Принципы пальпации отдельных суставов

Сустав

Пальпация

Плечевой   Локтевой     Лучезапястный     Крестцово-подвздошное сочленение   Коленный   Голеностопный     Позвоночник

Клювовидный отросток прощупывается в борозде между большой грудной и дельтовидной мышцами, а большой и малый бугры плечевой кости - перемещением пальцев на 2 см кнаружи от клювовидного и плечевого отростков лопатки (свободной рукой поворачивают плечевую кость)   Прощупывается суставная щель под сферическим возвышением плечевой кости (сумка сустава недоступна ощупыванию)   Прощупывание суставной щели производится на 1 см дистальнее линии, соединяющей шиловидные отростки   Прощупывают I или II пальцами в ямке на задней стороне таза, соответствующей проекции расположения сустава (ямка хорошо выражена у женщин)   Подколенную ямку прощупывают, уложив больного на живот со слегка согнутым коленным суставом. Для изучения синовиальной оболочки больной находится на спине, слегка согнув ногу в суставе, а II и III пальцы правой кисти врач располагает так, чтобы подушечки дистальных фаланг пальпировали участок между медиальным краем надколенника и сухожилиями сгибателей бедра. Далее как бы массируют мягкие ткани вверх-вниз.   Прощупыванию доступны пяточный бугор, выпуклость ладьевидной кости, головка и наружная поверхность пяточной кости до ее сочленения с кубовидной костью. В переднем отделе можно прощупать головки плюсневых костей   Прощупывание выполняют II или III пальцем. В норме пальпации доступны только остистые отростки, начиная от IV шейного позвонка книзу. Локальная боль в паравертебральной области выявляется путем глубокой пальпации и указывает на поражение дугоотросчатых суставов.К ориентирам относятся следующие: 1) VII шейный позвонок; 2) III грудной позвонок (уровень нижнего края гребешка лопатки); 3) VII грудной позвонок (уровень угла лопатки); 4) IV поясничный позвонок (линия между гребнями подвздошных костей); 5) I крестцовый позвонок (соответствует нижнему подвздошному шипу).

Пальпацию суставов проводят в покое, во время активных и пассивных движений (ладонной поверхностью руки или кончиками пальцев). По способу пальпации различают поверхностную и глубокую (разновидностью последней является проникающая пальпация путем вдавления верхушки пальца в какую-либо точку сустава). Поверхностным ощупыванием обычно определяют повышение (чаще) или понижение температуры по сравнению с симметричным суставом. При исследовании кожной температуры над коленным суставом дорсальную поверхность кисти прикладывают на полсекунды к пораженному сочленению, а затем к такому же симметричному участку. Если изменены оба сустава, то прикасаются к середине бедра по передней поверхности, потом к колену и середине голени. У здорового человека температура кожи более высокая на бедре, ниже на голени и совсем холодным ощущается сустав.

Таблица 6.6

Методы исследования наличия синовиальной жидкости

В коленном суставе

Метод

Методика

Баллотирование надколенника   Флюктуация жидкости     Выпячивание жидкости

Больной находится на спине, ноги выпрямлены и расслаблены. Врач обеими руками с боков охватывает сустав и достаточно энергично сжимает его. При этом свободная жидкость из боковых карманов поступает в передние отделы сочленения, приподнимая надколенную чашечку. Далее врач устанавливает свои I пальцы на надколенник больного по оси конечности и быстрым движением прижимает его к передней поверхности бедра. Если имеется жидкость, пальцы ощущают легкий стук чашечки о бедро   Врач помещает ладонь правой руки на надколенник, а I палец и четыре других - с медиальной и латеральной сторон. Плотно охватив чашечку, врач давит ее вниз и внутрь, чем направляет синовиальную жидкость в сторону основной суставной полости с области щели сустава. Если теперь надавить на надколенник левой рукой, то правая рука почувствует флюктуацию (передачу волны синовиальной жидкости).   Врач помещает ладонь левой руки на надколенник и прижимает его к бедру. Пальцами правой руки проводят массирование сверху вниз и наблюдают за ямками. Происходит выпячивание ямок вследствие перехода жидкости из одной стороны сумки на другую.

Рис. 6.40. Методика пальпации лимфоузлов

Обязательной пальпации подлежат следующие группы лимфоузлов: 1) подчелюстные; 2) шейные; 3) надключичные; 4) подключичные; 5) подмышечные; 6) паховые. Пальпируют также околоушные, локтевые, подколенные и мезентериальные лимфоузлы. Определяется системный или локальный характер увеличения лимфоузлов, оценивается их возможное сочетание с увеличенной селезенкой. При туберкулезном лимфадените наблюдаются тестоватый характер консистенции лимфоузлов (казеозное размягчение), спаянность с кожей, некротизация кожи с образованием свища (редко). Лимфатические узлы пальпируются при инфекции вирусом иммунодефицита человека.

Рис. 6.41. Методика пальпации щитовидной железы

Исследуют II-IV пальцами обеих рук, которые оттесняют грудинно-ключично-сосцевидные мышцы назад и доходят до заднелатеральной поверхности боковых долек железы. Больному при этом предлагают сделать глотательное движение. Перешеек щитовидной железы исследуют скользящими движениями пальцев по его поверхности сверху вниз. Степень увеличения щитовидной железы: 0 - не пальпируется, 1 - увеличен перешеек (виден при осмотре во время глотания), 2 - определяется перешеек и доли, 3 - железа занимает переднюю поверхность шеи (видна при осмотре без глотания), 4 - изменена форма всей шеи, 5 - очень большие размеры.

Рис. 6.43. Нормальные параметры верхушечного толчка

è При исследовании верхушечного толчка правую ладонь помещают на предсердечную область, между левой пригрудинной и передней подмышечной линиями на уровне III-IV ребер. Ориентировочно определяют место ощутимого выпячивания межреберья во время систолы.

è Мякоть концевой фаланги указательного (II) пальца устанавливают перпендикулярно в зоне толчка и постепенно перемещают палец на 0,5 см кнаружи по межреберью (межреберьям). Определяют наиболее латеральную и нижнюю точку, где еще ощущается выпячивание.

è Перемещая указательный палец таким же образом, исследуют протяженность зоны выпячивания и в каких межреберьях она ощущается.

è Найдя место максимального выпячивания в зоне толчка, оценивают его амплитуду, то есть расстояние, на которое приподнимается межреберье во время систолы.

è Надавливая мякотью концевой фаланги указательного пальца в зоне максимального выпячивания до полного прекращения его, определяют приложенное усилие и «консистенцию» (плотность) сердечной мышцы во время систолы.

Рис. 6.42. Методика пальпации молочных желез

Рис. 6.44. Исследование верхушечного толчка (первый этап)

Рис. 6.45. Исследование верхушечного толчка (второй этап)

Таблица 6.7