок. Однако, это не согласовывалось с миниатюрными потенциалами концевых пластинок, описываемыми физиологами.
Специалисты в области электромиографии выявили низкоамплитудный компонент (сходный с SEA миофасциальных триггерных точек) как шум концевой пластинки [153]. Такое сходство можно наблюдать, если сравнить рис. 2.14б и рис. 2.15б. Потенциалы концевой пластинки на рис. 2.15 представляют нормальную электрическую активность, которой посвящены современные учебники и руководства по электродиагностике [153]. Подобная интерпретация основана на исследовании Wiederholt [291]. С его точки зрения, всем трём исследователям необходимо принять, казалось бы, противоречащий здравому смыслу «факт», что спонтанная электрическая активность и пиковые потенциалы из активных локусов в триггерных точках, порождающих симптомы заболевания, рассматривались как нормальная активность концевой двигательной пластинки.
Спонтанная электрическая активность.Чтобы реально выявить спонтанную электрическую активность (SEA) миофасциальных триггерных точек с помощью электромиографии, необходимо использовать относительно высокое усиление потенциалов (20 мкВ на 1 деление) и скорость (10 мс на 1 деление). Если исследование с помощью иглы сопровождается ударной техникой, применяемой при электромиографии, исследующий вполне может не заметить активный локус или выявить локальную судорожную реакцию вместо собственно спонтанной электрической активности.
Рис. 2.16. Схематическое изображение, показывающее относительный размер открытого кончика стандартной, покрытой тефлоном электромиографической иглы, по сравнению с нормальными мышечными волокнами. Диаметр мышечного волокна составляет около 50 мкм. Обнажённый кончик иглы (без тефлонового покрытия) занимает пространство около 450 мкм и поэтому может находиться в контакте приблизительно с 18 мышечными волокнами (если считать с обеих сторон по фронту иглы).
Способ очень аккуратного введения иглы предусматривает ротацию иглы назад и вперёд между большим пальцем и остальными пальцами кисти и осторожное продвижение её в ткани. На высокочастотных записях пик амплитуды пиковых потенциалов часто зашкаливает, но присутствие такого рода потенциалов не является ошибочным, а полярность их первоначального отклонения от основной линии часто наблюдается во всех деталях.
Спонтанная электрическая активность записывалась с помощью обычно используемой монополярной ЭМГ-иглы с тефлоновым покрытием. Открытый конец такой иглы относительно большой по сравнению с диаметром мышечного волокна или областью концевой пластинки. На рис. 2.16 показаны относительные размеры кончика иглы по сравнению с диаметром мышечных волокон. Длина открытого конца иглы составляет около 0,45 мм (450 мкм). Средний диаметр нормальных мышечных волокон колеблется в зависимости от типа строения мышцы от 41 до 59 мкм [57]. Поэтому обе стороны кончика иглы будут контактировать с девятью мышечными волокнами, диаметр каждого из которых 50 мкм.
Не следует ожидать, что можно записать потенциалы, исходящие из нормальной концевой пластинки с помощью такой сравнительно большой иглы. Однако, спонтанная электрическая активность самого активного локуса — это другое дело. Индивидуальные миниатюрные потенциалы концевых пластинок очень трудно определяются внеклеточно с использованием микроэлектродов [67], поскольку источник слишком мал, потенциалы распространяются на очень небольшие расстояния по внешней поверхности постсинаптической мембраны и, кроме того, потенциалы появляются вновь достаточно нерегулярно в любом месте.
С другой стороны, если в результате черезмерного высвобождения ацетилхолина электрическая активность в значительной степени увеличивается и удлиняется, это приводит к сокращению узла (рис. 2.24), результирующие высоковольтажные потенциалы концевой пластинки могли бы намного лучше определяться с помощью относительно больших игольчатых электродов и большая часть области концевой пластинки могла бы быть активной постоянно (а не перемежающейся в некоторых мельчайших изолированных точках). Двукратное увеличение размеров области сокращённого узла будет обусловливать увеличение контрольной величины, которая могла бы теперь составлять 100 мкм или более в диаметре [214, 253].
Очевидно, что спонтанная электрическая активность может наблюдаться вне зависимости от присутствия в тканях иглы ЭМГ. Так как иглу продвигают медленно, аккуратно и очень нежно, это обычно вызывает немногочисленные небольшие потенциалы (инсерционные). Когда игла медленно продвигается через область миофасциальной триггерной точки на этом электрически возбудимом фоне, исследующий иногда слышит отдалённый громыхающий шум, усиливающийся по всей поверхности. Такое «приобретение» спонтанной электрической активности в активном локусе, расположенном в миофасциальной триггерной точке, показано на рис. 2.17а и представляет собой запись продвижения иглы а непосредственной близости от зоны SEA. Иногда спонтанная электрическая активность может увеличиваться или уменьшаться благодаря простому использованию нежного надавливания на ступицу ЭМГ-иглы. Удалённость иглы от дискретного источника электрической активности может быть критической.
В раннем исследовании электрической активности, обнаруженной в активных локусах, [248, 250], было необходимо установить, локализуются или нет активные локусы в двигательных концевых пластинках. На рис. 2.17б представлены записи потенциалов произвольного действия двигательной единицы и иллюстрируется явное указание на то, что спонтанная электрическая активность проявляется на уровне концевой двигательной пластинки. Buchthal и соавт. [27] показали, что за двухфазным потенциалом двигательной единицы с первоначальным отрицательным отклонением следовало повышение, свидетельствуя о том, что игла находится в непосредственной близости (в пределах 1мм) от места возникновения потенциала действия (концевая двигательная пластинка).
Изображение в нижней части рис. 2.17б показывает обычный «горячий» полигон и болевой паттерн одной произвольно избранной двигательной единицы.
На верхней кривой в верхней части рис. 2.17б представлен потенциал действия, изображённый между знаками «+» в нижней части рисунка. За отрицательным первоначальным отклонением следовали быстрое увеличение пика отрицательного вольтажа и двухфазная волнообразная характеристика потенциала электрической активности двигательной единицы, записанного в месте их возникновения, в концевой двигательной пластинке [27]. Этот потенциал был записан в месте активного локуса миофасциальной триггерной точки.
Нижняя кривая в верхней части рис. 2.17б была записана в соседнем, прилежащем контрольном участке на расстоянии около 1см. Его волнообразная форма (трёхфазный потенциал без остроконечного пика) показывает, что записывающая игла располагалась не в точке происхождения этой электрической активности.
Вместе с тем это одновременная запись потенциалов, исходящих из другого волокна (или волокон) этой же двигательной единицы. Потенциал на верхней кривой был записан из участка активного локуса, возникшего в пределах 1мм или менее от концевой двигательной пластинки. Такой род одноволоконного потенциала, произвольно возникшего на уровне активного локуса, встречался постоянно. Зачастую при начале выполнения спокойного произвольного мышечного сокращения в первую очередь задействуется та же самая двигательная единица, расположенная в мышечном волокне, которая проявляла спонтанную электрическую активность. Такой признак избранной «вербовки» требует качественного изучения с помощью контролируемых научных исследований. Подтверждающий результат мог бы свидетельствовать о том, что мотонейроны с нарушенной функцией концевых пластинок являются более возбудимыми, чем другие.
Рис. 2.17. Два примера электрической активности, записанной на уровне активного локуса в триггерных точках.
а — замедленная скорость, запись в течение 1с в нижней части рисунка, когда кончик иглы достиг активного локуса, показывает спокойную базисную линию, становящуюся высокоактивной благодаря шуму концевой пластинки (спонтанная электрическая активность), тогда как исследователь в это время слышит звук, похожий на шум в морской раковине. Заключительные 0,1с этой записи с поисковой иглы характеризуются значительным усилением и 10-кратным увеличением скорости (верхняя запись в верхней части рис. а). Она показывает типичную спонтанную электрическую активность с амлитудой около 20мкВ.
На нижней записи в верхней части рис. а показана спокойная базисная линия, представляющая собой запись, одновременно сделанную с контрольной иглы, расположенной в непосредственной близости от триггерной точки, но не её;
б — запись в течение 1с в нижней части рисунка отражает повторные разряды одной двигательной единицы, записанной из месторасположения концевой пластинки, обнаруженной по появлению спонтанной электрической активности локуса с активной триггерной точкой. Активность двигательной единицы проявляется в ответ на выполнение минимального произвольного сокращения мышцы.
Верхняя запись в верхней части рис. б детально отражает (при 2,5-кратном усилении и при 10-кратном увеличении скорости) шестой потенциал действия с записи в нижней части рисунка. Разрыв первоначально отрицательного двухфазного пикового потенциала верхней записи свидетельствует о том, что записанный потенциал возник на расстоянии нескольких микрометров от иглы, что означает существование тесного контакта с концевой двигательной пластинкой.
Нижняя запись в верхней части рис. б сделана из соседнего контрольного участка, расположенного в зоне концевой пластинки, но вне триггерной точки, и показывает трёхфазное, округлое, первоначально продолжительное отрицательное отклонение из разных мышечных волокон той же двигательной единицы. Этот тип потенциала не возникает в самой концевой двигательной пластинке. То, что потенциалы обоих типов исходят их одной и той же двигательной единицы, подтверждается постоянным временным взаимоотношением во всех девяти повторах в течение записи (время записи 1с). Этот эксперимент иллюстрирует, как можно установить существование концевой двигательной пластинки в присутствии спонтанной электрической активности или при её отсутствии. Эти данные подтверждают точку зрения о том, что спонтанная электрическая активность, наблюдаемая в локусе активной триггерной точки, возникает немедленно в непосредственной близости (или на некотором удалении) от концевой двигательной пластинки.
Вопрос о том, распознаются ли потенциалы концевой пластинки с помощью электромиографии как шум концевой пластинки, возникающий из нормальных или ненормальных концевых пластинок, является спорным. На рис. 2.18 продемонстрированы различия, существующие между миниатюрными потенциалами нормальной концевой пластинки (см. рис. 2.18 а, в) и аномальным шумом концевой пластинки (см. рис. 2.18 б, г), который соответствует спонтанной электрической активности активных локусов в миофасциальных триггерных точках.
Рис. 2.18. Физиологические исследования характеристик потенциалов нормальных концевых пластинок (а, в) и концевых пластинок с нарушенной функцией (б, г) в состоянии покоя.
а, б — эти внутриклеточные записи были опубликованы в 1956г. [171];
а — показано два нормальных (изолированных, однофазных и низкоамплитудных) потенциала с миниатюрной концевой пластинки;
б — продолжительная серия наложения сверхвыраженных, шумоподобных высокоамплитудных аномальных потенциалов, вызываемых практически любым механическим нарушением зоны концевой пластинки. (Из Liley A.W. An investigation of spontaneous activity at the neuromuscular junction of the rat. J. Physiol. 132, 650-666, 1956, с разрешения; в, г — записи выполнены в 1974г. при малой скорости и высоком усилении [137].)
в — нормальные, нечастые однофазные потенциалы с миниатюрной концевой пластинки;
г — реакция на воздействие на область концевой пластинки несовместимой сыворотки крови. Этот продолжительный, похожий на шум (аномальный) разряд напоминает как так называемый нормальный шумовой компонент потенциалов нормальной концевой пластинки, как его обычно описывают специалисты по электромиографии, так и спонтанную электрическую активность, наблюдаемую в триггерных точках. Этот шумоподобный электрический разряд может быть вызван почти 1000-кратным увеличением высвобождения ацетилхолина из нервного окончания в состоянии покоя. (Из Ito Y., Miledi R., Vincent A. Transmitter release induced by a "factor" in rabbit serum. Proc. R. Soc. Lond. B 87, 235-241, 1974, с разрешения)
С момента публикации статьи Wiederholt в 1970г [291] специалисты в области электромиографии согласились с его очевидным ошибочным заключением о том, что потенциалы, сходные с теми, которые в настоящее время называют спонтанной электрической активностью, представляют собой нормальныепотенциалы концевой пластинки. При выполнении электромиографии часто определяют низкоамплитудные потенциалы как шум «морской раковины» [153]. Wiederholt был прав, делая заключение о том, что низкоамплитудные потенциалы возникают из концевых пластинок, и продемонстрировал одну запись нескольких дискретных монофазных потенциалов, имевших конфигурацию нормальных потенциалов, исходящих из концевой пластинки, как это описывали физиологи. Однако, продолжительные шумоподобные потенциалы концевой пластинки, которые также были им показаны и которые мы наблюдали как исходящие из активных локусов, имели другую конфигурацию и аномальный источник происхождения.
В трёх исследованиях, проведённых физиологами, причём результаты двух из них были опубликованы вслед за работой Wiederholt, указывалось на спонтанную электрическую активность (шум концевой пластинки), возникающую из функционально нарушенной концевой пластинки. Liley [171] в 1956г. наблюдал, что даже относительно незначительное механическое нарушение в области из концевой пластинки могло в значительной мере увеличивать частоту потенциалов постсинаптической мембраны от нормального максимума 118 в 1с до 1000 в 1с (т.е., увеличение на порядок).
Незначительная механическая стимуляция (незначительная травма), которая приводит к этому эффекту, включает проводимость по нерву, вибрацию области расположения концевой пластинки и видимую рябь поверхности мышечного волокна при соприкосновении его с концом электрода. Эти механические стимулы преобразуют разряды из нормальных в аномальные, и, однажды преобразованные, они так и остаются аномальными (см. рим. 2.18б) [171].
Спустя 20 лет Miledi и соавт. выявили, что причиной появления повышенной электрической активности служит значительное высвобождение ацетилхолина. Их работы были опубликованы спустя несколько лет после выхода в свет замечательной статьи Wiederholt [291]. В 1971г Heuser и Miledi [120] показали, что воздействие на область концевой пластинки ионами лантана обеспечивало 10 000-кратное (на четыре порядка) увеличение выработки ацетилхолина, в результате чего в пластинке появлялись многочисленные потенциалы, вызывающие шумоподобный паттерн концевой пластинки, в котором индивидуальные потенциалы были уже неразличимыми.
В последующем исследовании [137] воздействие на область концевой пластинки чужеродной сывороткой приводило к такому же результату (см. рис. 2.18г). Если подобным же образом повреждённое нервное окончание распространяется по всей длине сокращённого узла в местонахождении миофасциальной триггерной точки, тогда вся постсинаптическая мембрана, которая покрывается нервным окончанием, могла бы служить доказательством возникновения шума концевой пластинки вследствие спонтаной электрической активности. Выделение ацетилхолина внутри синаптической щели схематично представляется на рис. 2.13.
Недавно Ertekin и соавт. [63] сообщили о заметном увеличении числа потенциалов, исходящих из концевых пластинок во время атаки гипокалиемического периодического паралича. Это свидетельствует о том, что снижение содержания калия в сыворотке крови также может обусловливать аномальное повышение (но не такое тяжёлое и обратимое) высвобождения ацетилхолина в состоянии покоя.
Этот «ацетилхолиновый шум», как Miledi и соавт. назвали его в своих работах, походил на потенциалы, полученные Liley [171], шум концевой пластинки и спонтанную электрическую активность, обнаруженную в миофасциальных триггерных точках. Эти результаты позволяют предположить, что спонтанная электрическая активность, с помощью которой устанавливаются активные локусы в миофасциальных триггерных точках, вызывается значительным высвобождением ацетилхолина в результате серьёзного нарушения нормальной функции концевой пластинки и что шум концевой пластинки, выявленный электромиографически, является показателем нарушения функции концевой пластинки. Причиной нарушения функции концевой пластинки могут служить разные состояния.
В одном из недавно проведённых исследований не было обнаружено нарушений ЭМГ-активности в миофасциальных триггерных точках [59]. Очевидно, исследователи воспользовались имеющимися стандартными клиническими способами введения
электродов, которые были менее приемлемыми для выявления спонтанной электрической активности миофасциальных триггерных точек, чем медленное погружение иглы. Относительно низкий прирост 50 мкВ а одно деление, о котором сообщали авторы, мог бы выявить спонтанную электрическую активность (SEA) активных локусов, но исследователи вряд ли могли наблюдать подобный феномен, поскольку они не придавали никакого значения обнаружению шума концевой пластинки и пиковых потенциалов. Даже если бы они и выявили SEA, у них не было никакого повода упоминать об этом, поскольку авторы могли посчитать их нормальными потенциалами концевой пластинки, появление которых и ожидается в зоне концевой пластинки и потому не заслуживает внимания. Предыдущие исследователи не избежали этой же ошибки.
Рис. 2.19. Схематический рисунок поперечного сечения через триггерную точку (пунктирная окружность). оказаны относительная частота и распределение активных локусов. Изображены мышечные волокна, не имеющие на этом срезе концевых пластинок (светлые формы), волокна с нормальными концевыми пластинками (формы с чёрными полумесяцами) и волокна с активными локусами, демонстрирующими спонтанную электрическую активность (формы с красными полумесяцами). Местонахождение и частота нормальных концевых пластинок (чёрные полумесяцы, окаймляющие мышечные волокна) выявлены по отрицательным первоначальным потенциалам двигательной единицы, вызываемым произвольным минимальным сокращением (объяснение см. в тексте). Рисунок основан на опубликованных данных [242, 248, 249]
Основываясь на своём личном клиническом опыте и на результатах ранее выполненных работ по изучению SEA, Hong [122] высказал предположение о том, что клинически обнаруженная миофасциальная триггерная точка состоит из множества разрозненных чувствительных пятнышек. В настоящее время есть основания полагать, что эти чувствительные пятна представляют собой не что иное, как аномальные концевые пластинки, проявляющие спонтанную электрическую активность и разбросанные среди здоровых, нормальных концевых пластинок. Такая конфигурация, основанная исключительно на электрофизиологическом подтверждении, схематически проиллюстрирована на поперечном сечении мышечных волокон в триггерной точке (рис. 2.19; см. также рис. 2.21).
Последующие публикации [19, 37, 248-250] позволили прийти к заключению о том, что электрическая активность, характеризующая миофасциальные триггерные точки, вместе с тем является такой же, ка и потенциалы концевой двигательной пластинки, определяемые при ЭМГ как нормальные [153, 291]. Нарушение функции, наблюдаемое в миофасциальных триггерных точках, является НЕнормальным.
__________________________________________________________________________________
Пиковые потенциалы. В настоящее время специалисты в области электромиографии признают, что пиковые потенциалы, возникающие в области концевой пластинки, представляют собой потенциалы действия волокон скелетных мышц, иннервируемых этой концевой пластинкой [153]. Чтобы подтвердить эту точку зрения и опровергнуть мнение о том, что спонтанная электрическая активность возникает в интрафузальных волокнах мышечного веретена с нарушенной функцией, осуществляли записи с уплотнённого пучка на расстоянии 2,5 см от концевой пластинки с целью обнаружения потенциалов действия, которые возникали в концевой пластинке в виде пиковых потенциалов. Такие же потенциалы наблюдали в обоих участках [251]. Эти отдалённые потенциалы должны распространяться скорее по экстрафузальным, чем по интрафузальным мышечным волокнам, поскольку это расстояние почти в 2 раза превышало общую длину интрафузальных мышечных волокон [132].
В противоположность результатам, полученным при изучении спонтанной электрической активности с помощью исследования миофасциальных триггерных точек с применением иглы, пиковые потенциалы либо не распознавались в пределах указанной дистанции, либо их наличие даже не предполагалось, но появлялись внезапно, часто одновременно со спонтанной электрической активностью.
Так как пиковые потенциалы часто заметно (почти в 10 раз) превышают вольтаж спонтанной электрической активности, когда они возникают вместе с SEA, а эта SEA наблюдалась на расстоянии, то пиковые потенциалы должны были быть столь же очевидными, когда игла была удалена от источника напряжения более, чем в 3 раза (квадратный корень из 10). При повторном, очень лёгком надавливании на канюлю ЭМГ-иглы пиковые потенциалы прекращались, в то время как в случае прекращения надавливания или дополнительного давления в другом направлении они восстанавливались. Эти наблюдения оставляли впечатление, что присутствие или отсутствие пиковых потенциалов только в умеренных активных (раздражённых) триггерных точках в значительной степени зависит от механического повреждения (стимуляции), вызываемого иглой на уровне активного локуса миофасциальной триггерной точки [251].
В случае существования многочисленных пиковых потенциалов не было ничего необычного в том, что появлялось три или четыре ряда (цепи) таких пиков, каждый их которых обладал своей собственной характерной волнообразной формой и числом повторов. Подобное наблюдение предполагает наличие трёх или четырёх разных точек зарождения пиковых потенциалов в пределах одной концевой пластинки или, что менее правдоподобно, отдельные точки зарождения из скопления повреждённых концевых пластинок. Если многочисленные цепи пиковых потенциалов происходят лишь из одного мышечного волокна, то ответственность за этот феномен могут нести многочисленные комбинации синаптических районов (см. рис. 2.12 а, б), предусматривая, что цепь пиковых потенциалов происходит независимо из отдельных синаптических районов. Если многочисленные цепи пиковых потенциалов зарождаются в скоплении концевых пластинок, каждый источник мог бы распространять импульсы в разные, но близлежащие мышечные волокна. Определить механизм этого процесса ещё предстоит в экспериментальных исследованиях.
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что пиковые потенциалы возникают тогда, когда высвобождается достаточно ацетилхолина, чтобы деполяризовать постсинаптическую мембрану до порога, необходимого для возбуждения рецепторов для возбуждения рецепторов натриевых каналов, расположенных в глубине синаптической складки (см. рис. 2.13). Раскрытие этих каналов затем возбуждает в этом мышечном волокне распространяющийся потенциал действия. Механическое надавливание иглой или сходное механическое повреждение облегчает высвобождение ацетилхолина в достаточной степени, чтобы вызвать пиковые потенциалы в концевых пластинках с умеренным нарушением функции. При резко выраженных функциональных нарушениях концевых пластинок очень активных триггерных точек пиковые потенциалы возникают спонтанно, без какой-либо стимуляции. Такое клиническое представление нуждается в экспериментальном подтверждении.
Следует чётко себе представлять опасность предположения о том, что только одни пиковые потенциалы, наблюдаемые в триггерных точках, возникают в активном локусе, когда совсем не определяется спонтанная электрическая активность. Мы называем активным локусом только такое местонахождение миофасциальной триггерной точки, где возникает спонтанная электрическая активность или где спонтанная электрическая активность возникает вместе с появлением пиковых потенциалов. Конечно, отличить пиковые потенциалы, зарождающиеся в концевой пластинке с нарушенной функцией, от серий двигательных потенциалов двигательной единицы, возникающих в этой же концевой пластинке, довольно трудною
Рис. 2.20. Схематический рисунок, показывающий три участка, выбранных для исследования активных локусов.
Первый представляет собой расположение триггерной точки, избранной как клинически определяемая триггерная точка, находящаяся в уплотнённом пучке.
Второй участок представляет собой место в зоне концевой пластинки, но вне клинически выявляемой триггерной точки.
Третий участок находится в уплотнённом пучке, располагается вне зоны концевой пластинки и также не является триггерной точкой.
Все обнаруженные триггерные точки находятся в зоне концевой пластинки. Такое распределение концевых пластинок (тонкие овалы) определяет существование зоны концевой пластинки. Уплотнённый пучок обнаруживается при пальпации.
Распределение активных локусов в мышце. недавно проведённое исследование [249] было направлено на определение месторасположения активных локусов в разных частях скелетной мышцы, обладающей триггерной точкой. Установлено, что триггерная точка почти всегда располагается внутри зоны концевой пластинки, границы которой определяются независимо. Было исследовано три тестируемых участка (рис. 2.20): в самой триггерной точке, в зоне концевой пластинки вне триггерной точки и в уплотнённом пучке, ассоциированном с этой триггерной точкой, но также вне как триггерной точки, так и зоны концевой пластинки. Четвёртый регистрируемый участок (контроль) находился этой же мышце, но за пределами каждого из трёх тестируемых участков. Каждый их трёх тестируемых уголков был исследован (рис. 2.21) путём введения иглы последовательно в трёх расходящихся направлениях, по 8 вколов в каждом направлении (преодолевая препятствие. Запись производили каждый раз, когда наблюдали только спонтанную электрическую активность (SEA), только пиковые потенциалы, SEA с пиковыми потенциалами, локальную судорожную реакцию, а также тогда, когда игла продвигалась на 1,45 мм и при этом не было отмечено какой-либо активности. После каждого продвижения на канюлю тефлоновой монополярной ЭМГ-иглы оказывали лёгкое боковое надавливание и наблюдали за появлением или изменением активности в результате такого действия. Продвижение иглы осуществляли медленно, слегка вращая её вперёд и назад, чтобы облегчить мягкое вхождение иглы в мышечную ткань.
Рис. 2.21. Схематическое изображение исследуемого участка мышцы. Большой пунктирный овал представляет собой область клинического проявления триггерной точки. Тонкие чёрные овалы представляют собой активные локусы. Тонкие светлые овалы — места расположения нормальных концевых пластинок, не проявляющих спонтанной электрической активности. Электромиографичекую иглу очень медленно продвигают (по восемь толчкообразных движений) в каждом из трёх расходящихся направлений (обозначены цифрами 1, 2, 3). Каждое продвижение иглы — примерно 1,5 мм.
С учётом присутствия SEA с пиковыми потенциалами или без них в качестве критерия активного локуса было исследовано 11 мышц (в общем 264 продвижения иглы) (табл. 2.8). Это исследование позволило выявить, что в триггерных точках активные локусы встречались в 4 раза чаще, чем в зоне расположения концевых пластинок вне ТТ (35:9) [252]. В уплотнённом пучке вне зоны концевой пластинки активных локусов не выявлено. Становится очевидным, что спонтанная электрическая активность (шум) концевой пластинки в значительной степени относится к миофасциальным триггерным точкам. Эта же спонтанная электрическая активность в значительной степени относится в триггерным пятнам у кроликов (подобно триггерным точкам, наблюдаемым у человека) по сравнению с прилежащим мягким мышечным пучком [248]. Однако, также становится очевидным, что отдельные наблюдения только спонтанной электрической активности не позволяют высказаться с уверенностью, что игла располагается именно в клинически определяемой миофасциальной точке. Это может представлять место механического давления на уровне синаптического соединения или реакцию иммунной системы. Это также может быть чрезвычайно маленькой группой активных локусов, неопределяемых клинически.
Таблица 2.8. Распространение спонтанной электрической активности (SEA) с пиковыми потенциалами или без них в трёх тестированных участках по результатам 264 продвижений иглы в каждом участке)
| Места триггерных точек | Зона концевой пластинки | Туго натянутый пучок | |
| Только SEA | 7 1 | 0 3 | |
| SEA с пиковыми потенциалами | 2 4 | 0 2 | |
| SEA присутствует (с пиковыми потенциалами или без них) | 9 4 Наши рекомендации |