Общий осмотр больного. Диагностическое значение.

Общий осмотр проводится по следующему плану:

Сначала характеризуют общее состояние больного. Оно может быть удовлетворительное, средней тяжести, тяжелым и очень тяжелым, однако четкого предела между ними не существует; но их ориентировочное определение играет важную роль в оценке клинического течения болезни, эффективности лечения, прогнозе заболевания.

— Удовлетворительное состояние характеризуется умеренными болезненными проявлениями болезни, невыразительным ухудшением самочувствия, активным положением в постели.

— Состояние средней тяжести: проявляется ухудшением самочувствия, выразительными нарушениями функциональной деятельности разных органов и систем, значительным уменьшением работоспособности, неблагоприятной динамикой заболевания.

— Тяжелое состояние манифестируется выраженными проявлениями патологического процесса, вынужденным или пассивным положением больного в кровати, значительным снижением аппетита, угнетением основных функций организма – дыхания, кровообращения, мочевыделения, деятельности пищеварительной и нервной систем; тяжелое состояние может проявляться периодической потерей сознания, комой, или кризовым течением болезни.

— Очень тяжелое состояние характеризуется усложненным течением болезни, которая может привести к летальному следствию, резким ухудшением функциональной деятельности жизненно важных органов и систем, пассивным положением пациента в кровати, отсутствием аппетита, значительными нарушениями дыхания и кровообращения, тяжелыми расстройствами в деятельности пищеварительной и мочевыделительной систем; состояние часто сопровождается потерей или помрачением сознания, коматозными проявлениями.

— Агональное состояние проявляется признаками клинической смерти (отсутствие кровообращения и дыхания, замедленная реакция зрачков на свет, резкое снижение — часто к нулевым значениям — АД, отсутствие пульса на крупных сосудах, сердечных тонов, сухожильных и глазных рефлексов). Тяжелое, очень тяжелое и агональное состояния требуют проведения безотлагательных реанимационных мероприятий, а агональное состояние, кроме того, искусственного дыхания и непрямого массажа сердца, в необходимых случаях – электрокардиостимуляции.

Потом оценивают соответствие внешнего вида паспортному возрасту больного. при некоторых заболеваниях (митральный стеноз, ранние стадии туберкулеза) больные выглядят младше, зато, при кахексии, атеросклерозе, длительных изнурительных заболеваниях они выглядят более старыми.

Состояние сознания. Может быть как ясным, так и нарушенным. В зависимости от степени расстройства сознания различают следующие его виды:

1. Ступорозное состояние (stupor) — состояние оглушения. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, на вопрос отвечает с задержкой. Подобное состояние отмечается при контузиях, некоторых отравлениях.

2. Сопорозное состояние (sopor) или спячка, из которой больной выходит на короткое время при громком оклике или тормошении. Рефлексы сохранены. Подобное состояние может наблюдаться при инфекционных заболеваниях и в начальной стадии уремии.

3. Коматозное состояние (соma) — обморочное состояние, которое характеризуется полным отсутствием рефлексов и расстройством жизненно важных центров. Наиболее часто встречаются следующие виды ком: алкогольная, апоплексическая, гипогликемическая, печеночная, уремическая, эпилептическая.

В других состояниях могут встречаться так называемые ирритативные расстройства сознания, которые выражаются возбуждением центральной нервной системы — галлюцинации и бред.

Если больной ходячий, то следует обратить внимание на его осанку и походку. Прямая осанка, скорая и уверенная походка указывают на то, что здоровье больного пострадало несущественно. При некоторых заболеваниях отмечается специфическая походка и осанка.

Осанка свидетельствует об общем физическом и психическом тонусе организма, активности кровообращения, дыхания, является одним из признаков самочувствия и настроения пациента. В частности, прямая осанка, которая сопровождается четкими, уверенными движениями, свидетельствует об удовлетворительное состояние организма. Зато, неловкость, сутулость в осанке часто является признаком болезненного состояния позвоночника, предопределенного кифозом, остеоартрозом, сколиозом, остеохондрозом, спондилоартрозом (болезни Бехтерева). Как патологическую, выделяют так называемую “гордую” осанку, которая внешне проявляется отклоненной назад головой и выпячиванием вперед живота. Такая осанка может возникнуть при асците, искривлении позвоночника вперед (лордозе), беременности. У больных со значительным физическим недомоганием или при некоторых глубоких психических расстройствах появляется вялая, нечетко сформированная осанка, которая проявляется опущенной головой, наклоненным вперед туловищем, свисанием рук, неуверенной походкой. Осанка может измениться при некоторых заболеваниях периферической нервной системы и опорно-двигательного аппарата – радикулите, ишиасе, сирингомиелии, ревматоидном артрите, остеоартрозе позвоночника.

Походка. Определяется одновременно с осанкой. Особенности походки могут иметь важное диагностическое значение. У здорового взрослого человека походка четкая, уверенная, равномерная. При некоторых заболеваниях походка приобретает специфические, иногда – патогномонические для определенной болезни особенности. В связи с чем выделяют такие разновидности патологической походки, которые имеют определенную семиологическую оценку, и диагностическую значимость:

— атаксическая: больной при ходьбе высоко поднимает стопы, излишне сгибая ноги в коленных и тазобедренных суставах, и шумно опускает стопы к полу; походка характерна для больных полиневритом, сухоткой спинного мозга;

— паркинсоническая: в связи со скованностью мускулатуры походка проявляется короткими, толчкообразными движениями с наклоном туловища вперед, походка нередко появляется у больных болезнью Паркинсона;

— спастическая: наблюдается при параличе отдельной половины туловища (гемиплегия) у больных после мозгового кровоизлияния; в результате повышения мышечного тонуса походка излишне замедлена и напряжена;

— паретическая: возникает в результате пареза стопы при поражении малоберцового нерва, характеризуется невозможностью поднять парализованную стопу, в результате чего походка напоминает петушиную;

— мозжечковая: проявляется преимущественно односторонним отклонением (покачиванием) туловища при походке; возникает при заболеваниях мозжечка и при меньеровском синдроме;

— утиная: наблюдается в случае врожденного вывиха тазобедренных суставов; характеризуется медленными, мелкими шагами, часто хромотой.

Могут наблюдаться и другие изменения походки, которые имеют значительное прогностическое значение. Своеобразное изменение походки может произойти в старческом возрасте (сенильнаяпоходка). Она характеризуется появлением мелких, иногда неритмичных шагов (в результате повышения тонуса мышц нижних конечностей). Изменяется походка и при некоторых заболеваниях опорно-двигательного аппарата. В результате интенсивной боли в суставах походка часто затруднена. Хромая походка может наблюдаться при резком снижении кровообращения в голенях и стопах при облитерирующем эндартериите (перемежающаяся хромота). Слишком медленная походка с неподвижным или немного согнутым туловищем появляется при сильной боли в пояснице в результате спондилоартрита, при cпондилоартрозе, ишиорадикулите. Походка с напряженными пальцами стопы и согнутыми ногами (поступь “балерины”) характерна для гиповитаминоза С (цинга), осложненного внутимышечным кровоизлиянием.

Положение в постели. Различают такие положения больного в постели:

1.Активное — когда больной свободно изменяет положение в зависимости от своих потребностей: ложится, садится, поправляет подушку.

2. Пассивное — такое положение, которое определяется исключительно законом тяжести: если рука случайно свисала из кровати, то она продолжает оставаться в таком положении; голова вдавлена в подушку, мышцы расслаблены; больной не может самостоятельно изменить свое положение в постели, хотя оно крайне неудобное. В таком положении находятся очень слабые и беспомощные больные, которые находятся в обморочном состоянии.

3. Вынужденным называется такое положение, которое больной инстинктивно или сознательно принимает при некоторых заболеваниях с целью облегчения страдания.

Активное вынужденное положение, которое занимает больной с целью облегчения своего состояния, – полусидячее в кровати или в кресле с опущенными к полу ногами (ортопное) при одышке (удушье) сердечного происхождения; такое положение облегчает движения диафрагмы, улучшает отток венозной крови, уменьшая количество циркулирующей крови; сидячее или стоячее положение с фиксацией кистей на неподвижном предмете (подоконник, стол, кровать), при приступе бронхиальной астмы; больные менингитом принимают положение на боку с притянутыми к животу ногами и отброшенной назад головой (поза “лягавой собаки”), коленно–локтевое (от фр. “а la vache” — “как корова”) в случае обострения язвенной болезни с расположением язвы на задней стенке желудка; поза “бедуина, который молится”, – при слипчивом и экссудативном перикардитах; вынужденное положение на спине могут занимать больные при интенсивной боли в животе, например, при перитоните, гнойном аппендиците; положение на животе часто характерно для диафрагмального плеврита, туберкулезного поражения позвоночника, рака поджелудочной железы; при пневмонии, туберкулезе легких больные занимают положение на пораженном боку с тем, чтобы как можно эффективнее освободить для дыхания здоровое легкое, положение на больном боку также уменьшает кашлевые рефлексы из больного участка легких; вынужденное положение на правом боку часто наблюдается у пациентов с сердечной недостаточностью, вызванной значительной дилатацией (расширением) полостей сердца; такое положение способствует облегчению сократительной деятельности левого желудочка;

Пассивно–вынужденное положение, определяется врачом с целью более благоприятного течения болезни, например, при инфаркте миокарда – лицом вверх с немного поднятым головным концом функциональной кровати, при левостороннем экссудативном плеврите — на правом боку с немного поднятой головой; положение лицом вверх с немного опущенной головой и поднятыми ногами предоставляют пострадавшему при обмороке.

Телосложение. Понятие о телосложении состоит из данных относительно: 1.Роста. 2. Упитанности. 3. Формы тела. 4.Степени развитию и тонусу мускулатуры. 5. Строения скелета.

1) Рост. Измерение роста проводится с помощью ростомера. Средний рост мужчины в возрасте 25-30 лет колеблется в пределах 168-175 см, а женщин в том же возрасте — 157-165 см. Рост выше 190 см считается гигантским, ниже 120 см — карликовым.

2) Упитанность. Определяется, частично, степенью развития мышц, но главным образом — толщиной подкожно- жировой клетчатки. Наиболее точное понятие о степени упитанности дает определение массы тела путем взвешивания.

3) Конституциональные типы. Данные относительно телосложения обследуемого, его упитанности, развития мускулатуры, результаты измерения роста и окружности груди, взвешивания тела дают возможность отнести его к тому или иному типа конституции. Под конституцией понимают сумму частично унаследованных, частично приобретенных морфологических и функциональных особенностей человека. Согласно классификации М.В.Черноруцкого различают три конституциональных типа: нормостенический, астенический и гиперстенический. Нормостенический. средний, следовательно тип, который встречается чаще всего. Люди, которые относятся к астеничному типу, отличаются следующими морфологическими особенностями: продольные
размеры тела у них значительно превалируют над поперечными; грудная клетка узкая и плоская, шея узка и длинна, конечности длинные и тонкие; череп удлинен, лицо узкое; волосяной покров обилен, мускулатура вялая и тонкая; мягкая, тонкая, суховатая кожа, с прожилками, которые слегка просвечиваются, подкожно -жировой слой выражен плохо; плечи узкие и покатые. Люди, которые относятся к гиперстеническому типу, отличаются противоположными свойствами: продольные размеры тела у них не так преобладают над поперечными, потому они коренасты, грудная клетка широкая и глубокая; шея, конечности коротки и широки, череп широкий и невысокий, лицо округлое и широкое, мускулатура развитая, но не особенно упругая, подкожно- жировой слой развитой хорошо; плечи прямые и широкие; отмечается склонность к
раннему облысению: диафрагма, в отличие от астеников, стоит высоко, потому направление длинника сердца приближается у гиперстеников к поперечному, в то время, как у астеников оно ближе к вертикальному.

При исследовании кожных покровов следует обращать внимание на цвет кожи, ее влажность, тургор, наличие отечности, состояние венозной сетки, волосяного покрова, наличие кровоизлияния в коже, сыпей, рубцов.

Цвет кожи. Для верного суждения о расцветке кожи лучше всего проводить ее осмотр при дневном освещении. В норме цвет кожи — бледно-розовый. Он предопределен, в первую очередь, степенью развития сосудистой сетки кожи, количеством крови в кожных капиллярах, морфологическим и химическим составом крови, толщиной кожи. Также на цвет кожи влияют красители, которые находятся вне сосудистого русла Бледность кожных покровов может быть обусловлена малокровием (анемией), бедностью кожных покровов кровеносными сосудами или сниженной прозрачностью верхних слоев кожи, невоспалительными отеками кожи, например у почечных больных, когда причиной бледности является сдавление кровеносных сосудов отечной жидкостью. Бледность кожи без анемии наблюдается при спастическом сокращении сосудов кожи (кратковременном — головокружение, тошнота, или длительном- нефрит).

Покраснение кожи наблюдается при значительном повышении уровня гемоглобина и эритроцитов в крови. Временное покраснение кожи наблюдается после облучения солнцем, после горячих ванн, после углекислых ванн, при вдыхании амилнитрату. Во всех случаях причиной изменения цвета кожи являются вазомоторные влияния расширения кожных сосудов. Цианоз или синюха обусловлены, в первую очередь, увеличением в крови абсолютного количества восстановленного гемоглобина. Желтуха зависит от откладывания в коже и слизистых оболочках желчного пигмента — билирубина. Бронзовая расцветка наблюдается при аддисоновой болезни. Причину пигментации связывают с гиперсекрецией и увеличением активности меланоформного гормона гипофиза. Может отмечаться полное отсутствие пигмента (альбинизм), или частичная потеря на отдельных участках кожи в виде белых пятен.

Влажность кожи. В норме кожа влажная, что зависит от постоянного выделения на поверхность кожи микроскопических капель пота.

А. Усиленная влажность кожи наблюдается при избыточном потовыделении, например при высокой температуре окружающей среды, при употреблении за короткий промежуток времени большого количества жидкости, при тяжелой мышечной работе, при критическом падении температуры тела, у больных туберкулезом легких, особенно в ночное время. при тяжелых эндокардитах, септических состояниях но др.

Б. Повышенная сухость кожи наблюдается при большой потере организмом жидкости при рвоте, поносе, при избыточном выведении жидкости из организма почками, например при сахарном диабете, а также присниженной функции потовых желез, например при введении атропина, при гипотиреозе.

Тургор кожи. Имеется в виду ее напряжение, эластичность. Определяется главным образом ощупыванием, для чего следует двумя пальцами взять кожу в складку. При этом, в случае нормального тонуса, чувствуется, что кожа плотная, но упругая, имеет достаточную толщину, не отделяется от подкожной клетчатки и мгновенно расправляется после снятия пальцев. Тургор кожи зависит от степени развития подкожной клетчатки, содержания жидкости в коже, степени кровоснабжения и состояния кожных коллоидов. Диагностическое значение имеет снижение тургора, что зависит от истончения кожи, связанного со снижением ее кровоснабжения и изменения коллоидных свойств ее элементов, которые предопределяют потерю эластичности.

Отеки. Зависят от накопления жидкости в тканях и тканевых щелях. По происхождению разделяют на застойные, почечные, кахектические, ангионевротические, воспалительные, эндокринные. Отеки могут занимать отдельные участки тела или захватывать подкожную клетчатку всего тела.

Выраженный отек может быть обнаружен при нажиме пальцем на отекшие места кожи, которые покрывают костные образования (в участке внешней поверхности голени, косточки, поясницы но др.); при наличии отека после снятия пальца остается ямка, которая исчезает через 1-2 мин.

Кожные сыпи и кровоизлияния. Сыпи, которые встречаются при внутренних болезнях: розеола, крапивница, папула, пустула, везикула, геморрагии и петехии, телеангиоэктазии, расчесывания, «сосудистые звездочки», «кровяные капли». Кроме этого обращают внимание на рубцы, их происхождения (послеоперационные или посттравматические), а также на трофические изменения кожи (пролежни, язвы).

Сыпь на коже может возникнуть при некоторых острых или хронических заболеваниях организма. По морфологическим признакам кожные высыпания имеют разные проявления: эритема – ограниченное покраснение (от грец.erythema — краснота); петехия – точечное, капиллярное кожное кровоизлияние(от італ, petechie – пятно, сыпь); макула – ограниченное пятно (от лат.macula – пятно, крапинка); папула – узелкообразное образование, которое не имеет полости, и которое несколько поднимается над поверхностью кожи (от лат. papula — узелок); розеола – сыпь на коже в виде небольших красных пятен, которые не выступают над ее поверхностью (от лат.rosa — роза); волдырек- небольшое тонкостенное образование на коже, заполненное серозной жидкостью; везикула (от лат vesicula- волдырек), гнойник, -пузырькоподобное образование на коже, заполненное гноем;пустула (от лат. pustula – гнойник); волдырь — пузырькообразное образование на коже большого размера; крапивница – (от лат. urticaria – пятно, сыпь); эррозия (от лат. erosio) – дефект кожи в пределах эпидермиса; экскориация – дефект кожи, который появляется в случае поверхностной травмы, расчесывания кожи.

Наличие сыпи и ее особенности имеют большое диагностическое значение и важную семиологическую сущность, особенно при разных инфекционных, кожных и детских заболеваниях (сыпных лихорадках – корь, краснуха, скарлатина, оспа, а также при брюшном и сыпном тифах, сифилисе но др.)

Волосяной покров. Определяют тип оволосения, выпадение волос, поседение, гипертрихоз.

Ногти. Определяется их форма, например в виде «часового стекла» при заболеваниях печени, легких, ломкость, цвет, исчерченность ногтей.

Подкожная клетчатка. Оценивая подкожную клетчатку обращают внимание на степень ее развития и равномерность отложения на разных участках тела. О развитии подкожной клетчатки говорят по толщине подкожной складки (или по степени упитанности) .

С целью определения состояния упитанности применяют, кроме осмотра пальпацию (метод прощупывания), а также антропометрические методы.

Методом пальпации измеряют толщину кожной складки. Существуют много рекомендаций относительно участков определения толщины этой складки, однако больше всего диагностическое значение и чаще всего применяется метод – определение ее в подреберье (правом или левом) на уровне пупка. В норме толщина этой складки составляет около 2 см. Толщина менее 1,5 см свидетельствует о сниженной степени упитанности, свыше 2 см – об чрезмерной. Более точные данные о состоянии упитанности можно получить определениям росто-весового индекса: масса тела в кг разделена на рост в см умноженная на 100. В норме индекс составляет 37-40.

Поскольку в подкожной клетчатке локализуются лимфатические узлы, то следующим пунктом общего осмотра больного является исследование лимфоузлов. Важное значение имеет осмотр и пальпация лимфатических узлов. В норме лимфатические узлы не заметны и не пальпируются. При пальпации узлов нужно обратить внимание на их величину, консистенцию, четкость отделения от окружающих тканей, болезненность, подвижность, цвет кожи над ними и характер их расположения (в одиночку или пакетами из нескольких узлов). Чаще всего увеличиваются шейные, надключичные, подключичные, локтевые и паховые лимфоузлы. Исследование лимфоузлов проводят в следующей последовательности: затылочные, заднешейные, заушные, околоушные, зачелюстные, подчелюстные, подбородные, переднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные.

Скелетные мышцы. Определяется степень их развития (хорошая, умеренная, слабая, местная гипертрофия, атрофия). Состояние мышц оценивают визуально, пальпаторно и проверяют их силу. Путем ощупывания выясняется тонус мышц (трапециеподобного, дельтообразного, бицепсов и трицепсов), который может быть сохраненным, сниженным или повышенным. Диагностическое значение имеет наличие судорог. При остром воспалении мышце или кровоизлиянии в толщу мышцы отмечается изменение консистенции мышцы и резкая ее болезненность.

Костный аппарат. Отмечается состояние позвоночника (искривление, ограничение подвижности), потом проводят осмотр конечностей. Определяется пропорциональность их размеров, искривления, состояние конечных фаланг пальцев рук и ног. Оценивается состояние суставов, их конфигурация, подвижность, отечность,