Факторы риска развития инсульта

ВВЕДЕНИЕ

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) остаются актуальной

медико-социальной проблемой. Заболеваемость инсультом составляет 2,5 - 3 случая на

1000 населения в год, смертность – 1 случай на 1000 населения в год. При этом около

35% заболевших – люди трудоспособного возраста. Летальность в остром периоде ин-

сульта в России достигает 35 %, увеличиваясь на 12-15% к концу первого года после

перенесенного инсульта. Постинсультная инвалидность занимает первое место среди

всех причин инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения. К труду возвращается

20% лиц, перенесших инсульт. Таким образом, в России инсульт ежегодно развивается

у 400 - 450 тысяч человек, примерно 200 тысяч из них погибают. В нашей стране из бо-

лее 1 миллиона человек, перенесших инсульт, 800 тысяч являются инвалидами.

Несмотря на то, что решающее значение в снижении заболеваемости инсультом

принадлежит первичной профилактике, существенное снижение смертности и инвалид-

ности можно ожидать от создания современной системы помощи больным с ОНМК и

введения соответствующих лечебных и диагностических стандартов. По мнению ВОЗ

создание современной системы помощи больным с инсультом позволит снизить ле-

тальность в течение первого месяца заболевания до уровня 20% и обеспечить независи-

мость в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания не менее чем 70%

выживших пациентов.

В последние десятилетия был произведен переворот в нашем представлении о

возможностях терапии инсульта. Доказательства отсроченности необратимых повреж-

дений мозга от момента развития ОНМК укоренили отношение к инсульту как к неот-

ложному состоянию, требующему максимально быстрой и патогенетически обоснован-

ной медицинской помощи, желательно – в первые 3-6 ч от момента развития заболева-

ния (т.н. «терапевтическое окно»). Это станет возможным, если адекватную терапию

инсульта начинать уже на догоспитальном этапе – в условиях работы линейной или

специализированной неврологической бригады скорой медицинской помощи.

Таким образом, разработка и внедрение единых принципов ведения больных с

ОНМК на догоспитальном этапе помогут оптимизировать систему медицинской помо-

щи больным с инсультом для обеспечения наилучшего исхода заболевания.

Определение

Инсульт –это острое нарушение мозгового кровообращения, сопровождающее-

ся развитием стойких очаговых симптомов поражения ЦНС.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения (ПНМК) характеризуются

внезапностью и кратковременностью дисциркуляторных расстройств в головном мозге,

проявляются очаговыми и/или общемозговыми симптомами, проходящими в течение 24 ч.

По характеру течения выделяют также малый инсульт, при котором нарушен-

ные функции полностью восстанавливаются в течение первых 3 недель заболевания.

Однако такой вариант течения инсульта отмечают лишь у 10-15% больных.

Классификация

Инсульт подразделяется на:

􀂃 геморрагический,

􀂃 ишемический,

􀂃 смешанный.

Факторы риска развития инсульта

􀂾 атеросклероз;

􀂾 артериальная гипертензия;

􀂾 сахарный диабет;

􀂾 курение (≥20 сигарет в день);

􀂾 гиперхолестеринемия (>5,2 ммоль/л);

􀂾 инсульт или ПНМК в анамнезе;

􀂾 ишемическая болезнь сердца;

􀂾 инфаркт миокарда в анамнезе;

􀂾 нарушения сердечного ритма;

􀂾 атероматоз восходящей аорты;

􀂾 пролапс митрального клапана;

􀂾 стенозы магистральных артерий головы;

􀂾 продолжительный прием оральных контрацептивов.

При сочетании нескольких факторов риска, увеличивается степень риска разви-

тия инсульта:

• 1-2 фактора — на 6%;

• 3 фактора и более — на 19%.

Ишемический инсульт

Ишемический инсульт составляет около 80% всех инсультов и развивается при воз-

никновении препятствия кровотоку по одной из магистральных артерий головы. В резуль-

тате формируется инфаркт вещества головного мозга.

По патогенезу ишемические инсульты подразделяют на 5 основных групп:

• Атеротромботическое поражение артерий крупного калибра(развивается при

атеросклерозе на фоне активации свертывающей системы крови при угнетении соб-

ственной фибринолитической системы). Формирование тромба, как правило, про-

исходит вследствие роста и разрушения атеросклеротической бляшки. Важное зна-

чение в развитии атеротромботического инсульта имеет наличие сахарного диабета

и артериальной гипертензии, причем диастолическое давление более 110 мм рт.ст.

увеличивает риск инсульта в 15 раз. При этом наличие диабета увеличивает тот же

риск в 2-3 раза. Важно, что оба эти фактора риска являются обратимыми. Контроль

артериального давления и контроль уровня глюкозы крови могут значительно

уменьшать риск развития инсульта; атеротроматозная бляшка в стенке артерии

крупного калибра может быть источником артерио-артериальной эмболии.

• кардиоэмболический(тромбоэмболии из левого предсердия на фоне мерцательной

аритмии, при наличия пристеночного тромба в стенке левого желудочка, артерио-

артериальные и парадоксальные эмболии);

• лакунарный(при поражении сосудов микроциркуляторного русла; характеризует-

ся образованием лакунарных очагов в головном мозге диаметром < 10-12 мм);

• редкие формы:гемодинамический (при резких колебаниях в системной гемодина-

мике), диссекция (расслоение) стенки артерии, сдавление сосуда опухолью, васкули-

ты и т.д.;

• неустановленный.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт развивается в результате разрыва сосуда или как след-

ствие вазомоторных нарушений, вызванных длительным спазмом, парезом или парали-

чом сосудов мозга.

Причины геморрагического инсульта:

• гипертоническая болезнь;

• симптоматическая артериальная гипертензия;

• врожденные аномалии сосудистой стенки (аневризмы и мальформации);

• церебральная амилоидная ангиопатия;

• передозировка антикоагулянтов или тромболитиков;

• заболевания, свертываемости крови (гемофилия).

Периоды течения инсульта

Острейший период Острый пе-

Риод

Ранний восстано-

Витель-ный пери-

од

Поздний восстано-

Витель-ный пери-

од

Стойкие остаточ-

Ные явления

0-3(6) часов До 24 часов До 3(5)

суток До 21 суток До 6 месяцев До 2 лет После 2-х лет

Терапевти-

Ческое окно

ПНМК

(регресс сим-

Птоматики)

Малый инсульт

(регресс симптоматики)

НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика

Логических нарушений.

N.B.! Важно узнать:

• Степень инвалидности больного до развития настоящего заболевания;

• Какие меры по уходу осуществлялись ранее;

• Какие изменения являются резидуальными (при повторных инсультах), а

какие появились при развитии настоящего заболевания;

• Наличие факторов риска (артериальная гипертензия, сахарный диабет,

мерцательная аритмия и др.);

• Скорость и последовательность появления клинических симптомов забо-

Левания

При осмотре пациентов необходимо:

• Внимательно осмотреть и пальпировать мягкие ткани головы (для выяв-

Анамнез

Наличие факторов

Риска сосудистого

Заболевания

Альной симптоматики

Исключение других причин

Неврологических нарушений

ИНСУЛЬТ

• Осмотреть наружные слуховые и носовые ходы (для выявления ликворо-

И гематореи).

Новения.

Перкинезы.

􀂾 Речевых: афазия, дизартрия.

􀂾 Чувствительных: гипалгезия, термоанестезия, нарушение глубокой или

Во времени.

Общемозговая симптоматика

􀂾 Снижение уровня бодрствования от субъективных ощущений «неясности»,

«затуманенности» в голове и легкого оглушения до глубокой комы;

􀂾 Головная боль;

􀂾 Тошнота, рвота;

􀂾 Судорожный припадок.

Менингеальная симптоматика

Ний), Бехтерева, Мондонези.

Вития инсульта.

Логической симптоматики).

Транспортировка осуществляется на носилках с приподнятым на ∠ 30° головным

Концом.

Заболевания.

Базисная терапия на догоспитальном этапе направлена на коррекцию нарушений дыхания и сердечно-сосудистой деятельности, профилактику и лечение повышения внутричерепного давления, отека мозга и осложнений острого инсульта.

Заболевания.

Сульте.

Базисная терапия инсульта

(Восстановление адекватного состояния жизненно важных функций)

Санация дыхательных путей

Ления

От исходных величин.

АД Препараты Варианты коррекции

Ауторегуляцию церебраль-

ных сосудов:

• иАПФ

• бета -адреноблокаторы;

Каптоприл 25мг под язык

(если сознание не нарушено)

Сознание нарушено)

Вазопрессорное действие

(альфа-адреномиметики),

Глюкокортикоидные препа-

Раты, объемозамещающие

Солевые растворы)

Преднизалон 60-90 мг или

дексаметазон 4(8) мг в/в +

Полиглюкин 200 (400) мл в/в

Капельно

N.B.! Не показано применение сосудорасширяющих препаратов (нико-

Борьба с отеком мозга

Дающим мозг фактором.

Нейропротекция

Независимо от характера инсульта и от его патогенетического варианта на до-

Семакс.

Рата.

ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

На догоспитальном этапе.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Мы» и традиционной терапии.

Больные

Критерии включения

• Возраст 20-80 лет

• Транзиторная ишемическая атака.

• Ишемический инсульт

• Геморрагический инсульт

• Смешанный или неуточненный по характеру инсульт

• Давность инсульта не более 12 часов

Критерии исключения

• Острый инфаркт миокарда, ОКС

• Удушье, бронхоспазм

• Острый респираторный дистресс-синдром

• Лихорадка более 38 °С

• Уремия, ОПН

• Желтуха

• Алкогольное опьянение

• Кахексия

• Переохлаждение

• Отечно-асцитический синдром

• ЧМТ, судорожный синдром

• Отказ пациента или его родственников от исследования

Вмешательство

Нут

Семакс 1% по 3 к в каждую ноздрю В/в медленно, в течение 20-30 ми-

Нут

Таблица 1. Факторы риска, выявленные у больных, включенных в исследова-

Ние.

Факторы риска Группа «усо-

Вершенство-

Ванной схемы»

Лечения

n=93

Группа

Контроля

N=89

Достоверность

Межгрупповых

Различий (р)

Артериальная гипертензия 50 (54%) 40 (45%) p < 0,05

Сахарный диабет 12 (13%) 15 (17%) p > 0,05

Курение 33 (35%) 29 (32,5%) p > 0,05

Гиперлипидемия 35 (38%) 31 (35%) p > 0,05

Инсульт или ТИА* в анамне-

зе

7 (7,5%) 6 (6,7%) p> 0,05

* ТИА – транзиторная ишемическая атака

Таблица 2.

Показатель Группа «усо-

Вершенство-

Ванной схе-

Мы» лечения

n=93

Группа Кон-

Троля

n=89

Достоверность

Межгрупповых

Различий (р)

Общее состояние отн.удовлет. 12 (13%) 12 (13%) p > 0,05

ср. тяжести 65 (70%) 64 (72%) p > 0,05

тяжелое 16 (17%) 13 (15%) p > 0,05

Дыхание

(в минуту)

правильное 80 (86%) 74 (83%) p > 0,05

неправильное 13 (14%) 15 (17%) p > 0,05

ЧДД 21,4 ± 3 20,7 ± 2 p > 0,05

АД

(мм.рт.ст.)

АД>140/90 76 (78%) 73 (82%) p > 0,05

САД 159,5 ± 22 147,3 ± 19 p > 0,05

ДАД 96,6 ± 10 94,7 ± 7 p > 0,05

ЧСС (в мин.) 88,3 ± 5 87,5 ± 4 p > 0,05

Таблица 3.

Группа «усовершен-

Ствованной схемы»

Лечения

n=93

Группа контроля

n=89

Достоверность

Межгрупповых

Различий (р)

Сознание ясное 10 (11%) 9 (10%) p > 0,05

Оглушение 71 (76%) 68 (77%) p > 0,05

Сопор 12 (13%) 12 (13%) p > 0,05

Таблица 4.

Группа «усовер-

Шенствованной

Схемы» лечения

n=93

Группа

Контроля

n=89

Достоверность

Межгрупповых

Различий (р)

ТИА 65 (70%) 48 (54%) p > 0,05

Инсульт полушарной

Локализации

14 (15%) 23 (26%) p > 0,05

Инсульт стволовой

Локализации

14 (15%) 18 (20%) p > 0,05

В стационаре диагноз ОНМК в 30% случаев больных получавших «усовершен-

ствованную схему» терапии и в 60% случаев в группе контроля был подтвержден при

Таблица 5.

Водимого лечения

Показатели витальных

Функций

Группа «усовершенст-

Вованной схемы» лече-

Ния

n=93

Группа Контроля

n=89

Достоверность

Межгрупповых

Различий (р)

Исходно 14 сутки

Лечения

Исходно 14 сутки

Лечения

Общее со-

Стояние

Удовлетворит. 12 (13%) 84 (90%) 12 (13%) 67 (75%) p < 0,05

Ср.тяжести 65 (70%) 9 (10%) 64 (72%) 22 (25%)

Тяжелое 16 (17%) 13 (15%)

Дыхание

(в мин)

правильное 80 (86%) 93 (100%) 74 (83%) 89 (100%) p > 0,05

неправильное 13 (14%) 15 (17%) p > 0,05

ЧДД 21,4 ± 3 17,5±2 20,7 ± 2 17,5±2 p > 0,05

АД

(мм.рт.ст.)

АД>140/90 76 (78%) 10 (11%) 73 (82%) 12 (13%) p > 0,05

САД 159,5 ± 22 135,6±5 147,3 ± 19 141,5±7 p > 0,05

ДАД 96,6 ± 10 87,6±5 94,7 ± 7 91,4±6 p > 0,05

ЧСС

(в мин)

88,3 ± 5 77,5±4 87,5 ± 4 76,5±2 p > 0,05

Таблица 6.

Таблица 7.

Ращения

Раничения

Инвалидность Летальный

Исход

Группа усо-

Вершенство-

Ванной схемы

41 (45%) 37 (40%) 14 (15%) 4 (5%)

Достоверность

Межгрупповых

Различий (p)

p < 0,05 p > 0,05 p < 0,05 p < 0,05

Группа срав-

Нения

18 (20%) 31 (35%) 26 (30%) 6 (7%)

Индекс

По шкале Бартел

Группа «усовер-

Шенствованной

Схемы» лечениия

n=93

Группа контроля

n=89

Достоверность

Межгрупповых

Различий (р)

от 0 до 45 баллов 12 (13%) 24 (27%) p < 0,05

от 50 до 70 баллов 39 (42%) 41 (47%) p >0,05

от 75 до 100 баллов 42 (45%) 23 (26%) p < 0,05