Нормальные гониометрические показатели суставов

(в градусах)

Суставы	Активные движения	Пассивные движения
разгибание	сгибание	разгибание	сгибание
Межфаланговый I пальца кисти		80-90
Проксимальный межфаланговый II-V пальцев кисти		80-90
Пястно-фаланговый I пальца кисти
Пястно-фаланговый II-V пальцев кисти		80-90
Лучезапястный в ульнарную сторону в радиальную сторону	-		-
Локтевой		150-160		150-160
Плечевой: с фиксацией лопатки без фиксации лопатки
Тазобедренный: на спине с согнутым коленным суставом под углом 90° на спине с прямой ногой
Коленный		150-160	-	-
Голеностопный			-	-
Плюснефаланговый
Проксимальный межфаланговый II-V пальцев
Шейный отдел позвоночника	50-60		-	-
Грудной отдел позвоночника	-		-	-
Поясничный отдел позвоночника	-		-	-

Рис. 3.30. Дефигурация пястно-фаланговых и

Проксимальных межфаланговых суставов кистей

Рис. 3.31. Деформация лучезапястного

И пястно-фаланговых суставов

Рис. 3.32. Причины деформации пальцев по типу

Барабанных палочек (синдром “пальцы Гиппократа”)

Пальцы в виде барабанных палочек сочетаются с изменением формы ногтей, которые приобретают вид часовых стекол. Этот симптомокомплекс (гипертрофическая остеоартропатия) может протекать с поражением других костей, вызывая в них боль.

Рис. 3.33. Характеристика отечного синдрома

Причины гипопротеинемии, вызывающей отечный синдром:

è 1 - недостаточное потребление белка с пищей;

è 2 - нарушение секреции ферментов поджелудочной железой;

è 3 - нарушение всасывания белков в тонкой кишке;

è 4 - нарушение синтеза альбумина при заболеваниях печени;

è 5 - потеря белка с мочой при нефротическом синдроме;

è 6 - потеря белка через кишечник при экссудативных энтеропатиях.

Рис. 3.34. Характеристика разных видов отеков

Причины сердечных и почечных отеков:

è 1 - нарушение венозного давления;

è 2 - гиперальдостеронизм (повышенная реабсорбция почками натрия);

è 3 - нарушение почечного кровотока;

è 4 - повышение секреции антидиуретического гормона;

è 5 - снижение онкотического давления (застой крови в печени, снижение синтеза альбумина);

è 6 - гипопротеинемия, гипоонкотическая задержка жидкости;

è 7 - гиперальдостеронизм (повышенная реабсорбция почками натрия);

è 8 - повышение проницаемости сосудистой стенки;

è 9 - увеличение объема циркулирующей крови.

Правила для запоминания

n Бледность кожи, обусловленная анемией, обязательно сопровождается бледностью видимых слизистых и конъюнктив, что нехарактерно для бледности вследствие спазма периферических сосудов

n Цианоз кожи появляется, когда абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40 г/л

n Начальные признаки желтухи (субиктеричности) лучше всего выявляются при осмотре склер, мягкого неба и нижней поверхности языка

n Элементы воспалительных высыпаний на коже исчезают при надавливании пальцем и вновь появляются после прекращения давления, тогда как невоспалительные высыпания при надавливании не исчезают

n Мелкоточечные геморрагические высыпания на коже более характерны для нарушений проницаемости сосудистой стенки, а обширные внутрикожные гематомы - для изменений свертываемости крови

n В организме взрослого человека может задерживаться до 5 л жидкости без появления отеков (так называемые скрытые отеки)

n Отеки, в основе которых лежат местные нарушения венозного оттока, часто сочетаются с цианозом кожи, тогда как в других случаях отмечается бледность кожных покровов

n Для отеков, обусловленных правожелудочковой сердечной недостаточностью, характерно первоначальное появление их на стопах и голенях, усиление к вечеру, сочетание с периферическим цианозом (акроцианозом)

n Искривления позвоночника (особенно кифосколиоз) приводят к нарушениям функции легких и сердца

n Вдох осуществляется за счет активного сокращения дыхательных мышц, а выдох - вследствие эластической тяги самого легкого

n Появление шумного (слышимого) дыхания с удлинением вдоха и/или выдоха свидетельствует о нарушении бронхиальной проходимости

n Экспираторная одышка, сопровождающаяся сухим мучительным приступообразным кашлем и цианозом, свидетельствует о наличии обструкции мелких дыхательных путей

n Отличительными признаками удушья являются появление цианоза, набухания шейных вен, включение в дыхание дополнительной мускулатуры, принятие вынужденного положения тела

n Диффузный (теплый) цианоз является признаком дыхательной недостаточности, а ее степень отражает интенсивность синюшной окраски

n Уменьшение одной половины грудной клетки лучше выявляется при глубоком вдохе, а увеличение - при выдохе

n Отставание одной половины грудной клетки во время дыхания наблюдается при любых односторонних патологических процессах в легком или плевре

n Эпигастральная пульсация, обусловленная гипертрофией и дилатацией правого желудочка, усиливается при глубоком вдохе, а обусловленная пульсацией брюшной аорты - ослабляется

n Отсутствие подвижности брюшной стенки при дыхании является признаком общего (разлитого) перитонита

n Локальное (местное) ограничение дыхательных движений живота связано с рефлекторным увеличением тонуса мышц брюшной стенки

n Если объем пассивных движений в суставе превышает объем активных движений, то это свидетельствует о поражении мышц, сухожилий и других периартикулярных тканей

Глава 4

ПЕРКУССИЯ

Перкуссия легких

Рис. 4.1. Физические основы перкуссии

Звук - колебания среды вокруг колеблющегося тела. Тон - колебания однородного тела (периодические колебания, т.е. постоянное их число в секунду). Шум - колебания неоднородного тела (непериодические). При перкуссии воздух дает периодические колебания (тон), а плотные элементы - непериодические (шум). Продолжительность звука - время от начала колебаний до их полного затухания (расход энергии на трение), высота звука - частота колебаний в секунду. Громкость (амплитуда) и продолжительность звука прямо пропорциональны силе перкуторного удара и массе колеблющегося тела, а обратно пропорциональны - плотности (упругости) ткани. Чем плотнее и короче перкутируемое тело, тем выше звук.

В клинической практике часто наблюдаются переходные перкуторные звуки - притупленный (укороченный) и притупленно-тимпанический. Варианты перкуторного звука зависят от соотношения “воздух/плотные элементы”.

Плотные элементы Воздух

Тупой Легочный Тимпанит

Рис. 4.2. Схематические изображения разных перкуторных звуков

Рис. 4.3. Методика перкуссии

Цель сравнительной перкуссии - определить патологический участок в легких (локализацию, физические свойства) по изменению качества перкуторного звука. Палец-плессиметр над верхушками легких кладут параллельно ключице. Затем пальцем-молоточком наносят удары по ключице, которая заменяет плессиметр. Ниже палец-плессиметр ставят в межреберные промежутки (параллельно ребрам), а в межлопаточном пространстве - параллельно позвоночнику (перпендикулярно ребрам). Ниже IV ребра слева не перкутируют. Изменение перкуторного звука у здорового человека обусловлено массой (толщиной) легочного слоя и влиянием на звук соседних органов.

Рис. 4.4. Последовательность сравнительной перкуссии легких

Так как заранее нельзя знать глубину залегания патологического процесса, то перкутируют попеременно с большей и меньшей силой. При поверхностном расположении патологического процесса перкутируют тихо, а при глубоком - сильно.

Рис. 4.5. Правила сравнительной перкуссии

Рис. 4.6. Сравнительная перкуссия легких спереди

Рис. 4.7. Сравнительная перкуссия легких сзади

Таблица 4.1