Свойства отрезков толстой кишки при пальпации
| Кишка | Свойства |
| ·Сигмовидная ·Слепая ·Восходящая и нисходящая ·Поперечно- -ободочная | ·Безболезненна, формы цилиндра, d~2 см, поверхность гладкая, подвижность ±4 см, эластичной консистенции, не урчит ·Безболезненна, формы цилиндра, d~3 см, поверхность гладкая, подвижность ~3 см, мягко-эластичной консистенции, урчит (признак качественной пальпации) ·Прощупываются не всегда; кожные складки создаются по направлению к пупку; свойства близки соответственно слепой и сигмовидной кишке ·Локализация зависит от расположения желудка; пальпируют поисково (бимануально и билатерально) на 2 см ниже большой кривизны желудка; безболезненна, d~2 см, мягкой консистенции, подвижна, не урчит |
Рис. 6.10. Пальпация сигмовидной кишки
è При пальпации сигмовидной кишки выпрямленную кисть правой руки устанавливают под углом 45° в левой подвздошной области, на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и ость подвздошной кости.
è Поверхностным движением пальцев кисти сдвигают кожу медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость, достигнув задней брюшной стенки за 2-3 дыхательных цикла.
è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение пальцами перпендикулярно продольной оси кишки.
Рис. 6.11. Пальпация слепой кишки
è При пальпации слепой кишки полусогнутую кисть правой руки кладут на правую подвздошную область больного так, чтобы концы сомкнутых четырех (II-V) пальцев были на границе наружной и средней трети линии, соединяющей пупок и ость правой подвздошной кости.
è Поверхностным движением пальцев кисти, несколько выпрямляя их, сдвигают кожу медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость, достигнув задней брюшной стенки за 2-3 дыхательных цикла.
è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение кнаружи, перпендикулярно длинной оси кишки.
Рис. 6.12. Пальпация конечного отрезка подвздошной кишки
è При пальпации конечного (терминального) отрезка подвздошной кишки полусогнутую кисть правой руки кладут на правое бедро больного так, чтобы концы II-IV пальцев были на 2 см выше лобковой кости.
è Поверхностным движением пальцев кисти (несколько распрямляя их) сдвигают кожу кверху на 2-3 см, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и.т.) погружают пальцы в брюшную полость за 2-3 дыхательных цикла.
è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение поперек кишки, стремясь прижать ее к поясничной мышце, внутренней поверхности лобковой кости.
Рис. 6.13. Пальпация восходящей кишки
è При пальпации восходящей кишки пальцы левой кисти укладывают в наиболее податливый участок правой поясничной области между XII ребром и крылом подвздошной кости, а полусогнутую кисть правой руки – на правый фланк живота так, чтобы концы четырех пальцев были латеральнее наружного края прямой мышцы.
è Неглубоким движением пальцев правой кисти, несколько распрямляя их, сдвигают кожу и прямую мышцу медиально, по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при вдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы правой кисти в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область так, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла.
è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят пальцами правой кисти скольжение кнаружи (поперек длинной оси кишки), не ослабляя при этом давления левой рукой на поясничную область.
Рис. 6.14. Схема бимануальной пальпации восходящей кишки
1 - петля тонкой кишки
2 - восходящая ободочная кишка
3 - большая поясничная мышца
4 - мышца, выпрямляющая позвоночник
5 - квадратная мышца поясницы
6 - наружная и внутренняя косые и поперечная мышцы живота
7 - прямая мышца живота
n Пальцы левой руки приподнимают латеральную часть правой поясничной области, а правая рука делает «запас свободной кожи» перед погружением пальцев в живот.
Рис. 6.15. Пальпация нисходящей кишки
è При пальпации нисходящей кишки левую руку проводят под спиной больного и укладывают пальцы в наиболее податливый участок левой поясничной области, между XII ребром и крылом подвздошной кости, а полусогнутую кисть правой руки – на левый фланк живота так, чтобы концы четырех пальцев были латеральнее наружного края прямой мышцы.
è Неглубоким движением пальцев правой кисти сдвигают кожу и прямую мышцу, медиально по направлению к пупку на 3-4 см, образовав складку.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц на выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы правой руки в брюшную полость, одновременно надавливая левой рукой на поясничную область так, чтобы сблизить пальцы обеих рук за 2-3 дыхательных цикла.
è На высоте очередного глубокого выдоха до начала следующего вдоха производят пальцами правой кисти скольжение кнаружи (поперек длинной оси кишки), не ослабляя при этом давления левой рукой на поясничную область.
Рис. 6.16. Пальпация поперечноободочной кишки
è При пальпации поперечноободочной кишки сначала определяют положение большой кривизны желудка одним из способов (см. дальше).
è Слегка согнув в фаланговых суставах, пальцы обеих рук устанавливают на 2-3 см ниже уровня большой кривизны желудка с обеих сторон, латеральнее от срединной линии на 4-5 см.
è Поверхностным движением пальцев сдвигают кожу кверху на 2-3 см, чтобы перед ногтевыми фалангами образовалась складка.
è Пользуясь расслаблением брюшных мышц при выдохе, поэтапно («два шага вглубь при выдохе, шаг назад при вдохе» и т.д.) погружают пальцы в брюшную полость за 2-3 дыхательных цикла.
è На высоте очередного выдоха до начала следующего вдоха производят скольжение книзу на 3-4 см, преимущественно мякотью концевых фаланг пальцев. При отсутствии пальпаторного ощущения кишки повторяют попытки скольжения ниже или выше данного уровня.
Рис. 6.17. Синдромы поражения кишечника, доступные пальпации
Рис. 6.18. Способы определения большой кривизны желудка
Перкуторно-пальпаторный метод по шуму плеска предложен В.П.Образцовым. Он является наиболее точным способом определения большой кривизны (нижней границы) желудка. Больному натощак предлагается выпить стакан воды. Кисть левой руки врача слегка надавливает на нижнюю часть грудины и мечевидный отросток. Больной делает глубокий вдох и на 1/2 выдоха задерживает дыхание. После этого полусогнутыми и немного раздвинутыми друг от друга пальцами правой руки врач по срединной линии наносит короткие удары от подложечной области вниз к пупку (при этом пальцы не отрываются от брюшной стенки !). При сотрясении желудка, в полости которого находятся воздух и жидкость, возникает громкий шум плеска, исчезающий, как только удары наносятся ниже большой кривизны желудка.
Рис. 6.19. Определение большой кривизны желудка