Диагностические критерии коллагенозов

§ лихорадка с большими суточными колебаниями, ремитирующая или гектическая, с ознобами и проливными потами

§ выраженная интоксикация на высоте подъема температуры тела (в период апирексии самочувствие больных близко к удовлетворительному)

§ при всех коллагенозах – признаки васкулита (положительный симптом “щипка” и др.) и клинический полиморфизм

§ при СКВ – эритема в области скуловых дуг и спинки носа (симптом “бабочки”), увеличение лимфоузлов, острый полиартрит (неэрозивный артрит 2 или более суставов, с болезненностью, припуханием или выпотом), серозиты (плеврит, перикардит), почечные нарушения (стойкая про­теинурия или цилиндрурия), неврологическая патология (судороги, припадки и психозы), результаты специфических исследований (положительный LE-тест, повышение титра антител к нативной ДНК, антинуклеарные антитела)

§ при ревматоидном артрите – прогрессирующие боли в суставах, сопровождающиеся симптомом утренней скованности, развитие моно- и полиартрита с симметричным поражением проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, подкожные ревматоидные узелки, наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови или синовиальной жидкости, эхоскопические признаки (околосуставной остеопороз, эрозивный артрит)

§ при узелковом периартериите – лихорадка различного типа, сопровождающаяся стабильной резко выраженной интоксикацией, бледность с мраморностью кожи конечностей и туловища, полиморфная экзантема (эритематозная, пятнисто-папулезная, геморрагическая, уртикарная), интенсивные боли в мышцах (особенно в икроножных), слабость и атрофия мышц, полиартралгии, реже – полиартриты с преимущественным поражением крупных суставов (коленных и голеностопных), поражение почек (протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия), легких (сосудистая пневмония, инфаркты, бронхиальная астма с тяжелыми приступами удушья), желудочно-кишечного тракта (выраженные боли в различных отделах живота, отрыжка, тошнота, рвота, частый жидкий стул с примесью крови и слизи), нервной системы (асимметричные моно- и полиневриты, инсульты, менингоэнцефалиты), глаз (злокачественная ретинопатия, аневризматические расширения или утолщения по ходу сосудов глазного дна), эндокринной системы (нарушение функции щитовидной и половых желез, надпочечников), данные биопсии кожно-мышечного лоскута и сосудов (воспалительно-инфильтративные и некробиотические изменения)

§ отсутствие эффекта от применяемых антибактериальных средств и снижение (и даже прекращение) лихорадки при назначении глюкокортикостероидов

§ слабая выраженность воспалительных изменений гемограммы, за исключением нередкого увеличения (часто весьма значительного) СОЭ

Диагностические критерии системных болезней крови (острый миелолейкоз и недифференцированный ретикулез)

§ высокая лихорадка с большими суточными колебаниями, ознобами, потами и выраженной интоксикацией

§ спленомегалия

§ бледность кожных покровов, иногда со слабо выраженной (“лимонной”) гемолитической желтухой

§ геморрагические проявления

§ неэффективность антибактериальной терапии

§ результаты гемограммы, миелограммы и трепанобиопсии

Диагностические критерии лимфогрануломатоза

§ бледность кожных покровов и слизи­стых оболочек

§ боли различной локализации

§ обильные поты

§ рано развивающееся похудание

§ воспалительные изменения кожи

§ локальное (чаще шейных) или генерализованное увеличение лимфатических узлов (лимфоузлы плотные, безболезненные, не спаяны с кожей); отсутствие нагноения лимфатических узлов, с нарастанием плотности и увеличения их размера в динамике

§ волнообразная, неправильная или постоянная лихорадка

§ повышение температуры тела до 38-39°С переносится больными легко

§ кожный зуд в области увеличенных лимфатических узлов

§ сплено- и гепатомегалия

§ данные гемограммы (лейкоцитоз (реже лейкопения) с нейтрофилезом и лимфопенией, выраженное увеличение СОЭ)

§ результаты гистологического исследования биоптатов лимфоузлов или селезенки (наличие клеток Березовского-Штернберга)

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача № 1

В инфекционную клинику поступил больной М., 33 лет, на 7 день болезни с жалобами на головную боль, повышение температуры тела, су­хость во рту, общую слабость и отсутствие аппетита. Заболел постепенно: отмечал легкое недомогание и познабливание. В первые 2-3 дня температура тела повысилась до 37,3-37,6°С, а в последующие 5 дней постепенно повышалась до 39,0°С.

Объективно: кожа бледная, на коже живота – единичные розеолы, исчезающие при диаскопии. Пульс – 79 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения и напряжения. Губы сухие. Язык утолщен, с отпечатками зубов по боковым поверхностям, обложен у корня грязно-серым налетом, кончик и края ярко-красного цвета. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглуше­ны, систолический шум на верхушке. АД – 115/75 мм рт. ст. Живот умеренно вздут, положительный симптом Падалки. Пальпируются увеличенные печень и селезенка. Стул жидкий, типа “горохового супа”.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План специфических исследований?

3. Какие анамнестические данные не выяснены врачом?

Задача № 2

Больная М., 20 лет, студентка, заболела остро: повысилась температура тела до 38,2°С, появились тошнота, рвота и частый жидкий водянистый стул без патологических примесей.

Из эпидемиологического анамнеза выяснено, что за 3 дня до болезни ела немытые огурцы. Госпитализирована в инфекционный стационар с диагнозом “острый гастроэнтерит”. Получала этиотропное и патогенетическое лечение, однако существенного улучшения не было. Появились умеренные боли по всему животу. Через 4 дня после поступления в стационар боли в животе усилились, больная вела себя беспокойно, стонала. Вызван на консультацию хирург; симптомов острого живота не выявлено. Больную оставили в инфекционном отделении, к лечению добавлены спазмолитики. Улучшения на фоне терапии не было. Такое состояние продолжается в течение 6 дней. Наблюдается хирургом, назначен левомицетин, т.к. сохраняется диарейный синдром. На 4 день лечения левомицетином состояние улучшилось. Боли в животе беспокоят меньше, стул постепенно нормализуется.

Общий анализ крови в разгаре заболевания: лейкоциты – 10,0 Г/л, сегментоядерные нейтрофилы – 48%, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, лимфоциты – 22%, моноциты – 5%, эозинофилы – 20%.

1. Наиболее вероятный диагноз?

2. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача № 3

Больная П., 40 лет, доярка по профессии, заболела 6 дней назад: температура тела повысилась до 40°С с ознобом, беспокоили головная боль, боли в суставах и мышцах, слабость и выраженная потливость.

1. Предполагаемый диагноз?

2. План обследования больной?

Задача № 4

Больной Р., 40 лет, 9 дней назад почувствовал познабливание, недомогание, головную боль и повышение температуры тела. Лечился самостоятельно (принимал аспирин), состояние не улучшалось. Днем появлялись резкий озноб, ощущение ломоты в теле, одышка, тошнота, головная боль и быстрый подъем температуры тела до 40°С, затем к вечеру температура тела снижалась до 36°С, пациент обильно потел, приходилось менять постельное белье (состояние при этом улучшалось). Однако через сутки приступы лихорадки повторялись. Обратился к врачу.

При осмотре: кожные покровы бледные, на губах – герпетическая сыпь, увеличение печени и селезенки. Из эпидемиологического анамнеза: 3 недели назад вернулся из Гвинеи, где находился в командировке в течение 2 месяцев.

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Назначьте план обследования больного.

3. Проведите дифференциальный диагноз.

Задача № 5

Больная Б., 40 лет, отмечает в течение 2 месяцев повышение температуры тела до 38,8°С, с периодами нормальной температуры продолжительностью до нескольких дней, слабость и потливость по ночам. Лече­ние амоксиклавом по поводу предполагаемой пневмонии было неэффективным. При обследовании в подмышечной области выявлено увеличение лимфоузла диаметром до 17 мм, плотноэластической консистенции, безболезнен­ного, не спаянного с кожей. Со стороны других органов и систем – без патологии.

Гемограмма: гемоглобин – 130 г/л, лейкоциты – 13 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 70%, лимфоциты – 12%, моноциты – 10%. При рентгенологическом исследовании обнаружено увеличение медиастинальных лимфоузлов.

1. Предполагаемый диагноз?

2. Постройте дифференциально-диагностический ряд.

3. Какой дополнительный метод исследования является наиболее информативным в данном случае?

Задача № 6

Больной Т., 42 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на повышенную температуру тела до 38,5°С в течение 4 дней и головную боль; выдан больничный лист с диагнозом “грипп”. При осмотре обращают внимание высыпания на коже в области скул и на щеках – фиксированная эритема (плоская, не затрагивающая носогубные складки) и дискоидные высыпания (эритематозные приподнятые пятна с прилегающими чешуйками и фолликулярными пробками), а также изъязвления в полости рта. В легких – везикулярное дыхание. Пульс – 96 ударов в минуту, АД – 125/85 мм рт. ст. Поколачивание по пояснице умеренно болезненно.

Моча мутная; протеинурия более 0,5 г в сутки.

Гемограмма: гемоглобин – 90 г/л, лейкоциты – 3,4 Г/л, палочкоядерные нейтрофилы – 5%, сегментоядерные нейтрофилы – 75%, лимфоциты – 10%, моноциты – 10%. СОЭ – 24 мм/час. При иммунологическом обследовании определены антинуклеарные антитела в крови и положительный LE-тест.

1. Согласны ли Вы с поставленным диагнозом? Есть ли основания заподозрить СКВ?

Задача № 7

Больной К., 48 лет, поступил в терапевтическое отделение стационара 12.08 с диагнозом “острый пиелонефрит”. Заболел 5.08 остро: температура тела повысилась до 40°С, отмечал ознобы, сильную головную боль, боли в пояснице и животе с 1 дня болезни, плохой сон и отсутствие аппетита. 11.09 состояние пациента ухудшилось, стал вялым, заторможенным. При осмотре отмечены гиперемия кожи лица и плечевого пояса, на боковых поверхностях грудной клетки и спине – обильная петехиальная сыпь, обширные кровоподтеки в местах инъекций, а также кровоизлияние в конъюнктиву правого глаза. Слизистая ротовой полости сухая. В легких – везикулярное дыхание. Тоны сердца глухие. Пульс – 88 ударов в минуту, ритмичный, АД – 110/90 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Поколачивание по пояснице резко болезненно с обеих сторон. Менингеальных симптомов нет. За сутки выпил 2200 мл жидкости, выделил 150 мл мочи.

Эпидемиологический анамнез: в течение последнего месяца находился в Московской области, строил дом, складировал в сарай тюки с паклей и другими стройматериалами.

Лечащий врач организовал консилиум.

1. Ваше предположение о диагнозе (с указанием периода заболевания)?

2. О развитии какого осложнения можно думать?

3. Тактика ведения больного?

Задача № 8

Больная Ш., 19 лет, обратилась в поликлинику на 3 день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 38,8°С, резкую головную боль, бессонницу и слабость. При осмотре врач отметил одутловатость лица, гиперемию кожи лица и шеи, инъекцию склер, энантему на мягком небе (симптом Розенберга) и багрово-синеватые пятнышки на переходной складке конъюнктивы, отчетливо видимые после закапывания 2 капель 0,1% раствора адреналина (симптом Киари-Авцына). Положительные симптомы “щипка” и “жгута”. Пульс – 110 ударов в минуту, АД – 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень увеличена, выступает из-под края реберной дуги на 1 см. Менингеальных и очаговых симптомов нет. Стул и диурез – в норме.

1. Ваше предположение о диагнозе?

2. Какие данные необходимо выяснить для уточнения диагноза?

3. Какие лабораторные исследования необходимо провести?

Задача № 9

Больная Д., 30 лет, обратилась в поликлинику на 5 день болезни с жалобами на повышение температуры тела до 37,5°С, потливость, слабость и тупые боли в поясничной области. Врач отметил, что пациентка возбуждена и хорошо переносит лихорадку, отмечаются блеск в глазах и румянец на щеках. При офтальмоскопии обнаружены милиарные узелки на глазном дне. Микроскопическое исследование осадка мочи: реакция кислая, лейкоциты – 11 в поле зрения микроскопа, протеинурия (0,6 г/л), бактерии +++.

1. Ваше предположение о диагнозе?

2. Укажите маркеры, имеющие значение для верификации данного диагноза.

Задача № 10

Больная Д., 37 лет, поступила в инфекционный стационар в тяжелом состоянии на 5 день болезни. 03.10 у Д. была вскрыта флегмона кисти, развившаяся после производственной травмы. 05.10 появились озноб и лихорадка до 38,5°С. Через сутки общее состояние пациентки ухудшилось, температура тела повысилась до 40°С. В течение последующих дней отмечались размахи температуры тела от 37°С до 40°С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью. За 2 дня до поступления стала появляться одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь. Госпитализирована с диагнозом “менингококковая инфекция, менингококкемия”.

При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком; на коже туловища и конечностей (включая ладони, пальцы верхних и нижних конечностей) – большое количество элементов геморрагической сыпи с некрозами, местами – гнойничковые элементы и подкожные геморрагии, а также кровоизлияния в области переходной складки конъюнктивы. В легких – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыхательных движений – 32 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум во всех точках. Пульс – 124 удара в минуту, слабого наполнения, АД – 90/60 мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный; печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, пальпируется селезенка. Мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными отрицает.

1. Согласны ли Вы с предварительным диагнозом?

2. Если нет, представьте Ваше мнение о диагнозе (с обоснованием).

3. Составьте план обследования больной.