I. Какой диагноз следует считать верным?

2) Острый внутренний геморрой (из представленных)

А так должен быть: Внутренний хронический геморрой. 1 стадия. Осложнившийся кровотечением. Анемия легкой степени тяжести.

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

1) Трещина заднего прохода;

это дефект слизистой прямой кишки в конечном, анальном отделе. Она имеет линейную форму, длину обычно не более 1,5 см, в ширину достигает 0,5 см и может быть поверхностной или более глубокой.

Дефект слизистой чаще располагается на задней или передней стенке анального канала и практически никогда не возникает на его боковых поверхностях, что связано с анатомическими особенностями

боли в области ануса(могут быть тупыми и острыми, продолжаются от нескольких минут до нескольких часов и интенсивные), Кровь из прямой кишки –не обильные, появляются в конце стула в виде следов крови на туалетной бумаге. спазм анального сфинктера

3) Острый парапроктит;

Клиника: припухлость, болезненность при пальпации, боли, нарастающие, а иногда внезапные, усиливающиеся при ходьбе и сидении, при кашле, при дефекации (не всегда), флюктуация в центре. Ухудшается общее состояние, появляется субфебрилитет. Более всего общее состояние страдает при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, в то время как местно при этих формах абсцесса изменения минимальны — почти нет покраснения кожи, нет флюктуации и только глубокий толчок верхушками пальцев вызывает боль с пораженной стороны.

4) Острый комбинированный геморрой;

воспаление происходит и в наружных, и во внутренних каверозных узлах.

5) Рак прямой кишки.

1. Неспецифические: слабость, потеря веса, снижение аппетита и отвращение к пище, извращение вкуса и запахов, подъемы температуры тела до невысоких цифр (в пределах 37).

2. Характерные:

- патологических примесей при акте дефекации: слизи в умеренном или большом количестве, отдельно или в смеси с гноем или кровью, иногда в виде кровотечения (кровь может быть ярко-алой, если опухоль расположена в нижних отделах прямой кишки и темной - свернувшейся в виде жидкого черного стула или даже сгустков, когда опухоль находится в более верхних отделах); в некоторых случаях могут выделяться кусочки опухоли.

Отличие: при геморрое кровь появляется в конце акта дефекации на каловых массах, при опухолях прямой кишки кровь перемешана с калом, так как кровотечение возникает в результате травмирования опухоли каловыми массами;

- боль отдает в пояснице, крестец, копчик, промежность: развивается в результате прорастания опухолью внешней (серозной) оболочки прямой кишки

- изменение формы кала - «лентовидный»;

- частые, болезненные, учащенные позывы на дефекацию;

- ощущения присутствия «инородного тела» в прямой кишке, вызванное самой опухолью;

- запоры

- Нарушение акта дефекации (недержание кала и газов) - при прорастании мышц, сужающих анальное отверстие. Недержание мочи - при прорастании мышц тазового дна и мочеиспускательного канала (мышечной основы малого таза).

III. Нуждается ли больной в дополнительных исследованиях для уточнения диагноза, и если да, то какие методы исследования необходимы?

Ректоскопия

IV. Что является морфологическим субстратом основного заболевания в данном случае?

кавернозная ткань замыкательного аппаратта прямой кишки

V. Какова лечебная тактика?

Консервативная терапия в связи с незначительной выраженностью клиники у данного больного нормализация работы кишечника, гемостатическая терапия, холод, викасол, адреналин, аминокопроновая кислота. Виды операций: малоинвазивные- склерозирующая терапия, лигирование узлов.

VI. Какие могут быть осложнения основного заболевания в данном случае?

кровотечение

тромбоз геморроидального узла

развития параректального свища и гнойного парапроктита.

ущемление узла.

VII. Сколько стадий основного заболевания выделяют?

Четыре

Билет № 7

У больной М.Ю., 38 лет три месяца назад появились мокнутие соска и ареолы, изъязвления, покрытые корочками левой молочной железы. При осмотре в области соска имеются изменения, напоминающие экзему. Сосок утолщен и уплотнен, при надавливании из него появляется геморрагическое отделяемое. В левой подмышечной впадине пальпируются увеличенные лимфатические узлы.

I. Ваш диагноз:

1) Рак Педжета левой молочной железы;

2) Липома левой молочной железы;

3) Диффузная мастопатия левой молочной железы;

4) Острый мастит левой молочной железы;

5) Узловая мастопатия левой молочной железы.

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какой дополнительный метод обследования необходим в первую очередь для данной больной?

IV. Какой основной путь оттока лимфы от

молочной железы?

V. Какие лимфоузлы являются для молочной железы регионарными?

VI. Какова лечебная тактика?

VII. Какие группы риска при раке моолочной железы существуют?

I. Ваш диагноз:

1) Рак Педжета левой молочной железы;

Рак Педжета – форма рака молочной железы, протекающая с поражением сосково-ареолярного комплекса. Рак Педжета проявляется зудом, жжением, узловым уплотнением и эрозированием в околососковой области, выделениями из соска. (экземоподобный рак соска ),

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

2) Липома левой молочной железы

При осмотре: липомы четкой формы, безболезненные, умеренно подвижные, мягкоэластичной консистенции. Липома может находится глубоко в тканях молочной железы. В таких случаях опухоль клинически не проявляет себя

3) Диффузная мастопатия левой молочной железы

Диффузная мастопатия – дисгормональная дисплазия, характеризующаяся диффузным изменением структуры молочных желез, нарушением нормального соотношения эпителиальных и соединительнотканных компонентов.

Проявления диффузной мастопатии тесно связаны со сменой фаз менструального цикла. Масталгия (боль ноющая, колющая, распирающая, с иррадиацией в шею, плечо, подреберье или спину). Отмечается набухание и равномерное уплотнение тканей молочных желез; при пальпации прощупываются небольшие зернистые структуры. При надавливании на сосок из него появляются прозрачные или молозивоподобные выделения, интенсивность которых также усиливается в предменструальный период.

После начала месячных боли постепенно стихают, уплотнения становятся менее болезненными, а затем на какое-то время пропадают. В поздние стадии диффузной мастопатии уплотнение и болезненность в железах сохраняются независимо от фаз менструального цикла. Боль может вызываться даже легким прикосновением к молочным железам. В связи с выраженностью масталгии у женщин часто развивается канцерофобия, нарушается сон, появляется повышенная тревожность и нервозность.

4) Острый мастит левой молочной железы;

Мастит— воспаление паренхимы и межуточной ткани молочной железы

Клиника мастита зависит от формы течения заболевания, которое можно определить и как стадии или фазы:1) серозная (инфильтративная),2) флегмонозная, 3) абсцедирующая, 4) гангренозная. Инфильтрация тканей развивается в серозной и в флегмонозной фазах, а нередко и в абсцедирующей. Для серозной формы воспаления наиболее характерны местные проявления воспаления: увеличение и уплотнение железы, ее болезненность, значительное местное повышение температуры. Из общих реакций можно отметить общую слабость, повышение температуры до 38 °С, незначительные изменения со стороны формулы крови. При других клиника более явная.

5) Узловая мастопатия левой молочной железы

Узловая мастопатия – доброкачественные дисгормональные изменения молочных желез, характеризующиеся образованием узлов и кист в тканях. Узловая мастопатия проявляется наличием уплотнений в груди, масталгией, набуханием и чувствительностью груди перед менструацией, выделениями из сосков.

-консультацию маммолога-онколога,

-проведение УЗИ молочных желез (наличие опухолевого узла, состояние протоков и характер ангиогенеза)

-маммография в трех проекциях (возможно наличие опухолевого узла в железе), МРТ

-цитологического изучения мазка (Исследование мазка-отпечатка отделяемого из соска позволяет обнаружить клетки Педжета)

-биопсии молочной железы (Биопсия соска и ареолы и пункционная биопсия пальпируемых образований позволяет установить гистологический диагноз рака Педжета на дооперационном этапе)

- Сцинтиграфия молочных желез (высокоинформативна, т.к. делящиеся внутрипротоковые клетки Педжета способны активно накапливать радиоизотоп 99тТс)

- В настоящее время для подтверждения диагноза применяются реакции с раково-эмбриональным антигеном (CEA), муцином и протеином c-erbB-2. Иммуногистохимические исследования с использованием цитокератина эпителиального мембранного антигена (ЭMA) и онкобелка c-erbB-2 в значительной мере облегчают дифференциальную диагностику

IV. Какой основной путь оттока лимфы от молочной железы?

1. Главное направление— л/ узлы подмышечной ямки. В них оттекает до 4/5 всего объема лимфы от молочной железы. 20—40 лимфатических узлов подмышечной впадины составляют 5 групп (плечевые, подлопаточные, грудные, центральные и верхушечные). От верхненаружного и нижненаружного квадрантов молочной железы лимфа оттекает в грудные, центральные и верхушечные узлы

2. Второе направление лимфооттока — окологрудинные л/узлы грудной полости, идущие вдоль a. thoracica interna.

3. Часть в nodi interpectorales, от межгрудных узлов лимфа оттекает в дельтовидногрудные, nodi deltopectorales (подключичные, infraclaviculares), узлы и далее в надключичные.

4. От медиальных отделов молочной железы лимфа может оттекать в лимфатические узлы контралатеральной железы и далее — подмышечной ямки.

V. Какие лимфоузлы являются для молочной железы регионарными?

Подмышечные лимфатические узлы являются регионарными (наиболее близкими к молочной железе)

узлы Зоргиуса, расположенные на 2—3-м зубце m. serratus anterior (ypoвень III ребра),

VI. Какова лечебная тактика?

Радикальная мастэктомия производится при инвазивных формах рака или распространенной внутрипротоковой карциноме. В этих случаях выполняется удаление молочной железы вместе с грудными мышцами, лимфоузлами и клетчаткой.

Дополнительно к хирургической операции при раке Педжета назначается дистанционная гамма-терапия (радикальная программа облучения с суммарной общей дозой до 70 Гр) , химиотерапия, гормонотерапия.

VII. Какие группы риска при раке молочной железы существуют?

1. Группа высокого риска -Женщины, ранее в жизни перенесшие рак одной из молочных желез

2. Группа умеренного риска –Женщины старше 50 лет, отягощенный семейный анамнез по CR, Генетические факторы( “семейной формой” рака молочной железы - BRCA1 или BRCA2), Наличие в анамнезе подтвержденной данными биопсии атипичной гиперплази

3. Незначительно повышенный риск -CRу дальних родсвенников, были доброкач изменения молочной железы, возрастная первородящая, Раннее начало менструаций, Поздняя менопауза, Избыточный вес, Радиоактивное излучение, Другие виды рака в семейном анамнезе, Алкоголь, Заместительная гормональная терапия

4. Группа низкого риска -Наступление беременности до 18л., Раннее начало менопаузы, Хирургическое удаление яичников в возрасте до 37 лет.

Билет № 8

48-летний больной В.Б. доставлен в клинику с жалобами на сильные боли за грудиной и между лопатками, возникшие в момент массивной рвоты. Больной в шоке, температура - 39,5°С, лейкоцитоз - 20х10⁹/л.

Рентгенологически - скопление воздуха и жидкости в левой плевральной полости и средостении

I. Ваш предварительный диагноз:

1) Острая пневмония с парапневмонической эмпиемой плевры;

2) Перфорация пищевода;

3) Прободная язва желудка;

4) Инфаркт миокарда;

5) Поддиафрагмальный абсцесс.

II. Проведите дифференциальную диагностику с остальными четырьмя заболеваниями?

III. Назначьте адекватное обследование для подтверждения диагноза и какие результаты обследования Вы ожидаете получить в данном случае?