МДК 02 01 03 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях в педиатрии».
Специальность «Сестринское дело»
Выполнила студентка группы
ФИО______________________________________________________________
База практики______________________________________________________
С «___»____________20 г. По «____»______________20 г.
Методический руководитель _________________________________________
Оценка за ведение учебной истории болезни____________________________
Нижний Новгород 20
Дата и время поступления__________________________________________
Дата и время выписки_____________________________________________
Отделение_______________________________________________________
Группа крови_____________Резус принадлежность____________________
Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)_______
________________________________________________________________
Ф.И.О.__________________________________________________________
Пол_____________Возраст______________
Домашний адрес -
Кем доставлен -
Посещает ДДУ школу(какое, какую)__________________________________
________________________________________________________________
Кем направлен больной____________________________________________
Врачебный диагноз:
Основной_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Осложнения _______________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания_________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Анамнез жизни
Отец:_____________________________________________________________________________
Мать:_____________________________________________________________________________
Течение беременности______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Роды:_____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Наследственность:__________________________________________________
Гемотрансфузии:___________________________________________________
Дата и время рождения:_____________________________________________
Вес_________________Длина___________________
Состояние при рождении:____________________________________________
Шкала Апгар:__________
Характер вскармливания_____________________________________________
Прививки___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Перенесенные заболевания -__________________________________________________________________________________
Объективное обследование
Осмотр:
| На начало курации | На конец курации | ||
| Общее состояние | |||
| Сознание | |||
| Настроение | |||
| Положение | |||
| Тип конституции | |||
| Состояние кожи и слизистых | |||
| Тургор | |||
| Влажность | |||
| Цвет | |||
| Дефекты кожи | |||
| Состояние питания ( подчеркнуть ) | |||
| Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | Нормальное Повышенное Пониженное Истощение | ||
| ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
| Наличие кашля | |||
| Характер кашля | |||
| ЧДД (ритм, глубина) | |||
| СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА | |||
| Пульс (ритм, напряжение, наполнение, частота) | |||
| Наличие отеков, Локализация | |||
| АД | |||
| ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | |||
| Состояние языка и ротовой полости | |||
| Стул | |||
| Живот ( норма, наличие асцита, метеоризм ) | |||
| Пальпация живота (поверхностная) | |||
| Характер рвотных масс (при наличии рвоты) | |||
| МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА | ||
| Норма Затруднено Отсутствует | Мочеиспускание (подчеркнуть) | Норма Затруднено Отсутствует |
| Цвет мочи, прозрачность | ||
| ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА | ||
| Мужской Женский | Характер оволосения (подчеркнуть) | Мужской Женский |
| ДА НЕТ | Глазные симптомы (экзофтальм) | ДА НЕТ |
| Норма Зоб | Конфигурация шеи (подчеркнуть) | Норма Зоб |
| НЕРВНАЯ СИСТЕМА | ||
| Норма Изменена ( как ) | Походка (подчеркнуть) | Норма Изменена ( как ) |
| ДА НЕТ | Тремор (подчеркнуть) | ДА НЕТ |
| Симметричность лица | ||
| КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА | ||
| ДА НЕТ | Дефекты костей, суставов. Состояние родничков (подчеркнуть, указать) | ДА НЕТ |
| Норма Гипотрофия Гипертрофия | Степень развития мышц (подчеркнуть) | Норма Гипотрофия Гипертрофия |
Дополнительные методы обследования.
| Исследования | На начало курации | На конец курации | Вывод |
| ОАК | |||
| ОАМ | |||
| Биохимические анализы крови | |||
| ЭКГ (заключение) | |||
| ФГДС (заключение) | |||
| R- исследование | |||
| Др.исследования |
Нарушены основные потребности:_________________________________
_________________________________________________________________
Проблемы:
Настоящие_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Приоритетные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Потенциальные__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
4.Лист динамического сестринского наблюдения
| День наблюдения, дата | ||||
| режим | ||||
| диета | ||||
| сознание | ||||
| настроение | ||||
| сон | ||||
| аппетит | ||||
| личная гигиена | ||||
| жалобы | ||||
| кожные покровы | ||||
| ЧДД | ||||
| пульс | ||||
| АД | ||||
| температура тела(утро, вечер) | ||||
| мочеиспускание | ||||
| стул | ||||
| осложнения на ЛП | ||||
| приоритетная проблема | ||||
| оценка результата сестринской деятельности |
| День наблюдения, дата | ||||
| режим | ||||
| диета | ||||
| сознание | ||||
| настроение | ||||
| сон | ||||
| аппетит | ||||
| личная гигиена | ||||
| жалобы | ||||
| кожные покровы | ||||
| ЧДД | ||||
| пульс | ||||
| АД | ||||
| температура тела(утро, вечер) | ||||
| мочеиспускание | ||||
| стул | ||||
| осложнения на ЛП | ||||
| приоритетная проблема | ||||
| оценка результата сестринской деятельности |
| День наблюдения, дата | ||||
| режим | ||||
| диета | ||||
| сознание | ||||
| настроение | ||||
| сон | ||||
| аппетит | ||||
| личная гигиена | ||||
| жалобы | ||||
| кожные покровы | ||||
| ЧДД | ||||
| пульс | ||||
| АД | ||||
| температура тела(утро, вечер) | ||||
| мочеиспускание | ||||
| стул | ||||
| осложнения на ЛП | ||||
| приоритетная проблема | ||||
| оценка результата сестринской деятельности |
Температурный лист
№ карты………… № палаты…………….
ФИО пациента……………………………………………………………………..
| Дата | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День болезни | ||||||||||||||||||||||||||||||
| День прибывания в стационаре | ||||||||||||||||||||||||||||||
| П | АД | Т⁰ | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в | у | в |
| Дыхание | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Вес | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Выпито жидкости | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Сут кол-во мочи | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Стул | ||||||||||||||||||||||||||||||
| Ванна | ||||||||||||||||||||||||||||||
Оценка применяемых средств.
| Название препарата (латинское) | Фармакологическая группа | Фармакологическое действие | Кратность приема, доза | Способ введения | Побочные эффекты (симптомы) возможные и имеющиеся у больного |
Рекомендации пациенту.
Больной(ая)_______________________ находился(лась) в __________________
отделении больницы №__________ с ____________ по_________________20 г
Поступил(а) с жалобами (кратко)_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проведено обследование (кратко)_______________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Проведено обследование (медикаментозно, диета, уход)____________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
В результате проводимого лечения наблюдается положительная
(отрицательная, без динамики/ динамика/ указать какая) ___________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Выписывается в _____________________________________________состоянии
Даны рекомендации: по диете (подробно)________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
по фитотерапии______________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
по образу жизни (двигательная активность, отдых, вредные привычки)_______
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ПРАВИЛА оформления
Карты сестринского УХОДА
- Карта заполняется разборчивым почерком, пастой синего или черного цвета, без сокращений.
- Заполняются все пункты без исключения.
- Информация вносится в соответствии с данными субъективного и объективного обследования.
- Вносятся данные дополнительных методов обследования с выводами по каждому исследованию.
- Ежедневно во время прохождения практики заполняется лист динамического наблюдения по всем имеющимся пунктам.
- Ежедневно проводится термометрия пациента и оформляется температурный лист.
- В соответствии с выявленными проблемами пациента оформляется сестринский процесс.
- Заполняется лист «Оценка применяемых препаратов» с подробной характеристикой каждого назначенного пациенту препарата.
- Даются рекомендации пациенту в соответствии с выявленными проблемами, особенностями течения заболевания и факторами риска.