Раздел «Терапевтические заболевания»
Терапевтические заболевания
| код | диагноз | Объем медицинской помощи | результат |
| С.00-С.95 Д.10-Д.34 | Новообразования Болевой синдром | 1.Осмотр 2.Медикаментозная симптоматическая терапия: -Кеторол 30мг в/м -Баралгин или ревалгин5,0 в/м -Лорноксикам 8мг в/м - трамал 2,0в/м -наркотические анальгетики, согласно существующей Инструкции 3. Актив ЛПУ для коррекции обезболивающего эффекта 4.Госпитализация по показаниям | Обезболивание Улучшение самочувствия. |
| Е.10 –Е.14 | Сахарный диабет -гипогликемическое состояние -гипогликемическая кома -Диабетические (Гипергликемические Кетоацидотическая и гиперосмолярная некетоацидотическая) комы | 1.Осмотр 2.Глюкометрия или глюкотест (содержание глюкозы в крови от 2,78 до 3,33ммоль/л) 3.Прием углеводистой пищи (сладкий чай, кусочки сахара, белый хлеб). 4.Глюкоза 40% 20-60мл в/в болюсом (с предварительным введением 100мг тиамина), не более 120мл 5.Рекомендации (консультация эндокринолога). 6.Госпитализация по показаниям 1.Осмотр 2.Глюкометрия или глюкотест (содержание глюкозы в крови 2,0ммоль/л и менее) 3.Профилактика нарушения проходимости ВДП (санация ВДП, воздуховод) 4.Глюкоза 40% 20-60мл в/в болюсом (с предварительным введением 100мг тиамина), не более 120мл При необходимости дальнейшего введения – в убываюшей концентрации 20-10-5% с введением дексаметазона 4-8мг при низком АД: Дисоль 400,0 в/в капельно 5.ЭКГ 6. Реанимационные мероприятия (по показаниям) 7.Госпитализация – носилки 1.Осмотр 2.Глюкометрия или глюкотест (содержание глюкозы в крови более 16ммоль/л) 3.Профилактика нарушения проходимости ВДП (санация ВДП, воздуховод, интубация трахеи) 4.Медикаментозная терапия: (регидратация) 0,9% - 400,0 хлористый натрий в/в капельно 0,45% хлористый натрий при некетоацидотической коме и резко выраженной дегидратации. 5.ЭКГ (по показаниям) 6. Реанимационные мероприятия (по показаниям) 7.Госпитализация – носилки в реанимационное отделение | Исчезновение слабости, чувства голода, тревоги Восстановление сознания. Поддержание жизненных функций Поддержание жизненных функций |
| Е.03 – Е.86 | Болезни эндокринной системы -тиреотоксический криз Гипопаратиреоидный криз (тетания) Надпочечниковый криз (гипокортикоидный) | 1.Осмотр 2.Медикаментозная симптоматическая терапия по показаниям 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия - гидрокортизон 150мг в/в струйно - бета-адреноблокаторы (обзидан 1-5мг в/в медленно) -сердечные гликозиды (коргликон 0,06% -1,0 или строфантин 0,05% - 0,3 – 1мл в/в медленно) - при психомоторном возбуждении – седативные препараты (реланиум или седуксен 2мл в/м) 3.Госпитализация 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия Хлористый кальций10% или глюконат кальция 10% в дозе 10-50мл ( в зависимости от тяжести приступа) – в/в 3.Госпитализация – носилки 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия -Глюкоза 40% 20-60мл в/в болюсом (с предварительным введением 100мг тиамина), не более 120мл -гидрокортизон 50мг или преднизолон 30мг в/в струйно - хлористый натрий 0,9% - 500,0 в/в капельно - при стойкой гипотонии – допамин 0,05% - 5,0 или норадреналин 0,2% - 1,0 в/в капельно 3.Госпитализация - носилки | 1.Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы 2.Коррекция гормонального, водно-электролитного обмена Купирование психомоторного возбуждения Купирование судорог Коррекция водно-электролитного, углеводного обмена Подъем АД |
| Д.50 – Д.73 | Болезни крови и кроветворных органов | 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия При кровотечении: Этамзилат (дицинон) 2-4 мл в/м Аминокапроновая кислота 150-200 мл 5% в/в капельно Плазмозамещающие растворы: Полиглюкин 400,0 или Рефортан 250,0 или Изотонический р-р натрия хлорида 400,0 3.Местно (по показаниям): Асептическая давящая повязка, использование салфеток «Активтекс» или «Гемотекс», гемостатической губки 4.Рекомендации (консультация гематолога) 5. Сигнальный лист в поликлинику 6. Госпитализация по показаниям | Остановка кровотечения |
| J.00 J.02 J.03 J.04 -06 J.10 J.30 - 39 | ОРВИ О.фарингит О.тонзиллит(ангина) Ларингит Трахеит Грипп Другие болезни ВДП (хронический фарингит, ларингит и т.д.) | 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия Жаропонижающие средства при гипертермии более 39ºС у больных без осложнений и более 38ºС при наличии сопутствующих заболеваний (застойная сердечная недостаточность, болезни печени, почек, психические заболевания, сахарный диабет, судорожный синдром в анамнезе): Парацетамол 0,5 -1,0г или ибупрофен 400мг 5. Сигнальный лист в поликлинику 6. Госпитализация по показаниям | Снижение температуры при гипертермии |
| J.18 | Пневмония | 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия (по показаниям)
| 1. своевременное выявление осложнений раннего периода, проведение мероприятий по их устранению и экстренная госпитализация больного. -Улучшение состояния -нормализация гемодинамики - поддержание жизненно-важных функций организма |
| J.40 – J.47 | Хроническая обтурационная (обструктивная) болезнь легких | 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия: - Беродуал 20-40 капель в 3мл физиологического раствора через небулайзер или сальбутамол 2-4мл через небулайзер -Эуфиллин 2,4%-10,0 в/в При тяжелом приступе, а также при постоянном приеме таблетированных стероидов - преднизолон 120мг в/в или гидрокортизон 250мг в/в | Улучшение состояния, уменьшение одышки |
| J.45 J.46 | Бронхиальная астма, Легкий приступ - состояние не нарушено; физическая активность сохранена; - тахипноэ до 30% от нормы; - выдох удлинен при нагрузке; - аускультативно: свистящие хрипы, незначительная тахикардия; - пиковая скорость выдоха 70-90% от нормы Средне-тяжелое обострение состояние средней тяжести; - физическая активность ограничена; - возбуждение; - говорит отдельными фразами; - выраженная экспираторная одышка в покое с участием вспомогательной мускулатуры; - тахипноэ 30-50% от нормы; - тахикардия; - аускультативно: масса сухих свистящих хрипов; пиковая скорость выдоха 50-70% от нормы. Тяжелое обострение - состояние тяжелое; - положение вынужденное (сидит, упираясь руками о край кровати или стула); - говорит отдельными словами; - экспираторная одышка резко выражена с участием межреберной мускулатуры, втяжением яремной ямки); - тахипноэ более 50% от нормы; - тахикардия; - артериальная гипертензия; - пиковая скорость выдоха менее 40%. Угроза остановки дыхания Астматический статус - состояние крайне тяжелое; - угнетение сознания (сопор, кома); - парадоксальное торако-абдоминальное дыхание; - аускультативно: участки «немого» легкого; - кожные покровы бледные, цианотичные; брадиаритмия; - артериальная гипотензия; - в анаменезе: отсутствие эффекта от В-адреноагонистов более 6-8 часов. | 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия - сальбутамол (вентолин) 2,5-5мг через небулайзер в течение 5-10мин или беродуал 20-40 капель в 3мл физиологического раствора через небулайзер в течение 5-10мин Оценить терапию через 20мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика Медикаментозная терапия - сальбутамол (вентолин) 2,5-5мг через небулайзер в течение 5-10мин или беродуал 20-40 капель в 3мл физиологического раствора через небулайзер в течение 5-10мин -пульмикорт 1-2 небулы через небулайзер, Или преднизолон 60-90мг в/в Оценить терапию через 20мин. При неудовлетворительном эффекте повторить аналогичную ингаляцию бронхолитика Медикаментозная терапия - сальбутамол (вентолин) 2,5-5мг через небулайзер в течение 5-10мин или беродуал 20-40 капель в 3мл физиологического раствора через небулайзер в течение 5-10мин -пульмикорт 1-2 небулы через небулайзер, Или преднизолон 90 - 150мг в/в Или эуфиллин 2,4% - 10,0 на физ. р-ре в/в медленно 1.Медикаментозная терапия эуфиллин 2,4% - 10,0 на физ. р-ре в/в медленно (10мин) преднизолон 150-180мг в/в 2.Интубация трахеи - сальбутамол (вентолин) 2,5-5мг через небулайзер в течение 5-10мин или беродуал 20-40 капель в 3мл физиологического раствора через небулайзер в течение 5-10мин Или эуфиллин 2,4% - 10,0 на физ. р-ре в/в Или адреналин 0,01% 0,3-0,5 (однократно больным молодого возраста) в/в Для линейной бригады – вызов «на себя» специализированной бригады. Противопоказаны: седативные и антигистаминные средства, муколитики, антибиотики, сульфаниламиды, прокаин, препараты калия, диуретики. 1.Осмотр 2.Вентолин, беродуал в тех же дозах, преднизолон 120мг или пульмикорт через небулайзер в течение 5-10 мин 3.Инфузионная терапия: в/в капельно -преднизолон 120мг или гидрокортизон 250мг - эуфиллин 2,4%-10,0 -глюкоза 5%-500,0 4.Воздушно-кислородная смесь (70:30) 5.Интубация трахеи, ИВЛ, показания: Гипоскическая кома, Сердечно-сосудистый коллапс. ЧДД>в минуту. 6.Госпитализация БИТ на фоне проводимой терапии. | 1.Купирование приступа 1.Купирование приступа 2.Госпитализация 1.Госпитализация 1.Госпитализация Восстановление дыхания, поддержание жизненно-важных функций организма |
| J.80 | Другие болезни органов дыхания (плеврит,пневмоторакс) | 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия -кеторол 30мг в/м -промедол 1%-1,0 (по показаниям) в/м или в/в - димедрол1%-1,0 или супрастин 2%-1,0 в/м -кордиамин 2,0 в/м 3.ЭКГ-диагностика (по показаниям) 4.Окклюзионная повязка в зависимости от вида пневмоторакса 5.Госпитализация | Улучшение состояния: -купирование болей -уменьшение одышки -стабилизация гемодинамики |
| N.00-N.03 N.17-N.19 | Нефрит, нефротический синдром, острый и хронический гломерулонефрит, ОПН и т.д. - острая почечная недостаточность -уремическая кома | 1.Осмотр 2.Медикаментозная симптоматическая терапия 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия -лазикс 100-200мг в/в капельно в разведении (если анурия не обтурационная) - эуфиллин 2,4% - 10,0 на физ. р-ре в/в 3. Госпитализация-носилки 1.Осмотр 2.Промывание желудка с 2% р-ром натрия гидрокарбоната 3.Медикаментозная терапия - при рвоте Атропин 0,1% 0,3-1мл п/к Глюкоза 5%-200,0в/в капельно - при возбуждении реланиум или седуксен 2мл в/м - при высоком АД клофелин 0,01%-1,в/в медленно или дибазол 0,5% -1% 3-5мл в/м 4. Госпитализация-носилки | 1.Восстановление и сохранение диуреза 2.Коррекция АД 1.Коррекция жизненно-важных функций организма |
| L.50 | Болезни кожи и подкожной клетчатки (дерматит, экзема, псориаз и т.д.) | 1.Осмотр 2.Медикаментозная симптоматическая терапия - димедрол1%-1,0 или супрастин 2%-1,0 в/м 3. Сигнальный лист в поликлинику 4. Госпитализация по показаниям | 1.Улучшение состояния 2.Уменьшение зуда |
| М.15-М.25 | Болезни костно-мышечной системы и соединительных тканей (артрозы, артриты и т.д.) | 1.Осмотр 2.Медикаментозная симптоматическая терапия Парацетамол 0,5-1,0 или Диклофенак 3,0 в/м или Кеторол 30мг в/м Лорноксикам 8мг в/в 3. Сигнальный лист в поликлинику 4. Госпитализация по показаниям | 1.Уменьшение болей |
| J 30.1 L 50.1 | Острые аллергозы ЛЕГКИЕ Аллергический ринит, конъюнктивит крапивница (локализованная) | 1.Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. 2. Антигистаминные препараты - нового поколения: семпрекс взрослым и детям старше 12 лет по 1 капсуле (8мг) внутрь, начало действия через 15-20 мин.; кларитин (кларотадин, лоратодин) взрослым и детям старше 12 лет 1 таблетка (10 мг) внутрь или 2 ч.л.сиропа, от 2 до 12 лет с массой тела до 30 кг ½ таблетки (5мг) или 1 ч.л. сиропа (5 лет), более 30 кг 1 таблетка (10 мг) или 2 ч.л. сиропа, начало действия через 30 ми). - классические: супрастин 2% 1-2 мл в/м (детям 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл), при его остутствии – димедрол 1% 1 мл в/м (детям 0,1 мл на год жизни, но не более 1 мл); - | 1.Восстановление проходимости ВДП 2 Восстановление гемодинамики 3.Уменьшение кожного зуда и высыпаний |
| L 50.1 Т.78 R.60 J.104 | ТЯЖЕЛЫЕ Генерализованная Крапивница Отек Квинке Отек гортани | 1.Прекращение дальнейшего поступления предполагаемого аллергена 2.Антигистаминные препараты нового поколения: семпрекс взрослым и детям старше 12 лет по 1 капсуле (8мг) внутрь, начало действия через 15-20 мин.; кларитин (кларотадин, лоратадин) взрослым и детям старше 12 лет 1 таблетка (10 мг) внутрь или 2 ч.л.сиропа, от 2 до 12 лет с массой тела до 30 кг ½ таблетки (5мг) или 1 ч.л. сиропа (5 лет), более 30 кг 1 таблетка (10 мг) или 2 ч.л. сиропа, начало действия через 30 мин); - Глюкокортикоидыбетаметазон (дипроспан)1-2 мл в/м, преднизолон 60-150 мг в/м, доза зависит от степени тяжести заболевания и клинической картины) | 1.Восстановление проходимости ВДП 2.Восстановление гемодинамики 3.Уменьшение кожного зуда и высыпаний |
| J 104? | Острый аллергический стеноз гортани I и 11 степени | 1.Ингаляция глюкокортикоидов (пульмикорта) через небулайзер в дозе 0,25 мг. Или преднизолон 60-150мг в/в 2.При возникновении бронхообструктивного синдрома лечение проводится растворами b2-агонистами короткого действия (беродуал по 10-20 капель или вентолина ½-1 небула через небулайзер). | 1.Восстановление проходимости ВДП 2 Восстановление гемодинамики |
| Острый аллергический стеноз гортани III степени | 1.Ингаляция глюкокортикоидов(пульмикорт) через небулайзер в дозе 1 мг. или преднизолон 60-150мг в/в 2.При неэффективности проводят повторные ингаляции пульмикорта в той же дозе через небулайзер с интервалом 20 минут (максимум – двукратно), 3.В тяжелых случаях в/м или п/к вводится адреналин 0,1% из расчета 0,01 мл/кг. 4.При возникновении бронхообструктивного синдрома лечение проводится растворами b2-агонистами короткого действия (беродуал по 10-20 капель или вентолина ½-1 небула через небулайзер). | 1.Восстановление проходимости ВДП 2 Восстановление гемодинамики | |
| T 80 Т 78 Т 69 R 57 | Анафилактический шок Парентеральное введение медикаментов Укус насекомого и другие внешние воздействия Холодовое воздействие Другие причины шока | 1.Прекращение дальнейшего поступления в организм предполагаемого аллергена. Наложение жгута выше места инъекции или укуса насекомого на 25 минут (каждые 10 минут ослаблять жгуты на 1-2 минуты). К месту инъекции положить лед или грелку с холодной водой. Обколоть в 5-6 точках с инфильтрацией места инъекции или укуса 0,3 - 0,5 мл 0,1% р-ра адреналина с 4,5 мл изотонического р-ра хлорида натрия. 2.Восстановление проходимости дыхательных путей и нормализация АД. Положение пациента на спине с приподнятыми ногами, голова повернута в сторону (при необходимости выдвинуть нижнюю челюсть и удалить съемные протезы) и сразу же сделать инъекцию 0,1% р-ра адреналина в/в в дозе 0,5-1 мл. Инъекции повторяют каждые 10-20 минут под контролем АД и ЧСС и улучшения состояния. При крайне тяжелом состоянии пациента и выраженных нарушениях гемодинамики адреналин вводится в вену 0,01% р-р (1 мл 0,1% р-ра адреналина в 100 мл изотонического р-ра хлорида натрия (1/10000) , вводится с начальной скоростью 1 мл в 1 минуту (скорость может быть увеличена до 2-10 мл в 1 минуту). Вливание проводится под контролем ЧСС, дыхания АД (систолическое АД у взрослых до 100 мм.рт.ст, у детей – до 50 мм рт.ст.) 3.Инфузионная терапия (изотонический р-р хлорида натрия 500-1000 мл, гидроксиэтилированного крахмала 500 мл, полиглюкина – 400 мл). После восполнения ОЦК возможно применение вазопрессорных аминов (допамин 400 мг на 500 мл 5% р-ра глюкозы, норадреналин 0,2-2 мл на 500 мл 5% р-ра глюкозы. Доза титруется до достижения АД – 90 мм.рт.ст. 4.Посиндромная терапия:болеутоляющая, спазмолитическая, противосудорожная, при наступлении клинической смерти – СЛР. При бронхоспазме – ингаляционное введение сальбутамола, беродуала через небулайзер. При отсутствии небулайзера возможно введение эуфиллина (диафиллина, аминофиллина) в/в. При брадикардии возможно введение атропина в дозе 0,3 – 0,5 мл п/к, при необходимости повторять каждые 10 минут. При необходимости – ИВЛ и трахеостомия. 5.Ингаляция 100% кислорода; 6.Госпитализация - носилки | 1.Восстановление проходимости ВДП 2 Восстановление гемодинамики |
Раздел «Кардиология»
Заболевания сердца и сосудов.
| код | диагноз | Объем медицинской помощи | результат |
| I 46.0 I 49.0 I.47.2 I 46.9 I 46.9 I 46.0 | Внезапная смерть 1. Фибрилляция желудочков или гемодинамически неэффективная желудочковая тахикардия. 2. Гемодинамически неэффективная электрическая активность миокарда 3. Асистолия В случае успешной реанимации | 1. Основные реанимационные мероприятия – вне зависимости от причины остановки кровообращения проводятся бригадой любого уровня, включают следующие мероприятия: а) положить больного на спину на жесткую поверхность с приподнятыми ногами (в случае реанимации больного с травмой следует максимально осторожно выполнять перекладывание пациента, стараясь держать его голову и грудную клетку одном положении); б) обеспечить проходимость дыхательных путей – запрокинуть голову пациента (при травме умеренно). – выдвинуть нижнюю челюсть и открыть рот или использовать, так называемый, «тройной прием». – проверить проходимость дыхательных путей (при необходимости освободить ротоглотку от содержимого тупфером, салфеткой, пальцем, вставить воздуховод.) в) начать ИВЛ доступным способом (рот в рот, рот в нос, мешком Амбу и т.д.) г) при отсутствии пульса на сонных артериях начать не прямой массаж сердца с частотой 100 в минуту, в сочетании с ИВЛ- 15:2, в педиатрической практике 5:1. – Интубация трахеи для ИВЛ может быть осуществлена только при достаточном практическом навыке этой манипуляции. 2. Специализированные реанимационные мероприятия – не исключают, а дополняют основные. При отсутствии дефибриллятора допустимо выполнить прекардиальный удар. Электрическая дефибрилляция разрядом 200-360 Дж. При неэффективности возобновить основные реанимационные мероприятия, наладить венозный доступ. При наличии опыта – интубация трахеи. При фибрилляции желудочков: Адреналин 1мг каждые 3-5 минут струйно. Возрастающие дозы адреналина 1-3-5 мг каждые 3 минуты. Или вазопрессин 40ЕД однократно. Если в течение 1мин. ритм не восстановлен – дефибрилляция 360 Дж. При сохранении фибрилляции или желудочковой тахикардии антиаритмические препараты – Амиодарон 300мг. за 5-15 мин., затем 300мг. за 1 час. Лидокаин 1,5мг/кг внутривенно струйно, повторяя через 3-5 минут. При восстановлении кровообращения – непрерывная инфузия 2-4мг/мин. В случае гипомагнезии, желудочковой тахикардии типа «пируэт» - сульфат магния 1-2г внутривенно в течение 1-2 мин. Бикарбонат натрия (2г) 50-100мл 4% каждые 10 минут Введение лекарственных препаратов чередовать с дефибрилляцией 1. Основные реанимационные мероприятия
| Восстановление спонтанного дыхания, кровообращения, появление пульса на сонных артериях, дыхания, сужение зрачков, возвращение сознания |
| ИБС Стенокардия(А, Б) | |||
| I-20 | А. Стабильная | Нитроглицерин: таблетки по 0,05 мг., 1% спиртовой раствор (0,5 мг. в 3 кап) или аэрозоль (Нитроминт 0,4мг. в 1 дозе) сублингвально, повторно через 5-7 минут до 3 раз, в той же дозе, или увеличивая ее до 8-12мг., или Изосорбида динитрат (нитросорбид) под язык или в виде спрея (изокет). Госпитализация – при развитии приступа в общественном месте | Купирование болевого синдрома |
| I-20.1 | Б. Нестабильная (в т. ч. Острый коронарный синдром без подъемов ST, с подъемов ST) | 1. Сублингвальные формы нитратов (см. выше) 2. При сохранении боли – морфийвнутривенно (см. «Инфаркт миокарда») 3. Аспирин 300 мг разжевать 4. Гепарин 5000 ЕД внутривенно, или низкомолекулярные гепарины (например: фраксипарин 0,1мл/10кг) внутривенно 5. b-блокатор внутрь (анаприлин – 40мг; метопролол –50мл) 6. Оксигенотерапия Тактика Линейная бригада: а) обязателен вызов спец. бригады «на себя» для решения вопроса о ТЛТ б) самостоятельная госпитализация (врачебной бригадой): по распоряжению старшего врача смены; при отсутствии критериев для проведения ТЛТ; при стабильных показателях гемодинамики у больного. в) транспортировка на носилках. Специализированная бригада: а) Обязательная госпитализация в ЛПУ, имеющие блок интенсивной терапии кардиологических больных б) Транспортировка на носилках | Купирование болевого синдрома, предотвращение развития некроза миокарда |
| I-21 I-22 | Острый инфаркт миокарда не осложненный в т.ч. (ОКС с подъемом ST) (или повторный ИМ) | Бригада любого уровня (ЛВБ, ЛФБ, спец. бр.): (*- мероприятия проводимые спец. бригадами) 1. Если предварительный сублингвальный прием нитроглицерина (повторно по 0,5мг в таб., по 0,4мг в аэрозоле) боль не купировал – Наркотические анальгетики: Морфин– дробно, внутривенно 2-5 мг каждые 5-15 мин до полного устранения болевого синдрома или до появления побочных эффектов (гипотензия, угнет. дыхания, рвота): 1мл – 1 % в 20мл изотон. раствора хлорида натрия (в 1 мл = 5 мг активного вещества) для профилактики и купирования тошноты и рвоты – в/в 10- 20мг метоклопрамида (церукал): При выраженной брадикардии – атропин0,5мл 0,1%; при угнетении дыхания – налоксон, возможно введение морфина с диазепамом, дроперидолом. 2. При стойком болевом синдроме: 1) Масочный наркоз NO2 в смеси с О2 (после 1-3 минутной ингаляции О2 добавляется NO2 от соотношения 80%:20%, после засыпания больного 50%:50%), при выходе из наркоза – ингаляция чистого О2 10 минут) 2) в/в инфузия нитратов перлинганит – 10 мл 0,1% в 100мл физ. раствора нирмин – 5мл в 200мл физ. раствора изокет – 10мл 0,1% в 100мл физ. раствора (или 20мл в 200 мл физ. раствора и т.д.) 1мл = 100 мкг Капельно под постоянным контролем АД и ЧСС. Начальная скорость 25 мкг/мин (5 кап./мин.) с увеличением скорости на 10 мкг./мин. каждые 5 мин. до желаемого эффекта. Максимальная скорость 30 кап./мин. 3. b-блокатор – при отсутствии противопоказаний Линейная бригада – внутрь метопролол 50мг * Спец. бригада. – внутривенно, дробно, введение пропранолола (обзидана) по 1мг/мин под контролем АД и ЭКГ (общая доза 0,1мг/кг) 4. Аспирин 300мг разжевать 5. При сроке от начала ИМ менее 6 ч., длительность ишемии (ангинозного приступа) более 30мин., подъем сегмента ST более 1мм, по крайней мере, в 2-х стандартных отведениях и более 2-х мм в двух смежных грудных отведениях , либо при остро возникшей БЛНПГ - * тромболитическая терапияодним из препаратов: Стептокиназа: 1500000 ЕД в 100мл изотонического раствора хлорида натрия за 30-60мин. (в этом случае гепарин не вводится) Алтеплаза: содержимое 2 флаконов (0,1г) разводят в 100 мл воды для инъекций. В первые 6 часов от начала инфаркта вводят 0,015г в/в болюсно в течение 2 минут, Затем инфузионно 0,05 г в течение 30 минут, затем остальные 0,035 г в течение 60 минут. Проурокиназа - содержимое 1 флакона (2000000 МЕ) разводится в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится болюсно. Содержимое 3 флаконов (6000000 МЕ) разводится в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводится внутривенно капельно за 60 минут Перед инфузией – введение магния сульфата 25% 4,0 или 10 мл кормагнезина – 200 в/в струйно, медленно (за 5 минут). ТЛТ противопоказана - Тяжелая травма, хирургическое вмешательство или травма головы в предшествующие 3 месяца. Внутричерепное новообразование, геморрагический или ишемический инсульт в анамнезе. Активное желудочно-кишечное кровотечение (либо другое – легочное, маточное, гематурия и др.) в течение предшествовавшего месяца. Заболевания, проявляющиеся повышенной кровоточивостью или состояния с высоким риском развития кровотечения. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Пункция сосудов, не поддающихся прижатию. Травматичная или длительная реанимация более 10 минут. Лечение непрямыми антикоагулянтами. Беременность. Выраженная артериальная гипертензия, АД выше 180/110мм рт ст. Постоянная выраженная артериальная гипертензия в анамнезе. Недавнее лечение сетчатки лазером. Диабетическая геморрагическая ретинопатия Септический эндокардит В сомнительных случаях решение о ТЛТ на догоспитальном этапе не принимается: при атипичном развитии заболевания; неспецифических изменений на ЭКГ; давно существующая блокада ножки пучка Гиса или ЭКГ-признаки несомненного предшествующего ИМ, маскирующие типичные изменения. 6. Если ТЛТ не проводится -Гепарин 5000 ЕД внутривенно, или низкомолекулярные гепарины (например: фраксипарин 0,1мл/10кг) внутривенно 7. Оксигенотерапия 4л/мин Тактика: Линейная бригада: а) вызов спец. бригады «на себя» для решения вопроса о ТЛТ б) самостоятельная госпитализация (врачебной бригадой): по распоряжению старшего врача смены; при отсутствии критериев для проведения ТЛТ; при стабильных показателях гемодинамики у больного. в) транспортировка на носилках, в пути – мониторирование, наблюдение за показателями гемодинамики, оксигенотерапия, медикаменты – по необходимости. Специализированная бригада: а) Обязательная госпитализация в ЛПУ, имеющие блок интенсивной терапии кардиологических больных б) Транспортировка на носилках | 1. Купирование болевого синдрома 2. Восстановление коронарного кровотока 3. Ограничение зоны некроза миокарда 4. Уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде 5. Профилактика осложнений |
| А) Острый инфаркт миокарда (осложненное течение) Острая сердечная недостаточность | |||
| Кардиогенный шок 1. Рефлекторный 2. Аритмический 3. Истинный | 1. Горизонтальное положение больного 2. Полноценная анальгезия вне зависимости от особенностей клинической картины См. «Неосложненный Инфаркт миокарда» В т.ч. системный тромболизис В зависимости от вида аритмии при нестабильной гемодинамике: электроимпульсная терапия или электростимуляция. При невозможности их проведения или при стабильной гемодинамике – медикаментозная терапия: Желудочковые нарушения ритма – Лидокаин – 1мг/кг массы внутривенно болюсом, затем капельная инфузия 2 – 4 мг/мин При мерцательной тахиаритмии – пропранолол в/в для урежения ритма. При развитии атриовентрикулярной блокады 2-3 степени в/в 1мл 0,1% атропина, при неэффективности и появлении обмороков временная электрокардиостимуляция. 4. Плазмозаменители в суммарной дозе до 400мл под контролем АД, ЧСС, ЧД и ауск. картины легких 5. Негликозидные инотропные средства: Допамин: 400мг в 400мл 5% глюкозы (в 1 мл=0,5мг; 1 кап.=25мкг) Начальная доза 3-5мкг/кг/мин с постепенным увеличением скорости до достижения эффекта (максим. доза 25мкг/кг/мин) Добутамин (менее выражено увеличивает ЧСС) 250мг в 500мл 5% глюкозы (1мл=0,5мг; 1кап.=25мкг) При моно терапии 2,5мкг/кг/мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5мкг/кг/мин При комбинации с допамином – в максимально переносимых дозах В случае неэффективности или невозможности использования других прессорных аминов – норадреналин в возрастающей дозе; не более 16мкг/мин. 6. При сочетании с застойной сердечной недостаточностью: нитраты внутривенно капельно (см. «Отек легких») Гепарин 5000 МЕ | 1. Стабилизация гемодинамических показаний после адекватной анальгезии 2. Коррекция гиповолемии 3. Нормализация сердечного выброса 4. Стабилизация гемодинамических показателей. | |
| I 50.1 | Б) Отек легких (cм.также коды I.05-09) Нарушения ритма и проводимости Суправентрикулярная экстрасистолия Желудочковая экстрасистолия См. также коды I.44-I.49 | 1. Положение – сидя или полусидя
| 1. Пеногашение 2. Венозная вазодилятация, уменьшение нагрузки сердца. Диуретическое действие через 5-15мин. после фуросемида. 3. Стабилизация показателей гемодинамики, нормализация аускультивной картины в легких: единичные мелкопузырчатые хрипы на передней поверхности не являются противопоказанием к транспортировке Купирование опасных аритмий Купирование экстрасистол 3 -5 градаций по B.Lawn |
| I.01 | Ревматическая лихорадка с вовлечением сердца | 1.Осмотр 2.ЭКГ 3.Симптоматическая терапия 4.Госпитализация- носилки | Лечение в стационаре в остром периоде миокардита. |
| I.05-09 | Хронические ревматические болезни сердца (болезни митрального клапана, аортального клапана и т.д.) Острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких) Нарушения сердечного ритма и проводимости | Общие принципы 1.Положение сидя 2.Осмотр 3.Постоянный доступ в вену 4.ЭКГ 5.Медикаментозная терапия -Морфин2-5мг в/в каждые 10-25 минут. Возможно сочетание с дроперидолом 2-3мл в/в (при САД>130мм рт ст) - Нитроглицерин(при САД>100мм рт ст), предпочтительно аэрозольная форма, 0,4 повторно через каждые 3 мин 15-20минут Или в/в капельно, увеличивая скорость с 25 до 150мкг/мин под контролем АД Нитроглицерин относительно противопоказан при преобладании или изолированном митральном или аортальном стенозе - Лазикс(при САД>120мм рт ст), 60-80мг в/в струйно -Негликозидные кардиотонические препараты – при неэффективности других средств при САД<90-100мм рт ст дофамин 1-5мкг/кг/мин -Дексаметазон4-16мгилипреднизолон 30-120мг в/в струйно – при отсутствии эффекта от вазодилататоров и инотропных препаратов -Сердечные гликозидымогут быть использованы только у больных с умеренной сердечной недостаточностью в сочетании с тахисистолической формой мерцания предсердий: дигоксин 1,0 в/в после уменьшения количества хрипов При недостаточности аортального клапана сердечные гликозиды противопоказаны!!! -Ингибиторы АПФ используют для профилактики рецидива отека легких у больных с хронической сердечной недостаточностью -Эуфиллин показан при бронхоспазме в сочетании с брадикардией -Гепарин 10-15 тыс ЕД в/в при длительно некупирующемся отеке легких 6.Ингаляция кислорода с парами спирта 7.Для линейной бригады и при недостаточном эффекте от терапии – вызов «на себя» КРБ. 8.Госпитализация после стабилизации состояния с приподнятым головным концом носилок. См. коды I.44 – I.49 | Устранение «дыхательной паники», снижение притока крови к правому сердцу, уменьшение гиповолемии, инотропная терапия, коррекция АД. Исчезновение влажных хрипов в легких, снижение ЧДД менее 20-22 в минуту. |
| I.10 – I.15 | Болезни, характеризующиеся повышенным артериальным давлением Гипертонический криз А.Неосложненный (с минимальной субъективной симптоматикой) а)гиперкинетический б)гипокинетический В.Осложненный а) гипертоническая энцефалопатия б) инсульт или транзиторная ишемическая атака в) острый коронарный синдром г) острая левожелудочковая недостаточность д) расслаивающая аневризма аорты | 1.Осмотр 2.Медикаментозная терапия Пероральный, сублингвальный прием препаратов: - бета-адреноблокаторы пропранолол (обзидан)20-40мг или метопролол 25-50мг per os -при противопоказаниях к бетаблокаторам – сернокислая магнезия 25% -10,0 в/в - нифедипин 5-20мг п/язык, разжевать -или каптоприл 12,5-50мг п/язык -клонидин 0,075-0,15мг только при синдроме его отмены 3.Сигнальный лист в поликлинику 4.Госпитализация – при кризе, возникшем впервые, из общественных мест, с улицы, при отсутствии эффекта от проводимой терапии 1.Осмотр 2.ЭКГ 3 Медикаментозная терапия - Эналаприл 0,625-1,25мг в/в струйно -Дибазол30мг в/в - при судорожном синдроме Диазепам 10мг в/в струйно - сернокислая магнезия25% 5-10мл ( кормагнезин 1000-2500мг) в/в струйно -Лазикс 20-40мг в/в 1.Осмотр 2.ЭКГ 3 Медикаментозная терапия - Эналаприл 0,625-1,25мг в/в струйно -Дибазол30мг в/в - сернокислая магнезия25% 5-10мл ( кормагнезин 1000-2500мг) в/в струйно При противопоказаниях к сернокислой магнезии – нифедипин 5-20мг п/я См. коды I.20 -22 См. коды I.05-09 и I.50.1 1.Осмотр 2.ЭКГ 3.Медикаментозная терапия. -Морфин; -Пропранолол 1-3мг в/в, капельно, при противопоказаниях к бетаблокаторам – верапамил 0,15мг/кг в/в -Нитроглицерин в/в | 1.Снижение АД на 25-30% от исходного за 2 часа 2.Улучшение самочувствия 1.Снижение АД на 20% от исходного в течение часа 1.Снижение АД на 20% от исходного в течение 30мин 2.Обезболивание |
| I.44 I.47 | Нарушения ритма и проводимости Предсердно-желудочковая блокада -A-V блокада 1ст. - A-V блокада 11ст. (1 и 2 тип) - Далеко зашедшая блокада (3:1 и более) и полная A-V блокада (111ст). а) проксимальная (Q<0,1сек, ЧСС>40 в мин) б) дистальная (QRS>0,1сек, ЧСС<40 в мин) без приступов МЭС С приступами МЭС и (или) с гипотонией Нарушени |