Гемофилия и гемофилоидные состояния

Наибольшую опасность возникновения тяже­лых геморрагических осложнений во время и после операции представляет группа больных с наследственными и приобретемными коагулопатиями, т.е. нарушениями гемостаза, обусловленными дефицитом одного или нескольких факто­ров свертывания крови. В группу заболеваний входят гемо­филия и гемофилоидные состояния.

Согласно современной классификации геморрагических диатезов, под термином «гемофилия» подразумевают толь­ко два заболевания: гемофилию А («классическая гемофи­лия»), обусловленную дефицитом в крови фактора VIII (антигемофильный глобулин), и гемофилию В (болезнь Кристмаса), связанную с дефицитом фактора IX (плазмен­ный компонент тромбопластина, антигемофильный глобу­лин В). Заболевания имеют одинаковый тип наследования и передаются по рецессивному признаку, сцепленному с по­лом, единый механизм нарушения свертывания крови — нарушение процесса тромбопластинообразования в I фазе свертывания крови, совершенно идентичное клиническое течение. Все другие геморрагические диатезы, обусловлен­ные дефицитом других факторов свертывания, относят к гемофилоидным состояниям (гемофилия С, гипопроконвер-тинемия, гипопротромбинемия, гипо- и афибриногенемия и др.). Гемофилией страдают только лица мужского пола. Гемофилоидные состояния отмечаются как у мужчин, так и у женщин.

Клиническое течение гемофилии характеризуется часты­ми рецидивами кровотечений и кровоизлияний различной локализации (из слизистых оболочек полости рта и желу-дочно-кишечного тракта, гемартрозы, расслаивающие гематомы). Одним из самых ранних и специфичным для данного заболевания симптомом является гемартроз.

В зависимости от содержания в крови дефицитного фактора различают четыре формы гемофилии. В норме содержание фактора VIII (или IX) варьирует от 50 до 200% [Рутберг Р. А. и др.,1975]. При тяжелой гемофилии со­держание дефицитного фактора составляет от 0 до3%, средней тяжести— от 3,1 до 5%, легкой — от 5,1 до 10%, латентной или скрытой — от 10,1 до 25% в зависимости от метода определения.

В отличие от гемофилии гемофилоидные состояния протекают, как правило, значительно легче. Исключение представляет врожденная афибриногенемия, которая проте­кает тяжело, но гемартрозы не наблюдаются.

Современная диагностика коагулопатий основана на методах количественного определения дефицита факторов свертывания, что имеет важное значение для лечения. Единственным специфическим методом лечения больных гемофилией является введение им недостающего фактора свертывания крови. Наиболее широко при гемофилии А используют криопреципитат. Наш опыт основан на приме­нении более 10 000 доз криопреципитата у 400 больных гемофилией, из которых 130 перенесли различные хирур­гические вмешательства.

Результаты биохимических исследований показали, что в случае отсутствия кровотечения при введении каждой единицы антигемофильного глобулина в расчете на 1 кг массы тела, уровень фактора VIII повышается на 1,3 + 0,6% [Рутберг Р. А., Андреев Ю. Н., 1972]. Из практических соображений эту величину можно принять равной 1 едини­це ¹. Тогда расчет дозы криопреципитата можно произвести по формуле: х-=ц • 2,

где х—необходимое количество криопреципитата в единицах активности фактора VIII; у— необходимый для гемостаза уровень фактора VIII, %; z— масса, тела больного, кг.

Следует отметить, что содержание фактора VIII в отдельно взятых упаковках криопреципитата колеблется в значительных пределах. ^<

Для профилактики кровотечений при большинстве хирургических вмешательств содержание фактора VIII во время операции необходимо повысить до 50—70% и поддерживать на этом уровне в течение 5—7 дней.

В дальнейшем поддерживающую терапию проводят так, чтобы уровень фактора VIII был в пределах 20—10% до полного заживления тканей. Общая длительность терапии составляет 2—3 нед в зависимости от характера хирургиче­ского вмешательства и репаративных особенностей ткане^й. При правильном применении криопреципитата мы не наблюдали каких-либо осложнений. Для проведения одной операции требуется от 12 000 до 20 000 единиц фактора VIII

Такая же тактика может быть использована при лечении большинства наиболее серьезных осложнений гемофилии (желуд очно-кишечное кровотечение, кровоизлияние в мозг, расслаивающая гематома).

В ряде стран применяется лиофилизированный, очи­щенный от балластных белков концентрат фактора VIII, который готовят из большого пула плазмы. Содержание фактора VIII стандартизировано, что облегчает его исполь­зование.

¹За 1 единицу любого фактора свертывания крови принято считать содержание его в 1 мл нормальной плазмы (смесь плазмы от большого количества доноров).

В комплексе с лечением концентратами фактора VIII рекомендуется производить внутривенные инфузии 5% раствора эпсилон-аминокапроновой кислоты в количестве 200—400 мл в сутки. Препарат пролонгирует действие криопреципитата. Кроме того, применяют кортикостеро-идные гормоны. Предпочтительнее использовать гидро-кортизон в дозе 2—3 мг/кг. Препарат вводят внутривенно. Кортикостероиды подавляют общую и местную реакцию посттравматического воспаления, предупреждают изосенси-билизаиию, увеличивают продолжительность действия кон­центратов.

Не потеряла значения при гемофилии и антигемофильная плазма. Она достаточно эффективна при лечении десневых кровотечений, гемартрозов, необширных межмышечных гемагом. Гемостатическая доза антигемофильной плазмы составляет 10—20 мл/кг в сутки.

Для лечения больных гемофилией В применяют концентрат PPSB, который состоит из четырех факторов:

протромбина, проконвертина, фактора Стюарта — Проуэра и антигемофильного глобулина В (фактор IX). Активность препарата указана на этикетке. Расчет дозы осуществляется так же, как для фактора VIII. Но при гемофилии В не рекомендуется, чтобы уровень фактора VIII превышал 50%, так как имеется опасность возникновения ДВС и тромбо­зов.

Другой препарат, который находит применение при лечении больных гемофилией В и другими формами коагу-лопатий, — нативная концентрированная плазма. В препа­рате в 2 раза выше концентрация белка и всех факторов свертывания крови. Для купирования кровотечения одном о-меш-но вводят 2—3 дозы препарата. Поддерживающая терапия включает повторное введение 1—2 доз через 8 ч. Как и при гемофилии А, при гемофилии В лечение концен­тратами рекомендуют сочетать с применением антифибри-нолитических и кортикостероидных средств.

При сочетании гемофилии с тромбоцитопенией, которая может возникнуть в ответ на массивное кровотечение или длительную и массивную терапию концентратами, показаны трансфузии свежей крови (не более 24 ч хранения). Однако предпочтительно проводить прямые переливания крови в дозе 500—1000 мл.

Глава IX