Ранний послеоперационный период

Ранний послеоперационный период отлича­ется уменьшенным ОЦК и соответственно сниженным содержанием гемоглобина. Умеренная послеоперационная гиповолемия пока изучена недостаточно. Убедительных доказательств ее отрицательного влияния на организм больного не получено ни при патофизиологических, ни при иммунобиологических исследованиях. Небольшая послеопе­рационная анемия является следствием усиленной гидрата­ции крови, связанной с аутогемодилюцией и гемодилюцией, вызванной вливанием больших количеств растворов во время операционного периода. Кроме того, в послеопераци­онном периоде, как известно, имеет место снижение регенераторной активности эритроидного ростка костного мозга. Анемия часто носит нормохромный характер и отли­чается замедленным созреванием эритробластов.

До последнего времени считали, что послеоперационная гиповолемия является результатом недостаточного, т.е. не­адекватного, восполнения кровопотери. Однако исследова­ния, проведенные с помощью серийной регистрации ОЦК до и после операционного вмешательства, т.е. до и после операционной кровопотери и ее возмещения, показали ошибочность этих представлений. Оказалось, что замещение операционной кровопотери консервированной донорской кровью не только по принципу «капля за каплю», но и с избытком на 25—30% не предупреждает развития послеопе­рационной гиповолемии.

Вместе с тем известно, что наибольшая степень гиповолемии наблюдается в послеоперационном периоде тогда, когда операционная кровопотеря была замещена цельной консервированной кровью. Известен синдром гомо-логичной крови, заключающийся в секвестрации и депониро­вании 30—40% перелитой крови в течение первых 2—3 ч пос­ле гемотрансфузии. Этот феномен может играть суще­ственную роль в развитии гиповолемии, наблюдающейся в постгеморрагическом периоде. В пользу такой трактовки говорят наблюдения, показывающие, что если замещение операционной кровопотери коллоидными растворами и сопровождается послеоперационной гиповолемией, то в значительно меньшей мере. Имеются также наблюдения, зывающие на то, что гемотрансфузия, проводимая на ie предварительно созданной гемодилюции, также сопровождается менее выраженными явлениями синдрома гомолдогичной крови.

Нашим сотрудником А. В. Точеновым проведено срав-ельное изучение эффективности возмещения операци-юй кровопотери только донорской кровью, только кол-;дными и только кристаллоидными растворами. Объек-1И исследования были 100 больных с хирургической ологией легких. Все они были по возможности «стандар-ированы» по характеру процесса, объему операции и вопотери, наличию сопутствующих заболеваний и возра-. Объем возмещения операционной кровопотери во всех ппах превышал ее на 30—40%.

Динамическое измерение ОЦК и его компонентов показало, что независимо от программы инфузионной терапии в раннем послеоперационном периоде неизбежно развивается гиповолемия в пределах 10—20% по отношению к исходным показателям. Попытки ликвидировать ее путем дополнительной трансфузионной терапии не увенчались успехом, причем наиболее выраженный дефицит ОЦК имел то после использования донорской крови. Несмотря на некоторые волемические нарушения, у ^eдoвaнньIX больных не выявлено гемодинамических i устройств и изменений кислородно-транспортной функции организма.

Учитывая сказанное, мы предполагаем, что умеренная послеоперационная гиповолемия служит проявлением за-щитно-приспособительных реакций организма на операци­онную травму; это естественный механизм адаптации. При отсутствии недостаточности гемодинамики нет необходи­мости корригировать такую гиповолемию. Гораздо более важное значение приобретает нормализация водно-электро­литного баланса, особенно после массивной кровопотери и большого по объему хирургического вмешательства.

Операционная травма является мощным стрессовым агентом, мобилизующим адаптационно-приспособительные механизмы. Уже во время операции повышается секреция гормонов коры надпочечников. Возрастает в 2—3 раза и на протяжении 4—5 дней остается повышенной концентрация минералокортикоидов и альдостерона. В 4—8 раз увеличи­вается концентрация антидиуретического гормона в крови. Под влиянием гормонов коры надпочечников и антидиуретического гормона в послеоперационном периоде наблюдаются снижение диуреза с задержкой натрия в организме и повышенная экскреция калия с мочой. Происходит интенсив­ное замещение К⁺ в клетке ионом Na⁺. На 4—5-й день после операции начинается обратная миграция калия в клетку, а выделение его с мочой резко сокращается. Натрий вытесняется из клетки, концентрация его в плазме возраста­ет и избыток натрия выводится с мочой. Нормализация электролитного обмена наступает к 10—13-му дню.

Задержка натрия в первые дни послеоперационного периода ведет к повышению осмотического давления внеклеточной жидкости, что может вызвать развитие синдрома клеточной дегидратации с внеклеточной гипер гидратацией почечного типа. Другой механизм обусловли вает уменьшение объема внеклеточной жидкости, которая секвестрируется в виде отечной жидкости в травмированных тканях и теряется с раневым экссудатом. Этим отчасти следует объяснить феномен более значительного снижения ОЦК, чем можно было ожидать, судя по величине измеренной кровопотери и ее замещения.

Тахипноэ и увеличение минутной вентиляции легких ведут к значительному увеличению потерь воды путер^ выделения через легкие, которая может достигать 1500 м.п в сутки. Возрастает также потеря воды через кожу путе^ перспирации и потоотделения. Все это нужно учитывать пр определении потребности организма в жидкости в послеопе рационном периоде.

Суммарные потери жидкости внепочечным путем ) больных в послеоперационном периоде обычно превосходя! выделение жидкости почками в 2—3 раза. Если в нормаль­ных физиологических условиях при температуре окружаю­щего воздуха 20—25°С и относительной влажности 40—60% внепочечные потери жидкости у человека не превышают 41 мл на 1м² поверхности тела, то при лихорадке повышение температуры тела на каждые 0,36 °С приводит к увеличению этих потерь на 7%.

Основные задачи трансфуз ионной терапии в послеопера­ционном периоде:

1) поддержать необходимый ОЦК, обеспечивающий безопасный уровень артериального давления в пределах 13,3—14,7 кПа (100—НОммрт. ст.). При этом не следует стремиться во что бы то ни стало восстановить исходный уровень ОЦК;

2) усилить капиллярный кровоток для улучшения кровоснабжения тканей и повышения выделительной фун­кции почек;

3) нормализовать кислотно-щелочное состояние крови и водно-солевой обмен в организме для усиления транска­пиллярного обмена и метаболизма тканей;

4) восстановить кислородно-транспортную функцию кро­ви путем нормализации ее кислородной емкости, но не обязательно до исходного содержания гемоглобина в крови, которое отмечалось до операции.

Для поддержания ОЦК и стабилизации артериального давления при условии удовлетворительных показателей гемоглобина и гематокритного числа наиболее эффективно вливание полиглюкина.

С целью улучшения периферического кровообращения показано вливание реологически активного низкомолеку­лярного кровезаменителя — альбумина, реополиглюкина или желатиноля. Клинический эффект этих препаратов выражается в усилении диуреза в пределах 60—70 мл/ч, ликвидации «мраморности» кожных покровов, цианотично-сти слизистых оболочек и ногтевых лож.

Для нормализации кислотно-щелочного состояния и вос­становления водно-солевого обмена в организме больного наиболее эффективными являются сложносолевые лактатные растворы. При нормальной функции почек их использо­вание может быть неограниченным, так как интерстици-альные пространства достаточно велики, а при избытке инфузии растворы могут быть легко выведены с мочой. Инфузия 1—1,5 л солевых растворов не является массивной, если эти дозы не превышают диурез, т.е. утилизируются в интерстиции. Восстановление баланса диуреза свидетель­ствует о нормализации транскапиллярного обмена.

Восстановление кислородной емкости с целью ликвида­ции избыточной гемодилюции в послеоперационном периоде осуществляется в пределах содержания гемоглобина 100 г/л и гематокрита 0,30 л/л с помощью гемотрансфузий, кото­рые при необходимости одновременно могут купировать белковую недостаточность в пределах содержания общего белка крови 60—70 г/л. Объем гемотрансфузий не должен превышать 50% исходного ОЦК. Срок хранения крови не более 5 су т. Цельную донорскую консервированную кровь следует применять по возможности минимально. Для коррекции послеоперационной анемии предпочтительнее использовать донорские эритроциты (нативные, отмытые, размороженные).

Непреложным правилом коррекции гомеостаза в после-onepai ионном периоде является тщательный лабораторный контроль. Избыточная, как и недостаточная, инфузионная терапия может ухудшить состояние больного. Лечебные мероприятия не следует проводить по шаблону. Необходима динамическая клинико-лабораторная оценка состояния боль­ного и гибкая коррекция плана лечения.